Алкоголь-обусловленные неотложные состояния в общесоматической практике

Алкоголь-обусловленные неотложные состояния в общесоматической практике




РЕКЛАМА

По данным Российской ассоциации общественного здоровья уровень потребления алкоголя в России является одним из самых высоких в мире. Соответственно, медико-социальные, демографические и экономические последствия острой и хронической алкоголизации в нашей стране выходят на одно из первых мест (Пятницкая И. Н., 1988; Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., Клименко Т. В. с соавт., 2003; Иванец Н. Н., Анохина И. П., 2004; Кошкина Е. С., Киржанова В. В., 2007).

Неумеренное потребление алкоголя в течение короткого периода времени способно вызвать острое отравление этанолом, а длительное злоупотребление алкоголем, даже в субтоксических дозах, приводит к развитию хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), вызывающей висцеропатии и являющейся зачастую основной причиной смертельных исходов (Моисеев В. С., 1990; Альтшуллер В. Б., 2002; Немцов А. В., 2003). Категория больных алкоголизмом с тяжелым соматическим фоном представляет другую важную проблему (Чернобровкина Т. В., 1992; Портнов А. А., 2004; Вовк Е. И. с соавт., 2006).

Большую востребованность в лечебных комплексных программах терапии неотложных состояний, связанных с употреблением алкоголя (и других психоактивных средств) для намеренного изменения своего психического состояния, имеют средства с нейрометаболической активностью — ГАМК-ергические, серотонинергические, дофаминергические, холинергические модуляторы и модификаторы (Jonson B.A., 2004; Mann K. et al., 2005). Ноотропы и антигипоксанты по разным или общим механизмам оказывают нейропротекторное, а именно церебропротекторное действие и снимают или нивелируют большинство энцефалотоксических и цереброастенических проявлений ХАИ и употребления других психоактивных веществ (Иванец Н. Н., 2002; Рохлина М. Л., Козлов А. А., 2002), а также оказывают стимулирующее действие на общую резистентность организма.

К классу нейропротекторов относится комбинированный препарат «Инстенон», обладающий сложным механизмом синергетического действия входящих в него компонентов: этамивана, гексобендина и этофиллина.

Перечисленные выше составные активные компоненты Инстенона воздействуют одномоментно, однонаправленно и комплексно на разные звенья патогенеза ишемического и гипоксического повреждения нервной системы, что делает возможным применение препарата для улучшения мозгового кровообращения и обмена веществ.

Этамиван действует на ЦНС как выраженный нейростимулятор, оказывает мощное активирующее действие на структуры лимбико-ретикулярного комплекса — зоны головного мозга, принимающей непосредственное участие в формировании памяти, регуляции вегетативных функций и эмоциональной сферы, особо чувствительной к повреждающим факторам, в том числе к ишемии и гипоксии. Активизируя адаптационные возможности ретикулярной формации ствола мозга, этамиван при ишемическом инсульте, постгипоксической энцефалопатии, травмах, различных интоксикациях нормализует функциональное состояние нейронных комплексов коры и подкорковых стволовых структур.

Гексобендин обладает специфическим нейрометаболическим эффектом, стимулируя анаэробный гликолиз и активируя пентозный цикл (улучшает утилизацию глюкозы и кислорода). Активация происходит лишь при нарушении цикла аэробного окислительного фосфорилирования в условии ишемии и гипоксии. Стимуляция анаэробного окисления дает энергетический субстрат для синтеза и обмена медиаторов, нейротрансмиттеров и восстановления синаптической передачи, угнетение которой наряду с деструкцией мембран нейронов является ведущим патогенетическим механизмом расстройств сознания и неврологических нарушений при гипоксии и ишемии мозга. Гексобендин также стабилизирует физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и кардиального кровотока, что связано с воздействием лактата и пирувата (продуктов анаэробного гликолиза) на рецепторный аппарат интракраниальных артериол и капилляров.

Этофиллин обладает рядом фармакологических эффектов, характерных для ксантиновых производных, в частности, увеличивает минутный объем кровообращения (МОК) сердца и активизирует окислительно-восстановительные реакции в миокарде. Активизируя метаболизм миокарда с увеличением МОК, этофиллин повышает перфузионное давление в сосудах краевой зоны ишемии (не изменяя системное артериальное давление (АД)). Кроме того, активирует сосудодвигательный, дыхательный центры вегетативной регуляции, а также ядра блуждающего нерва (Громова О. А., 2000; Справочник Видаль, 2007). Эффект обеспечивается повышением доли анаэробного гликолиза в ткани мозга, устранением ишемизации и налаживанием нейронального метаболизма и межнейронального взаимодействия.

