Роль пробиотиков в коррекции нарушений желудочно-кишечного тракта у детей

Резюме. В статье представлен обзор исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности пробиотиков в комплексной терапии нарушений желудочно-кишечного тракта у детей различного возраста. Отмечено, что ежедневное применение препаратов, содержащих Lactobacillus reuteri protectis в виде капель, растворенных в грудном молоке или смеси, существенно снижает длительность плача, увеличивает количество и качество дефекаций, снижает количество регургитаций. Кроме того, L. reuteri protectis обладают противовоспалительным, противомикробным и противовирусным действием, участвуют в цитомукопротекции за счет образования специфических биопленок на слизистой кишечника, а также продуцируют гамма-аминомасляную кислоту – основной нейрорегулятор моторной функции кишечника. Эти свойства обуславливают эффективность штамма в лечении и профилактике синдрома раздраженного кишечника, функциональной абдоминальной боли, а также гастрита и язвенной болезни, ассоциированных с Helicobacter pylori. В большинстве исследований отмечена важная роль пробиотического штамма L. reuteri DSM 17938 (protectis) в коррекции функциональной дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей различного возраста.

Коррекция нарушений функции желудочно-кишечного (ЖКТ) тракта у детей раннего возраста (от 0 до 2 лет) – одна из наиболее частых задач в практике педиатра. Это обусловлено отсутствием сформированной ферментативной системы, незрелостью иммунного ответа, особенностями морфологии и нейрорегуляции. Для качественного расщепления белков, жиров и углеводов, синтеза биогенных аминов, стимуляции глюконеогенеза необходимо функционирование представителей нормальной микрофлоры – бифидо- и лактобактерий, что было показано по результатам проведенных исследований [1, 2]. Доказательная база по эффективности и безопасности применения пробиотических препаратов при различных вариантах дисфункции ЖКТ у детей огромна. Их применяют как в виде монотерапии, так и в составе схем комплексного лечения и профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии, регургитации, язвенной болезни и другой патологии.

Пробиотики, рекомендованные к использованию, должны соответствовать следующим критериям: 1) выживание в кишечной среде; 2) неизменность состава и жизнедеятельности микроорганизмов, входящих в препарат, в течение всего срока хранения; 3) высокая степень адгезивных свойств и антагонизм к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам; 4) невозможность угнетения нормальной микрофлоры кишечника; 5) резистентность к антибиотикам [3-5].

Несмотря на обилие современных пробиотических препаратов, разнообразие их составов и форм применения, при выборе терапии у самых маленьких пациентов необходимо ориентироваться на наиболее изученные с точки зрения безопасности и эффективности микроорганизмы. При выборе монокомпонентных препаратов снижается вероятность возникновения индивидуальных реакций непереносимости [6-7].

В современной научной литературе, основанной на анализе эффективности и безопасности различных клинических исследований, подчеркивается, что при функциональных нарушениях ЖКТ у детей, в том числе раннего возраста, наиболее предпочтительно использование препаратов, содержащих в своем составе штамм L. reuteri DSM 17938 (protectis). В отличие от других штаммов он обладает не только высокой способностью к адгезии, но и формирует биопленки на слизистой оболочке кишечника, что в значительной степени подавляет воспаление и обуславливает цитопротекцию. Кроме того, L. reuteri DSM 17938 продуцируют различные типы молекул, обладающих противомикробными, противовирусными и противогрибковыми свойствами, среди которых хорошо изучен реутерин [8, 9]. Важной особенностью этого штамма является способность выделять гамма-аминомасляную кислоту – ключевой нейрорегулятор моторной функции кишечника. Также L. reuteri продуцируют молочную кислоту и короткоцепочечные жирные кислоты [10, 11].

Установлено, что по распространенности среди форм желудочно-кишечных расстройств у детей раннего возраста преобладают регургитация – в 23% случаев, младенческая колика (21% в структуре заболеваемости) и функциональный запор (18%).

Младенческая колика – это многофакторное расстройство, включающее нарушение моторики кишечника, висцеральную гиперчувствительность, кишечное воспаление, изменения состава микробиоты. У младенцев с коликой преобладают колиподобные палочки, в то время как популяция лактобацилл снижена. Клинически колика проявляется, как правило, в возрасте младше 5 месяцев систематическими длительными периодами плача и раздражительности.

Функциональными запорами у детей в возрасте до 4 лет следует считать дисфункцию ЖКТ, сопровождающуюся снижением количества актов дефекации до 2 в неделю, болезненные тенезмы, твердую консистенцию стула.

