Депрессия в пожилом возрасте, клиническая картина, этиология, возможности терапии

Belteczki et al. Late-life depression, clinical picture, etiology, therapeutic options //Neuropsychopharmacol Hung. – 2025

Авторы статьи: Zsuzsanna Belteczki, Ibolya Von Der Wuk, Ilona Szili, Zoltan Rihmer

Оригинал статьи распространяется по лицензии CC BY 4.0

Перевод статьи: ©2025 ООО «Издательство «Открытые системы», распространяется по лицензии CC BY-NC-ND 4.0

Аннотация

В данном обзоре рассматриваются различные формы старения и кратко затрагиваются его психологические аспекты. Также представлены данные по распространенности и клиническим проявлениям, связанные с депрессией в пожилом возрасте. Приведены этиологические факторы депрессии в пожилом возрасте, включая психологические и психосоциальные факторы, а также биологические причины, такие как генетические и эпигенетические факторы, иммунные, воспалительные и нейродегенеративные процессы, изменения в нейромедиаторной и нейротрофической системах, изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси и влияние соматических заболеваний, лекарственных средств и гормональных изменений. Обобщен процесс дифференциальной диагностики наряду с рассмотрением сложной концепции качества жизни. Представлен обзор характеристик суицида у пожилых людей и приведены сведения о ключевых фармакологических и психотерапевтических вмешательствах.

СТАРЕЮЩЕЕ ОБЩЕСТВО И ЕГО ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Характеристики и формы старения

Старение — это процесс, определяемый биологическими, генетическими, психологическими и социальными факторами. Это также динамическое состояние, сопровождаемое многочисленными проблемами и стратегиями их решения (Lampek, 2015; Csókási, 2015). Так называемое активное старение охватывает следующие явления: поддержание низкого риска заболеваний, что приводит к функциональной независимости, участие в социальной жизни и обеспечение возможности безопасной и достойной жизни (WHO, 2002; Égerházi, 2023). Согласно Baltes и Smith, успешное старение характеризуется селективной оптимизацией (сосредоточение внимания на выполнении сохраненных функций при одновременном сокращении задач) и компенсацией (творческое уравновешивание недостатков) (Baltes and Smith, 2002; Égerházi, 2023). Согласно другой классификации, успешное старение характеризуется равновесием, продуктивностью и активностью, тогда как обычное старение сопровождается постепенным снижением функций и возникновением психологических проблем.

Термин «возрастное ухудшение» используется для описания прогрессирования как соматических, так и психических заболеваний (Csókási, 2015).

Распространенность

В развитых регионах мира старение населения, характеризующееся увеличением доли старших возрастных групп, обусловлено увеличением продолжительности жизни и снижением коэффициентов рождаемости (Lampek, 2015; Monostori, 2015). В Венгрии доля населения в возрасте 65 лет и старше увеличилась с 13 % до 18 % в период с 1990 по 2014 год, и, согласно расчетам, к 2060 году эта цифра достигнет 29 % (Monostori, 2015).
Во всем мире доля женщин в пожилом населении значительно превышает долю мужчин, и эта гендерная разница увеличивается с возрастом.
Например, после 80 лет на каждые 100 женщин приходится только 61 мужчина (Lampek и Rétsági, 2015).

Психология старения

Психологические изменения, связанные со старением, могут быть эффективно описаны с помощью теории психосоциального развития Эриксона (Erikson, 1964; Erikson, 1982). В соответствии с этой концепцией развитие личности рассматривается как пожизненный процесс, сопровождающийся кризисами, характерными для данной возрастной группы (Erikson, 1964; Erikson, 1982; Csókási, 2015). Кризис пожилого возраста, согласно теории психосоциального развития Эриксона, характеризуется борьбой между целостностью и отчаянием. При благоприятном исходе люди достигают удовлетворенности жизнью и встречают смерть с принятием.

В случае благоприятного исхода жизненные события интегрируются в единое целое, что делает возможным достижение самоцелостности. При неблагоприятном исходе возникает неудовлетворенность жизнью, приводящая пожилого человека к ощущению, что он потратил свою жизнь впустую. Это приводит к отчаянию и повышенному страху смерти (Erikson, 1964; Erikson, 1982; Csókási, 2015).

ПОНЯТИЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ЭТИОЛОГИЯ И СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (LLD)

Депрессия не является нормальной частью старения. Однако исследования показывают, что депрессивные расстройства широко распространены у людей старше 65 лет и сопровождаются негативными последствиями, включая самоубийство, функциональные нарушения, снижение когнитивных функций и повышенный риск смерти (Cheng, 2018; Zdanys és Steffens, 2022). LLD — это большое депрессивное расстройство (БДР), которое проявляется у лиц в возрасте 65 лет и старше (Taylor, 2014; Szymkowicz и соавт., 2023). Согласно DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, 2013 г.), диагноз эпизода большого депрессивного расстройства (ЭБДР) требует наличия по крайней мере пяти из девяти перечисленных симптомов в течение не менее двух недель. Одним из девяти симптомов должно быть подавленное настроение или потеря интереса или удовольствия от жизни (Szekeres и соавт., 2005; Rihmer и соавт., 2016; Rihmer и соавт., 2017; Американская психиатрическая ассоциация, 2013; Akiskal 2017). Для постановки диагноза ЭБДР должно присутствовать не менее пяти из следующих симптомов: изменения аппетита или массы тела (увеличение или уменьшение), изменения режима сна, потеря энергии или усталость, снижение способности концентрироваться или нерешительность, психомоторное возбуждение или заторможенность, чувство бесполезности или чрезмерной, неадекватной вины и повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли или конкретный план самоубийства (Американская психиатрическая ассоциация, 2013 г.).

Кроме того, в DSM-5 указано, что текущий возраст человека напрямую не влияет на течение БДР и ответ на лечение. Соответственно, хотя LLD не классифицируется как отдельная диагностическая категория в DSM-5, она имеет отличные характеристики по сравнению с депрессией у взрослых людей более молодого возраста. Эти различия охватывают демографические, этиологические и феноменологические аспекты, а также прогноз, сопутствующие заболевания, суицидальный риск и ответ на лечение (Husain-Krautter и Ellison, 2021; Döme и соавт., 2022). Другие исследователи определяют LLD как включающую не только депрессию у пожилых людей, которая начинается после 65 лет и составляет более половины случаев, но и БДР, которое начинается до 65 лет и продолжается до старости (Fiske и соавт., 2009; Cheng, 2018). LLD часто остается недиагностированным и не получает надлежащего лечения, что приводит к снижению качества жизни, а также к социальной и физической дисфункции (Unützer, 2012; Cheng, 2018).

Распространенность LLD в определенный момент времени среди пожилых людей в возрасте от 65 до 100 лет, которые живут в собственных домах, колеблется от 1 % до 5 % (Blazer, 2003; Husain-Krautter и Ellison, 2021; Szymkowicz и соавт., 2023). Годовая распространенность LLD у пожилого населения составляет 3,0–4,3% (Комитет по ресурсам в области психического здоровья гериатрических популяций, 2012 г.). Распространенность того, что обычно называют малой депрессией (дистимия/устойчивое депрессивное расстройство), оценивается в 6 % в данной возрастной группе (Kok and Reynolds., 2017). Кроме того, у 10–50 % пожилых людей наблюдаются значимые подпороговые депрессивные симптомы, которые могут не соответствовать полным критериям ЭБДР согласно определению в DSM-5 (Blazer, 2003; Szymkowicz и соавт., 2023). Распространенность LLD в учреждениях длительного ухода и у госпитализированных пациентов составляет 11,5–14,4 % (Luppa и соавт., 2012; Cheng, 2018; Husain-Krautter и Ellison, 2021).

LLD представляет собой гетерогенное состояние, которое может сопровождаться различными клиническими проявлениями (Döme и соавт., 2022; Zdanys és Steffens, 2022). Определенные симптомы при LLD встречаются чаще, чем у пациентов с ранним началом БДР. Эти симптомы включают ангедонию, апатию, физические симптомы и боль, широкий диапазон (от 6 % до 45 %) соматических сопутствующих заболеваний, психотические симптомы, нарушения сна, чувство неопределенности и физическую слабость. Кроме того, пациенты с LLD имеют более высокий риск самоубийства по сравнению с пациентами с ранним началом БДР (Cheng, 2018; Szymkowicz и соавт., 2023).

