Вариации некоторых показателей функции почек у больных артериальной гипертензией в зависимости от особенностей психосоматического статуса

Рассмотрены пути к повышению качества лечения артериальной гипертензии посредством учета и купирования психологических особенностей пациентов, потенцирующих более тяжелое течение заболевания.




Variations of some indicators of renal functions with arterial hypertension patients depending on specifics of psychosomatics status

Approaches to improvement of the quality of arterial hypertension treatment by means of accounting and reserving psychological features of patients that cause more severe course of disease.

РЕКЛАМА

К болезням, определяющим высокий уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний, относятся ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия (АГ) [1]. Эффект от лечения больных АГ ниже ожидаемого по ряду причин, в том числе ввиду низкого учета и купирования некоторых психологических особенностей, потенцирующих более тяжелое течение этих заболеваний, а также недостаточной приверженности пациентов к антигипертензивной терапии (АГТ) [2–6]. Неправильно подобранное лечение может вести к снижению функции органов-мишеней, в том числе почек [7].

Мы поставили целью повысить качество лечения через уже апробированные и доступные по стоимости гипотензивные препараты. При этом проводили два варианта АГТ — эмпирическую и целенаправленную на блокаду особенностей психосоматического статуса пациентов — и изучали различия в скорости клубочковой фильтрации и уровне микроальбуминурии у больных в зависимости от особенностей психосоматического статуса и вариантов терапии.

В период с 1999 по 2011 г. в условиях поликлиники мы обследовали 740 мужчин в возрасте 44–62 лет, страдающих гипертонической болезнью II стадии (ГБ-II). Наличие болезни определяли по установленным критериям [8]. Средняя продолжительность болезни была в границах 10–13 лет. Контролем служили 417 здоровых мужчин, совместимых по основным антропосоциальным показателям. Все пациенты раз в 2 года проходили стационарное обследование в течение 9–10 дней.

Активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы определяли по исходному вегетативному тонусу [9]. Скорость клубочковой фильтрации и осмотическое давление плазмы крови в сыворотке крови устанавливали по содержанию креатинина, мочевины, калия, натрия, глюкозы [10]. Для определения связи между скоростью клубочковой фильтрации и активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), а также ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в сыворотке крови устанавливали содержание кортизола и альдостерона радиоиммунным способом. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле Cockroft–Gault [11]. При этом учитывался вес поваренной соли, добавляемой в блюда [4]. Объем жидкости, потребляемой в течение суток (бульон, чай, компот, сок, вода), объем мочи, выделенной в течение суток, и относительную плотность мочи определяли в пробе Зимницкого (в стационарных условиях) и общем анализе мочи. Уровень микроальбуминурии измеряли иммунохимическим методом в суточной моче [10].

Превалирующий темперамент — холерический, сангвинический, флегматический, меланхолический — определяли по опроснику Айзенка [12]. Величину тревожности — высокая, низкая, реактивная, личностная — оценивали по Ю. Ханину [13] 1 раз в 3 месяца в течение 12 месяцев проводимой терапии. Уровень низкой реактивной и личностной тревожности не превысил 30 баллов, высокой — 51 балла. Для оценки депрессивности использовалась шкала депрессии Э. Ахметжанова [14].

Состояние легкой депрессии отмечено только у флегматиков и меланхоликов с высокой тревожностью — 51 и 59 баллов соответственно, поэтому им назначали антидепрессант тианептин по 12,5 мг утром и на ночь, а холерикам и сангвиникам с высокой тревожностью — анксиолитик диазепам по 2,5 мг утром и на ночь. АГТ основывалась на 6 группах препаратов [8, 16].

У холериков и сангвиников с высокой тревожностью отмечены явления гиперсимпатикотонии, при низкой тревожности — симпатикотония, у флегматиков с высокой тревожностью — парасимпатикотония, у меланхоликов с высокой тревожностью — гиперпарасимпатикотония. Содержание кортизола у холериков и сангвиников как с низкой, так и с высокой тревожностью было выше, а альдостерона ниже, чем у флегматиков и меланхоликов, что расценили как превалирование активности ГГНС у первых, но РААС у вторых.