Под регургитацией понимают от двух и более срыгиваний в день у здоровых детей в возрасте от 3 до 12 месяцев, при отсутствии рвоты, затруднений в акте приема пищи, глотания или дыхания.

Пробиотический штамм L. reuteri protectis способен комплексно воздействовать на ЖКТ, снижая уровень кальпротектина, что обуславливает общее противовоспалительное действие, сокращая длительность и интенсивность различных симптомов: срыгиваний, плача, абдоминальных болей, нарушения стула, что способствует благоприятному психоэмоциональному фону, усвоению питательных веществ и улучшает показатели развития ребенка.

Одним из наиболее показательных было исследование F. Savino с соавт., результаты которого были представлены в 2007 г. (рис. 1) [12].

Как видно из рис. 1, число детей со снижением продолжительности плача более чем в 2 раза при терапии препаратом, содержащим Lactobacillus reuteri protectis, было примерно в 10 раз больше, чем при применении традиционно назначаемого симетикона. Эти результаты подтвердились и в других исследованиях, проведенных F. Sаvino с соавт., результаты которых были опубликованы в 2010 г., а затем (еще два исследования) – в 2015 г. [13-15].

В 2013 г. в Медицинском университете Варшавы (Польша) были проведены другие исследования с целью определения пользы применения Lactobacillus reuteri protectis у детей с коликами на фоне грудного вскармливания (рис. 2) [16].

Наиболее значимые результаты были представлены P. Gutiérrez-Castrellon с соавт. в систематическом обзоре [17]. Используя модель случайного эффекта, авторы проанализировали 32 исследования с участием 2242 пациентов, получавших различные виды терапии колик, включающие применение Lactobacillus reuteri protectis, диету, массаж, лекарственные растения, обезболивающие препараты и акупунктуру. Наибольший позитивный эффект отмечен при использовании Lactobacillus reuteri protectis (p < 0,001) [17]. Indrio et al. (2014) показали, что использование всего 5 капель в день L. reuteri protectis по сравнению с плацебо в двойном слепом многоцентровом исследовании с участием 468 детей оказалось значительно более эффективным не только в коррекции колик, но и в уменьшении частоты регургитации и нарушений моторной функции ЖКТ (рис. 3-4) при профилактическом приеме [18].

Одной из серьезных проблем педиатрической практики остается вопрос резистентности Helicobacter pylori к применяемым антимикробным препаратам и, как следствие, устойчивые воспалительные изменения желудка с вероятностью развития эрозий и язв. Исследования показали, что L. reuteri DSM 17938 способствуют эрадикации этого возбудителя. Так, сотрудники Высшей медицинской школы Ганновера и Экспериментально-исследовательского клинического центра в Берлине провели исследование с участием 364 пациентов, в котором оценили влияние L. reuteri DSM 17938 на скорость элиминации Helicobacter pylori по сравнению с плацебо. Результат оценивали по данным уреазного теста. Действие L. reuteri DSM 17938 было наиболее значимо по сравнению с группой, получавшей плацебо, при высоких цифрах колонизации [19]. Позднее R. Francavilla и соавт. подтвердили это действие штамма на другой популяции [20].

Изучение этих фактов привело к выводу, что антимикробное действие L. reuteri DSM 17938 проявляет за счет продукции особого вещества – реутерина, подавляющего рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Открытие и исследование свойств этого вещества дало объяснение и другим свойствам, отличающим L. reuteri protectis от других. Было показано, что реутерин, действуя антагонистически против значительного числа неблагоприятных для здоровья ребенка патогенов, способствует формированию нормальной микробиоты, обуславливает противовоспалительное действие штамма и оказывает регулирующее действие на моторную функцию кишечника, что объясняет его действие при синдроме раздраженного кишечника. Эта патология характерна для детей более старшего возраста и взрослых [21, 22]. Диагноз, как правило, сложен для педиатра, требует выяснения причин, исключения большого спектра различных патологических состояний и последующего непростого подбора схемы терапии. В последние годы в ряде исследований была доказана как непосредственная, так и опосредованная роль нарушений микрофлоры среди факторов, участвующих в формировании синдрома раздраженного кишечника [23, 24]. В работах было показано, что различные действующие как разновидности стресса механизмы: и психоэмоциональные нагрузки, и инфекционные агенты, и неправильное питание, и применение активных препаратов, в первую очередь антибиотиков, – способны приводить к нарушению микрофлоры, дефектам формирования защитного муцинового слоя, нарушениям пищеварительной и моторной функции. Это может становиться основой для синдрома раздраженного кишечника, абдоминальных болей, а при отсутствии своевременной коррекции приводить и к органической патологии.