Согласно новому мета-анализу, наиболее распространенными симптомами депрессии у пожилых людей являются изменения аппетита, нарушения сна, психомоторная заторможенность, трудности с концентрацией внимания, неспособность принимать решения и повышенная утомляемость (Bergua и соавт., 2023). В частности, депрессия у пациентов с LLD, по-видимому, не является заметным симптомом по сравнению с когортами без депрессии (depressio sine depressione). И наоборот, потеря интереса и соматические симптомы (в 50–80 % случаев) являются более тяжелыми у пожилых пациентов с депрессией, чем у более молодых пациентов с БДР (Norris и соавт., 2003; Bergua и соавт., 2023; Szekeres и соавт., 2023). Среди пожилых людей, страдающих депрессией, у 37 % отмечается болевой синдром, а у 12 % — повышенная утомляемость или нарушения сна (Torzsa и соавт., 2009; Gonda, 2017).

Нередко у пациентов с LLD наблюдаются Когнитивные нарушения, при этом чаще всего страдают следующие функции: исполнительные функции, беглость речи, оттормаживание ответных реакций, переключение, кратковременная память, способность решения проблем, эпизодическая память, зрительно-пространственные навыки, скорость обработки информации и концентрация внимания (Szymkowicz и соавт., 2023). У 38–58 % пациентов с LLD имеется одно из тревожных расстройств, соответствующих диагностическим критериям DSM-5 в качестве сопутствующего заболевания. Оно может проявляться в виде напряжения, возбуждения или чувства страха (Fountoulakis и соавт., 2003; Cheng, 2018).

В отношении гендерного распределения установлено, что LLD чаще встречается у женщин. При изучении соотношения полов показано, что распространенность LLD в определенный момент времени у женщин составляет 4,4 %, а у мужчин — 2,7 % (Steffens и соавт., 2000). Согласно недавнему исследованию, 1 из 4 женщин и 1 из 5 мужчин в возрасте старше 65 лет страдают от клинически значимых симптомов депрессии (Cheung & Mui, 2023).

Согласно данным проведенного в Венгрии исследования, у 9 % женщин и 6 % мужчин в возрасте старше 65 лет отмечаются тяжелые симптомы депрессии, и эта доля увеличивается до 24 % среди населения старше 80 лет (Monostori & Gresits, 2018; Szekeres и соавт., 2023). В соответствии с опросом Hungarostudy 2021, клиническая депрессия может быть подтверждена у 20,5 % лиц пенсионного возраста, в то время как в общей выборке этот показатель составлял около 15,8 % (Tóth и соавт., 2021; Szekeres и соавт., 2023).

Разницу между полами можно объяснить различными взаимодействующими друг с другом факторами. Согласно модели стресс-диатеза, определенные личностные уязвимости повышают чувствительность к стрессу, что более характерно для женщин. Теория медиации основана на представлении о том, что женщины более склонны использовать депрессогенный стиль преодоления трудностей. Трансакционный подход подчеркивает, что сохранение поведения, поддерживающего симптомы, чаще встречается у женщин с LLD (Girgus и соавт., 2017).

Гендерные различия при LLD связаны со следующими биологическими факторами:

• a. Генетические факторы (экспрессия определенных генов и их эффекты различны у женщин и мужчин, что влияет не только на предрасположенность к депрессии, но и на ответ на лечение).
• b. Гормональные эффекты (снижение уровня эстрогенов во время менопаузы сопровождается более высоким риском развития депрессии, тогда как у мужчин снижение уровня тестостерона происходит более постепенно).
• c. Структурно-функциональные изменения в головном мозге (изменения функции миндалины и префронтальной коры, которые участвуют в регуляции эмоций, повышают склонность к аффективным расстройствам у женщин).
• d. Биохимические факторы (уровни нейротрансмиттеров, таких как серотонин (5-гидрокситриптамин — 5-ГТ), дофамин (ДА) и норадреналин (НА), которые участвуют в регуляции настроения, у женщин ниже, а чувствительность к рецепторам — выше, чем у мужчин).
• e. Воспалительные и иммунные реакции (у женщи более выраженный иммунный ответ, оказывающий депрессогенное действие).
• f. Распространенность соматических заболеваний различается у представителей разных полов (их прямое биологическое и косвенное психологическое воздействие различается) (Labaka и соавт., 2018).