Препарат «Инстенон» успешно применяется при лечении последствий ишемического инсульта, черепно-мозговой травмы (ЧМТ), при энцефалопатиях различного генеза (дисциркуляторной, диабетической, гипоксической). При применении Инстенона в случаях ишемического инсульта, закрытой ЧМТ отмечается восстановление нарушенного сознания пациента, регрессия неврологических нарушений, активация вегетативной сферы (Бурчинский С. Г., Михнев И. А. 2003; Румянцева С. А., Гридчик И. Е., Врублевский О. П., 1994).

В наркологии Инстенон оказался весьма эффективным в начальном периоде становления ремиссии при алкоголизме, при ААС и в постабстинентном состоянии (Бурчинский С. Г., Михнев И. А. 2003; Ерышев О. Ф., Цхомелидзе Г. Г., 2000).

Препарат применяется внутривенно, капельно под контролем АД. Препарат в дозах 2–4 мл/сутки в течение 5–7 дней эффективно редуцировал психические расстройства в рамках синдрома отмены алкоголя (алкогольного абстинентного синдрома — ААС). При совместном инфузионном применении с витаминами, препаратами калия и магния, а также гепатотропными средствами (Гептрал, Карсил) эффективно устраняются соматовегетативные проявления ААС. Назначение транквилизаторов и антиконвульсантов дополняет комплексный лечебный эффект на психосоматическую симптоматику ААС.

При лечении Инстеноном абстинентного и постабстинентного синдромов при опийной наркомании купирование астенических и астенодепрессивных расстройств происходило в более ранние сроки, чем при традиционной терапии, что сокращало сроки нахождения пациентов в стационаре (Тимофеева Н. И., Кубарева Н. А., Смирнова И. В., 2007). Применение Инстенона в этих случаях исключало необходимость применения ноотропных препаратов, а в ряде случаев — антидепрессантов.

Проведенный фармакоэкономический анализ использования Инстенона (Умаров С. З., 2000) в сравнении с применением Пирацетама и Аминалона не выявил значимых различий стоимости среднесуточной терапевтической дозы (как для таблеток, так и для ампулированных форм). Однако курсовое лечение Инстеноном существенно сокращает сроки пребывания больных в стационаре, проявляя тем самым значимый экономический эффект. Кроме того, в сравнении с Кавинтоном стоимость курсового лечения Инстеноном становится менее финансово-затратной.

Установленными пpотивопоказаниями к назначению Инстенона являются: выраженное психомоторное возбуждение; повышенное внутричерепное давление; внутримозговые кровоизлияния; судорожный синдром, эпилепсия; аллергические реакции на компоненты препарата. При беременности или кормлении грудью вопрос о назначении препарата решается индивидуально.

Межлекарственное взаимодействие Инстенона, хорошо сочетающегося с другими нейро- и психотропными средствами, обычно не представляет больших проблем. Тем не менее, поскольку кофеин в высоких дозах может ослабить действие Инстенона, во время лечения следует избегать употребления большого количества кофе или чая. Кроме того, гексобендин может потенцировать действие антиагрегантов (например, ацетилсалициловой кислоты), что также должно учитываться.

Материал и методы исследования

Проведено ретроспективное исследование 650 медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) в 1998г., в результате которого были определены наиболее распространенные клинические синдромы, сопряженные с употреблением алкоголя терапевтическими больными.

По патогенетическому механизму данные синдромы целесообразно разделить:

  • на связанные с дисэлектролитемией (абстинентный синдром на фоне эндогенной интоксикации (11,3%), острое отравление этанолом на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и дыхательной недостаточности (ДН) (11,3%), на фоне длительной диуретической терапии (9,5%), инсулинотерапии сахарного диабета (8,4%), алкогольный рабдомиолиз (6,6%));
  • обусловленные нарушением межнейронного взаимодействия (острое отравление этанолом с психомоторным возбуждением (13,4%) или угнетением сознания (13,2%), острое отравление этанолом на фоне В12-дефицитной анемии (13,3%), абстинентный синдром на фоне органического поражения ЦНС (13,0%)).

Далее осуществлено клиническое наблюдение 3936 пациентов, госпитализированных в ЛПУ в 1999–2005 гг., из них: мужчин — 2494 (63,4%), женщин — 1445 (36,6%). Возраст больных колебался в пределах от 35 до 80 лет. Средний возраст пациентов составил 46,4±0,73 года. Все пациенты разделены на 9 групп исследования по принципу наиболее часто встречающихся клинических синдромов, связанных с употреблением алкоголя.