Противовоспалительный эффект L. reuteri DSM 17938 был подтвержден в ряде исследований, посвященных оценке эффективности терапии функциональных абдоминальных болей у детей раннего возраста, результаты которых представлены в табл. Показательно, что применение L. reuteri DSM 17938 в течение 4 недель оказалось достаточно для облегчения болевого синдрома, в то время как пролонгированный восьминедельный курс применения другого варианта лактобактерий – L. rhamnosus GG не привел к нужному результату [20, 25-27].

Заключение

Как видно из представленных исследований, препараты, содержащие Lactobacillus reuteri protectis, могут обеспечить поддержание и регуляцию физиологического равновесия микробиома в комплексной терапии нарушений ЖКТ у детей. Пробиотические компоненты необходимы для обеспечения нормальной функции кишечника и других органов. Их недостаток наиболее сильно отражается в первый год жизни ребенка, когда происходит наиболее интенсивное увеличение массы тела, рост и развитие систем организма при физиологической функциональной незрелости структур. Неблагоприятные экологические факторы, продукты питания с отсутствием достаточного количества витаминов, микроэлементов и пробиотиков, которые употребляет мать, приводят к недостатку крайне необходимых компонентов у ребенка. Очевидно, что в таких условиях следует назначать соответствующую корректирующую терапию. Необходимость применения пробиотиков в схемах терапии функциональных абдоминальных болей, синдрома раздраженного кишечника и заболеваний, ассоциированных с персистенцией Helicobacter pylori, у детей различного возраста сегодня уже не вызывает сомнений. В то же время исследования подтверждают наличие существенных различий в функциональной активности между имеющимися штаммами. Для практического применения, особенно при составлении схем терапии для детей, необходимо использовать только эффективные и безопасные препараты с хорошо изученными особенностями. Среди большого числа пробиотических штаммов особыми свойствами, необходимыми для лечения и профилактики большого спектра функциональных нарушений и патологических состояний у детей, наряду с высокой степенью безопасности, выделяется Lactobacillus reuteri DSM 17938, или Lactobacillus reuteri protectis. В России известны капли и таблетки БиоГая, содержащие именно этот штамм. Благодаря своим особенностям, этот препарат удобен для применения: небольшой объем – 5 капель или для детей старше 3 лет, – 1 жевательная таблетка содержат достаточное суточное количество действующего компонента. Нейтральный вкус капель и возможность непосредственного добавления препарата в грудное молоко или смесь для искусственного вскармливания способствуют лучшему усвоению, обеспечивают большую приверженность к терапии.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Евсютина Ю. В. Пробиотики в профилактике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018; 2 (3): 18-22. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Probiotiki_vprofilaktikeilechenii_zabolevaniygheludochno-kishechnogo_trakta/. [Yevsyutina Yu. V. Probiotiki v profilaktike i lechenii zabolevaniy zheludochno-kishechnogo trakta. [Probiotics in the prevention and treatment of diseases of the gastrointestinal tract.] // RMJ. Meditsinskoye obozreniye. 2018; 2 (3): 18-22. Rezhim dostupa: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Probiotiki_vprofilaktikeilechenii_zabolevaniygheludochno-kishechnogo_trakta/.]
2. Mischke M., Plösch T. The Gut Microbiota and their Metabolites: Potential Implications for the Host Epigenome // Adv Exp Med Biol. 2016; 902: 33-44. DOI: 10.1007/978-3-319- 31248-4_3.
3. Руженцова Т. А. Роль пробиотиков в формировании иммунитета // Лечащий Врач. 2018; 4: 27. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2018/04/15436940/. [Ruzhentsova T. A. Rol' probiotikov v formirovanii immuniteta. [The role of probiotics in the formation of immunity.] // The Lechaschi Vrach Journal. 2018; 4: 27. Rezhim dostupa: https://www.lvrach.ru/2018/04/15436940/.]