На блокаду выявленных особенностей психосоматического статуса пациентам основной группы назначали целенаправленную АГТ. Холерики и сангвиники с высокой тревожностью получали бета-адреноблокатор + диуретик + анксиолитик, а флегматики и меланхолики — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) + диуретик (спиронолактон) + антидепрессант. Пациенты с низкой тревожностью в анксиолитиках и антидепрессантах не нуждались, а дозы препаратов у них были ниже ввиду выраженного гипотензивного эффекта [15]. В 96% случаев холерикам и сангвиникам назначался метопролол (в 4% — его аналоги) по 200 мг/сут при высокой тревожности и 100 мг/сут при низкой, а также гидрохлоротиазид по 25 и 12,5 мг/сут соответственно: флегматикам и меланхоликам — эналаприл по 20 и 10 мг/сут + спиронолактон по 200 и 100 мг/сут.

Такие же «темпераментальные» группы сравнения получали эмпирическую АГТ, в ходе которой пациенты с высокой тревожностью не получали анксиолитиков и антидепрессантов. Кроме того, в отличие от основной группы, холерикам и сангвиникам были назначены иАПФ, а флегматикам и меланхоликам — бета-адреноблокаторы в указанных выше дозировках. Все пациенты получали калия и магния аспарагинат, ацетилсалициловую кислоту + магния гидроксид по 1 таблетке 1 раз в день (или ацетилсалициловую кислоту по 0,25 1 раз в день утром после еды).

Исследования проводились с 8 до 10 часов утра натощак. В расчет взяты показатели до начала АГТ и через 6 и 12 месяцев после ее проведения. Результаты обработаны методами вариационной статистики с использованием прикладных программ StafStat и непараметрического t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Методики исследования не вышли за рамки Хельсинкской декларации обследования людей и одобрены биоэтическим комитетом Новосибирской государственной областной клинической больницы 27.10.2009.

В ходе лечения активность симпатического отдела вегетативной нервной системы у холериков и сангвиников, равно как и парасимпатического у флегматиков и меланхоликов, снижалась. В отличие от эмпирической АГТ, на фоне целенаправленной терапии значения были практически такими же, как у здоровых лиц соответствующего темперамента.

Установлено, что до лечения содержание кортизола в крови достоверно снижалось, а альдостерона увеличивалось в последовательном ряду: холерики > сангвиники > флегматики > меланхолики. На фоне целенаправленной терапии, в отличие от эмпирической, содержание гормонов существенно (p > 0,05) приближалось к таковому у здоровых лиц соответствующего темперамента. У флегматиков и меланхоликов содержание альдостерона снижалось, а кортизола достоверно, но несущественно увеличивалось. На фоне целенаправленной АГТ содержание гормонов через 6 месяцев было таким, каким оно стало на фоне эмпирической лишь через 12 месяцев лечения. То есть целенаправленное блокирование указанных особенностей психосоматического статуса более существенно и на полгода раньше сказалось на повышении эффективности лечения.

Содержание мочевины в сыворотке крови достоверно снижалось в том же «темпераментальном» ряду. При этом потребление поваренной соли достоверно увеличивалось в обратном порядке во всех группах, то есть чем выше было содержание альдостерона, тем выше потребление поваренной соли. В группах здоровых лиц дозы поваренной соли оказались достоверно ниже. Лица с высокой тревожностью потребляли соли больше, чем с низкой.

Осмотическое давление плазмы крови увеличивалось, а скорость клубочковой фильтрации снижалась в том же ряду, что и увеличение содержание альдостерона. У больных с высокой тревожностью она оказалась достоверно выше, а скорость клубочковой фильтрации ниже, чем у больных с низкой тревожностью соответствующего темперамента. Аналогичная зависимость наблюдается при сравнении этих показателей у больных и здоровых лиц (р < 0,05) (табл. 1). В процессе лечения мы добивались выравнивания показателей, однако целенаправленная АГТ, в отличие от эмпирической, более выраженно и на 6 месяцев раньше приближала искомые величины к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента. Это еще один факт повышения эффективности указанного выше подхода к лечению АГ.

Вариации некоторых показателей функции почек у больных артериальной гипертензией в зависимости от особенностей психосоматического статуса

Микроальбуминурия до лечения была самая низкая у холериков, а самая высокая у меланхоликов, особенно у меланхоликов с высокой тревожностью. При этом объем выпиваемой жидкости у холериков был самый низкий, а выводимой мочи — наиболее высокий и с высокой относительной плотностью, в сравнении с другими темпераментами (табл. 1, 2). Соотношение «объем введенной жидкости/объем выведенной мочи» было более оптимальным у холериков и сангвиников, нежели у флегматиков и меланхоликов (табл. 1). По трактовкам [7, 8, 11] можно предположить, что низкий суточный диурез у флегматиков и меланхоликов, по сравнению с холериками и сангвиниками, особенно у лиц с высокой тревожностью, обусловлен более высокими содержанием альдостерона, потреблением поваренной соли, реабсорбцией натрия и воды. В процессе лечения суточный диурез достоверно увеличивался, а объем вводимой жидкости снижался (табл. 1, 2). В отличие от эмпирической АГТ, на фоне целенаправленной терапии величина суточного диуреза, его доля в объеме выпиваемой жидкости и относительная плотность мочи более выраженно и на 6 месяцев раньше приближались к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента.