Терапевтические больные, госпитализированные в ЛПУ с острым отравлением этанолом и ХОБЛ с ДН, а также с алкогольным абстинентным синдромом и эндогенной интоксикацией, были исключены из исследования, так как имевшаяся у них соматическая патология определяла прогноз заболевания, затрудняя оценку эффективности фармакотерапии алкогольной патологии.

В настоящее исследование вошли 1033 пациента с четырьмя наиболее распространенными клиническими синдромами (рис.), при которых назначение препарата «Инстенона» было патогенетически оправданным. Эти пациенты были разделены на две группы (пациентов, получавших Инстенон, и контроля), а также восемь подгрупп (пациентов с алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения ЦНС, острым отравлением этанолом с психомоторным возбуждением, угнетением сознания и больных с В12-дефицитной анемией).

В группу I вошло 519 пациентов, получавших лекарственную терапию препаратом метаболического действия с вазоактивным компонентом (Инстеноном).

Схема терапии Инстеноном: Инстенон 50 мкг вводился однократно внутривенно струйно (предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы в течение 3 минут).

Формирование II группы контроля (и подгрупп контроля — 1, 2, 3, 4) осуществлялось посредством частичной рандомизации. Это стало возможным при соблюдении парности признаков единицы наблюдения (принадлежность к одной из семи клинических групп, пол, возраст), а также очередности включения пациента в основную или контрольную подгруппу — каждый второй пациент, соответствующий условиям отбора в исследование, включался в соответствующую подгруппу контроля.

В подгруппу контроля вошло 514 пациентов.

Все пациенты контрольной подгруппы получали лекарственную необходимую базовую терапию, согласно действующим стандартам оказания помощи наркологическим больным, включая наиболее доступное из ноотропных средств «Пирацетам» (20 мл 20%-го раствора).

Все больные после госпитализации в реанимационное отделение получали следующее лечение и обследование:

  • осмотр неврологом (исключение черепно-мозговой травмы и нарушения мозгового кровообращения);
  • определение концентрации алкоголя в крови (лабораторный анализ) и в слюне (экспресс-метод «Алко-скрин»);
  • общий и биохимический анализы крови;
  • электрокардиограмма;
  • мониторирование АД, ЧСС, сатурации, диуреза;

•базовая дезинтоксикационная инфузионная терапия под контролем диуреза: р-р натрия хлорида — 0,9%, р-р декстрозы — 5,0%, р-р декстрозы — 40,0%, р-р натрия тиосульфата — 30,0%, р-р Унитиола — 5,0%, р-р тиамина — 5,0%, р-р пиридоксина — 5,0%, р-р никотиновой кислоты — 1,0%, р-р аскорбиновой кислоты — 5,0%.

Инстенон использовался в лечении больных с клиническими синдромами, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит нарушениям межнейронного взаимодействия (Тинсли Р. Харрисон, 2002) (табл.1).

Критерии постановки диагноза (ВОЗ, 1999–2003гг.):

  • абстинентный синдром: анамнестическое указание на прием алкоголя и его депривацию, гипергидратация, гипердинамические изменения гемодинамики, вегетативные изменения;
  • острое отравление этанолом: анамнестическое указание на прием алкоголя, наличие алкоголя в крови пациента, положительный экспресс-тест на наличие алкоголя в слюне, интоксикационный синдром;
  • органическое поражение ЦНС: анамнестические указания на травму головного мозга, нарушения памяти, интеллекта, воли, сопровождающие хронические расстройства личности у больного (более 2 месяцев);
  • В12-дефицитная анемия: гиперхромия в общем анализе крови, ахилические поносы, фуникулярный миелоз, глоссит.

Полученные результаты исследования и их обсуждение

Алкогольный абстинентный синдром на фоне органического поражения ЦНС

Средняя длительность лечения в подгруппе 1 (получавших Инстенон) составила 2,31±0,06 дня и не имела достоверных различий с подгруппой 1 контроля-2 — 2,37±0,06 дня (t=0,8).

Среднее число летальных исходов в подгруппе-1 (получавших Инстенон) 1,83±0,07, что достоверно меньше, чем в подгруппе-2 контроля,— 8,21±0,24 (t=25,5) (табл.2).

Среднее число нежелательных побочных эффектов фармакотерапии Инстеноном в подгруппе-1 составило 6,39±0,19 (преимущественно отмечались сердцебиение и головная боль), что достоверно меньше, чем в подгруппе контроля-1,— 7,21±0,21 (t=2,9) (головная боль, головокружение на фоне введения Пирацетама).