4. Андреева И. В., Стецюк О. У. Место пробиотиков в практических рекомендациях по гастроэнтерологии: реальность и ближайшие перспективы // Consilium Medicum. 2018; 20 (8): 67-72. DOI: 10.26442/2075- 1753_2018.8.67-72.5. [Andreyeva I. V., Stetsyuk O. U. Mesto probiotikov v prakticheskikh rekomendatsiyakh po gastroenterologii: real'nost' i blizhayshiye perspektivy. [The place of probiotics in practice guidelines for gastroenterology: reality and near-term prospects.] // Consilium Medicum. 2018; 20 (8): 67-72. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.8.67-72.5.]
5. Guarner F., Sanders M. E., Eliakim R. et al. World Gastroenterology Organization practice guideline: Probiotics and prebiotics. 2017. Available at: https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/probiotics-and-prebiotics-russian-2017.pdf.
6. Goldenberg J. Z., Yap C., Lytvyn L., Lo C. K.-F., Beardsley J., Mertz D., Johnston B. C. Probiotics for the prevention of Clostridium difficileassociated diarrhea in adults and children // Cochrane Database Syst Rev. 2017; 12: CD006095 [Электронный ресурс]. DOI: 10.1002/14651858. CD006095.pub4.
7. Руженцова Т. А., Хавкина Д. А., Плоскирева А. А., Мешкова Н. А. Рациональные подходы к терапии нарушений функции желудочно-кишечного тракта у детей // Медицинский Совет. 2020; 1: 106-112. DOI: 10.21518/2079-701X-2020-1-106-112. [Ruzhentsova T. A., Khavkina D. A., Ploskireva A. A., Meshkova N. A. Ratsional'nyye podkhody k terapii narusheniy funktsii zheludochno-kishechnogo trakta u detey. [Rational approaches to the treatment of disorders of the gastrointestinal tract function in children.] // Meditsinskiy Sovet. 2020; 1: 106-112. DOI: 10.21518/2079-701X-2020-1-106-112.]
8. Dobrogosz W. J., Casas I. A., Pagano G. A., Talarico T. L., Sjoberg B.-M., Karlsson M. Lactobacillus reuteri and the enteric microbiota. In: The Regulatory and Protective Role of the Normal Microflora. Eds.: Grubb R., Midtvedt T., Norin E., Macmillian LTD. London. 1989: 283-292.
9. Cadieux P., Wind A., Sommer P., Schaefer L., Crowley K., Britton R. A., Reid G. Evaluation of reuterin production in urogenital probiotic Lactobacillus reuteri RC-14. Appl. Environ // Microbiol. 2008; 74: 4645-4649. DOI: 10.1128/ AEM.00139-08.
10. Wu R. Y. Lactobacillus: A probiotic modulator of gastrointestinal motility // Meducator. 2011; 19: 16-18.
11. Casas I. A., Dobrogosz W. J. Validation of the probiotic concept: Lactobacillus reuteri confers broad-spectrum protection against disease in humans and animals // Microbial Ecol Health Dis. 2000; 12 (4): 247-285. DOI: 10.1080/08910600050216246-1.
12. Savino F., Pelle E., Palumeri E., Oggero R., Miniero R. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study // Pediatrics. 2007; 119: e124-e130. DOI: 10.1542/peds.2006-1222.
13. Savino F., Cordisco L., Tarasco V., Palumeri E., Calabrese R., Oggero R. et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infantile colic: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Pediatrics. 2010; 126: e526-e533. DOI: 10.1542/peds.2010-0433.
14. Savino F., Ceratto S., Poggi E., Cartosio M. E., Cordero M. L., Giannattasio A. Preventive effects of oral probiotic on infantile colic: a prospective, randomised, blinded, controlled trial using Lactobacillus reuteri DSM 17938 // Benef. Microbes. 2015; 6: 245-251. DOI: 10.3920/BM2014.0090.
15. Savino F., Fornasero S., Ceratto S., De Marco A., Mandras N., Roana J. et al. Probiotics and gut health in infants: a preliminary case-control observational study about early treatment with Lactobacillus reuteri DSM 17938 // Clin. Chim. Acta. 2015; 451 (A): 82-87. DOI: 10.1016/j.cca.2015.02.027.
16. Szajewska H., Gyrczuk E. Horvath A. Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the management of infantile colic in breastfed infants: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J. Pediatr. 2013; 162: 257-262. DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.08.004.