Вариации некоторых показателей функции почек у больных артериальной гипертензией в зависимости от особенностей психосоматического статуса

Итак, у пациентов холерического и сангвинического типов ГБ-II протекала на фоне повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, при котором активность ГГНС (кортизол) выше, а РААС (альдостерон) ниже, чем на фоне активности парасимпатического отдела у пациентов флегматического и меланхолического типов. Вероятность задержки натрия и воды у последних (особенно у меланхоликов с высокой тревожностью) самая высокая. Однако у холериков и сангвиников на фоне более низкого содержания альдостерона ниже потребление соли, осмотическое давление плазмы крови и уровень микроальбуминурии, но выше скорость клубочковой фильтрации, суточный диурез, доля выводимой с мочой жидкости. Можно предположить, что АГ у данных пациентов в большей степени обусловлена активностью симпатического отдела и в меньшей — повышением объема циркулирующей крови. Соответственно, с учетом тех же показателей у флегматиков и меланхоликов можно предположить более высокие — объем циркулирующей крови и склонность к задержке жидкости. У пациентов с высокой тревожностью сдвиги более негативны, чем у лиц с низкой тревожностью. Вышесказанное позволяет определить пациентов флегматического и меланхолического типов как лиц высокого риска более тяжелого течения ГБ-II. Но целенаправленная на блокаду особенностей психосоматического статуса АГТ, в отличие от эмпирической, более эффективна, поскольку более выраженно и на 6 месяцев раньше приближала значения изучаемых показателей к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента.

На наш взгляд, определение тревожности по тесту Спилбергера–Ханина и темперамента больного занимает 10–15 минут, но польза для врача и пациента в несколько раз выше затраченного времени в период приема больного.

Литература

  1. Ощепкова Е. В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001–2006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. 2009, № 2, с. 67–73.
  2. Погосова Г. В., Колтунов И. Е., Рославцева А. Н. Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца — ключевое условие снижения сердечно-сосудистой смертности // Кардиология. 2007, № 3, с. 79–85.
  3. Серов В. А., Горбунов В. И. Влияние социально-экономических факторов на приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Клин. мед. 2007, № 3, с. 65–68.
  4. Волков В. С., Нилова С. А., Поселюгина О. Б. О соотношении повышенного потребления поваренной соли и изменений суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2008, № 1, с. 71–72.
  5. Горбунов В. М., Смирнова М. И., Андреева Г. Ф. и др. Распространенность и предикторы неэффективности лечения артериальной гипертонии при использовании различных антигипертензивных препаратов // Кардиология. 2009, № 2, с. 32–37.
  6. Погосова Г. В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка // Кардиология. 2007, № 2, с. 65–72.
  7. Маколкин В. И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Кардиология. 2006, № 2, с. 83–85.
  8. Профилактика, диагностика первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Клин. фарм. и терап. 2000, № 9, с. 5–30.
  9. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991. С. 39–84.
  10. Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: Гэотар, 2007.
  11. Шило В. Ю. Хроническая почечная недостаточность: что должен знать врач общей практики // Росс. мед. журн. 2004, № 4, с. 41.
  12. Столяренко Л. Д. Опросник Айзенка по определению темперамента. Основы психологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. С. 440.
  13. Ханин Ю. Л. Исследование тревоги в спорте // Вопросы психол. 1978, № 6, с. 94–106.
  14. Ахметжанов Э. Р. Шкала депрессии. Психол. тесты. М.: Лист, 1996. С. 11–13.
  15. Усенко А. Г. Особенности психосоматического статуса у больных артериальной гипертензией, профилактика осложнений и оптимизация лечения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2007. 29 с.
  16. Приказ № 254 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией».

О. В. Нищета
Г. А. Усенко,
доктор медицинских наук, профессор
С. В. Машков, кандидат медицинских наук, доцент
А. Г. Усенко, кандидат медицинских наук
Н. П. Величко
Т. Ю. Козырева
Д. В. Васендин,
кандидат медицинских наук, доцент
А. Б. Лопушинский, кандидат медицинских наук, доцент
А. П. Лобков
А. А. Герасенко

Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск

Контактная информация об авторах для переписки: nisheta_oleg@ngs.ru