Итак, несмотря на отсутствие достоверных различий по срокам пребывания в реанимационном отделении, установлено, что минимальные число летальных исходов и число нежелательных побочных эффектов фармакотерапии установлено в подгруппе-1 (больных, получавших Инстенон) по сравнению с подгруппой контроля-1.

Острое отравление этанолом с психомоторным возбуждением

Учитывая те обстоятельства, что Инстенон имеет противопоказания к назначению при выраженном психомоторном возбуждении, препарат назначался пациентам строго избирательно, с учетом психического статуса и ограничивался двигательным и эмоциональным возбуждением, не достигающим их крайних проявлений.

Средняя длительность лечения в подгруппе-2 (больных, получавших Инстенон) составила 2,33±0,06 дня и не имела достоверных различий с подгруппой контроля-2 — 2,36±0,06 (t=0,5).

Среднее число летальных исходов вподгруппе-2 (больных, получавших Инстенон) составило 2,74 ± 0,07, что достоверно ниже, чем в группе контроля-2,— 5,12±0,15 (t=14,0).

Среднее число нежелательных побочных эффектов фармакотерапии в группе-2 (больных, получавших Инстенон) составило 3,65± 0,10, что достоверно ниже, чем в группе контроля-2,— 5,14±0,15 (t=8,3).

Острое отравление этанолом с угнетением сознания

Средняя длительность лечения в подгруппе-3 Инстенона составила 2,21±0,05 дня и не имела достоверных различий с группой контроля-3 — 2,84±0,07 (t=0,7).

Среднее число летальных исходов в подгруппе-3 Инстенона составило 3,65±0,10, что достоверно ниже, чем в подгруппе контроля-3,— 7,17±0,21 (t=15,3).

Среднее число нежелательных побочных эффектов фармакотерапии в подгруппе-3 Инстенона составило 7,31±0,21, что достоверно ниже, чем в подгруппе контроля-3— 9,22±0,28 (t=5,5).

Острое отравление этанолом у больных В12-дефицитной анемией

Средняя длительность лечения в подгруппе-4 (получавших Инстенон) составила 2,24±0,05 дня и не имела достоверных различий с группой контроля-2— 2,31±0,05 (t=1,0).

Среднее число летальных исходов в подгруппе-4 Инстенона составило 1,83±0,07, что достоверно ниже, чем в подгруппе контроля-4— 4,12±0,11 (t=17,6).

Среднее число нежелательных побочных эффектов фармакотерапии в подгруппе-4 Инстенона составило 2,74±0,07, что достоверно ниже, чем в подгруппе контроля-4— 4,12±0,11 (t=10,6).

Выводы

  1. Наиболее распространенными клиническими синдромами, связанными с употреблением алкоголя терапевтическими больными, являются синдромы, патогенетически связанные с нарушением межнейронного взаимодействия: абстинентный синдром на фоне органического поражения центральной нервной системы — 13,0%, острое отравление этанолом с психомоторным возбуждением — 13,4%, острое отравление этанолом с угнетением сознания — 13,2%, острое отравление этанолом на фоне В12-дефицитной анемии — 13,3%, и связанные с дисэлектролитемией: острое отравление этанолом на фоне инсулинотерапии сахарного диабета — 8,4%, острое отравление этанолом на фоне длительной диуретической терапии — 9,5% и алкогольный рабдомиолиз — 6,6%.
  2. Комплексная фармакотерапия с применением препарата «Инстенон» острого отравления этанолом с угнетением сознания, а также острого отравления этанолом на фоне В12-дефицитной анемии снижает летальность больных соответственно до 3,65±0,10 и 1,83±0,07 на 1000 больных, что достоверно ниже, чем в группе контроля, — соответственно 7,17±0,21 и 4,12±0,11 (соответственно t=15,3 и 17,6).
  3. Комплексная фармакотерапия с применением препарата «Инстенон» острого отравления этанолом с угнетением сознания и острого отравления этанолом на фоне В12-дефицитной анемии приводит к снижению летальности у данного контингента в 2,1раза и снижению средней стоимости лечения в реанимационном отделении в1,7 раза (соответственно с 83,97±1,51 до 50,62±0,91 руб.)

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.


А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук, Д. А. Шамарина, Е. А. Петрик, В. А. Черемшанцева, Е. В. Максименко,Т. А. Мельникова,Ю. В. Фролова,МГМСУ, ННПОСМП, Москва