17. Gutierrez-Castrellon P., Lopez-Velazquez G., Diaz-Garcia L., Jimenez-Gutierrez C., Mancilla-Ramirez J., Estevez-Jimenez J. et al. Diarrhea in preschool children and Lactobacillus reuteri: a randomized controlled trial // Pediatrics. 2014; 133: e904-e909. DOI: 10.1542/peds.2013-0652.
18. Indrio F., Di Mauro A., Riezzo G., Civardi E., Intini C., Corvaglia L. et al. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial // JAMA Pediatr. 2014; 168: 228–233. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2013.4367.
19. Бусяхн A., Джордан Д., Мелинг Х., Хольц К., Ария С., Ланг К. Уменьшение количества Helicobacter pylori с помощью Lactobacillus reuteri DSMZ17648 // Лечащий Врач. 2015; 2: 52-56. [Busyakhn A., Dzhordan D., Meling Kh., Khol'ts K., Ariya S., Lang K. Umen'sheniye kolichestva Helicobacter pylori s pomoshch'yu Lactobacillus reuteri DSMZ17648. [Reducing Helicobacter pylori with Lactobacillus reuteri DSMZ17648] // The Lechaschi Vrach Journal. 2015; 2: 52-56.]
20. Francavilla R., Polimeno L., Demichina A., Maurogiovanni G., Principi B., Scaccianoce G. et al. Lactobacillus reuteristrain combinationin Helicobacter pyloriinfection: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // J. Clin. Gastroenterol. 2014; 48: 407-413. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000007.
21. Нижевич А. А., Гимазетдинова Р. Ш., Якупова Г. М., Туйгунов М. М., Валиулина А. Я. Синдром раздраженного кишечника у детей и подростков: клиническая картина и семейные факторы риска // Практическая медицина. 2018; 2 (113): 57-61. [Nizhevich A. A., Gimazetdinova R. Sh., Yakupova G. M., Tuygunov M. M., Valiulina A. Ya. Sindrom razdrazhennogo kishechnika u detey i podrostkov: klinicheskaya kartina i semeynyye faktory riska. [Irritable bowel syndrome in children and adolescents: clinical presentation and familial risk factors.] // Prakticheskaya meditsina. 2018; 2 (113): 57-61.]
22. Хавкин А. И., Жихарева Н. С. Подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии. 2004; 3 (2): 30-34. [Khavkin A. I., Zhikhareva N. S. Podkhody k lecheniyu sindroma razdrazhennogo kishechnika u detey. [Approaches to the treatment of irritable bowel syndrome in children.] //Voprosy sovremennoy pediatrii. 2004; 3 (2): 30-34.]
23. Mentella M. C., Scaldaferri F., Pizzoferrato M., Gasbarrini A., Miggiano G. A. D. Nutrition, IBD and Gut Microbiota: A Review // Nutrients. 2020; 12: 944. DOI: 10.3390/nu12040944.
24. Carabotti M., Scitocco, Maselli M., Severi C. The gut-brain axis: interaction between enteric microbiota, central and enteric nervous system // Annals of Gastroenterol. 2015; 28: 203-209. Электронный доступ: PMC4367209.
25. Weizman Z., Abu-Abed J., Binsztok M. Lactobacillus reuteriDSM17938for the management of functional abdominal pain in childhood: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J. Pediatr. 2016; 174: 160.DOI: 10.1016/j.jpeds.2016.04.003.
26. Romano C., Ferrau V., Cavataio F., Iacono G., Spina M., Lionetti E. et al. Lactobacillus reuteriin children with functional abdominal pain (FAP) // J. Paediatr. Child Health. 2014; 50: e68-e71. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2010.01797.x.
27. Gawronska A., Dziechciarz P., Horvath A. et al. A randomized double-blind placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in children // Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25 (2): 177-184.
28. Francavilla R., Muniella V., Magista A. M. Randonised placebo controlled study of Lactobacillus GG in infants with abdominal pain // Pediatrics. 2010; 126 (6): e1445-e1452. DOI: 10.1542/peds.2010-0467.

Д. А. Хавкина
П. В. Чухляев
Т. А. Руженцова¹, доктор медицинских наук

ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва, Россия

¹Контактная информация: ruzhencova@gmail.com

Пробиотики в практике врача гастроэнтеролога/ Д. А. Хавкина, П. В. Чухляев, Т. А. Руженцова
Для цитирования: Хавкина Д. А., Чухляев П. В., Руженцова Т. А. Роль пробиотиков в коррекции нарушений желудочно-кишечного тракта у детей // Лечащий Врач. 2021; 6 (24): 22-26. DOI: 10.51793/OS.2021.24.6.005
Теги: дети, младенцы, боль в животе, синдром раздраженного кишечника