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ LLD

Психологические и психосоциальные факторы

Ряд авторов подчеркивают роль невротизма (склонности к восприятию негативных аффектов) при LLD. Показана связь этого признака с плохим ответом на лечение и когнитивными нарушениями (Costa & McCrae, 1992; Zdanys & Steffens, 2022; Manning и соавт., 2017). Помимо невротизма, LLD также связано с эксцентричными, тревожными/избегающими и зависимыми чертами/расстройствами личности, жестоким обращением в детстве и неадекватными механизмами психологической адаптации (такими как руминация и катастрофизация) (Kraaij & de Wilde 2001; Kraaij, 2002; Jang и соавт., 2002; Zdanys и Steffens, 2022; Sekhon и соавт., 2023). Значимые факторы риска для LLD включают низкую самоэффективность, отсутствие социальной поддержки, уход или потерю супруга или ребенка, начало опасной для жизни болезни, переселение, одиночество и низкий доход (Rafnsson и соавт., 2020; Perissinotto и соавт., 2012; Heikkinen и соавт., 2004; Cacioppo и соавт., 2010; Husain-Krautter и Ellison, 2021; Bandura, 1994; Jang и соавт., 2002; Zdanys и Steffens, 2022).

Изоляция и одиночество могут приводить к биологическим изменениям, таким как повышенный симпатический тонус, системное воспаление и нарушения сна, что, в свою очередь, может приводить к развитию симптомов депрессии (Cacioppo и соавт., 2010). Активная религиозная практика и социальная поддержка считаются факторами защитs от LLD (Sekhon и соавт., 2023).

Биологические факторы

Генетические, эпигенетические факторы

Существуют данные в пользу того, что генетический фон развития БДР в более молодом возрасте и LLD отличается (Goldman с соавт., 2010; Husain-Krautter & Ellison, 2021). У пациентов с LLD было идентифицировано метилирование гена транспортера серотонина (SERT) (SLC6A4). Гены, которые влияют на пластичность и стрессовую реактивность гиппокампа, также играют значимую роль, как и варианты аполипопротеина E4 (APOE4) и нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) в развитии LLD (Goldman и соавт., 2010; Lam и соавт.; Tsang и соавт., 2017; Husain-Krautter & Ellison, 2021). В недавних исследованиях обнаружена мутация C677T в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) у пациентов LLD (SEKHON и соавт., 2023).

Иммунные и воспалительные процессы

Старение вызывает нарушение регуляции иммунных процессов, что сопровождается повышением уровней провоспалительных цитокинов, в первую очередь интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и гамма-интерферона (ИФН-γ) (Chung и соавт., 2019; Sochocka и соавт., 2017; Husain-Krautter и Ellison, 2021; Zhao и соавт., 2023). Медиаторы воспаления играют роль на нескольких уровнях в патогенезе LLD: они непосредственно влияют на астроциты и клетки микроглии, вызывают нарушение регуляции в глутаматной системе, способствуют эксайтотоксичности, снижают синтез 5-ГТ, увеличивают выработку кинуренина, что приводит к окислительному стрессу (ОС) и, как следствие, к повреждению глиальных клеток. Действуя на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (ГГН) ось, цитокины устраняют ингибирующее действие глюкокортикоидов на медиаторы воспаления. Продолжительная активация микроглии из-за воспаления оказывает нейротоксическое действие, что приводит к гибели нейронов и снижению нейрогенеза (Alexopoulos, 2019; Sochocka и соавт., 2017; Husain-Krautter и Ellison, 2021; Zhao и соавт., 2023). Ангедония, как основной симптом LLD, положительно коррелирует с уровнями С-реактивного белка, подтверждая связь между воспалительными процессами и LLD (Straka и соавт., 2020; Zhao и соавт., 2023).

Системы нейромедиаторов

Согласно моноаминовой гипотезе, причиной депрессии является дисбаланс моноаминовых нейромедиаторов (5-ГТ; ДА; НА) (Zhao и соавт., 2023). У пациентов с LLD обнаружены низкие уровни транспортера 5-ГТ и дисфункция рецептора 5-HT1A (Edinoff и соавт., 2021; Meltzer и соавт., 2004). Ангедония сопровождается снижением нейротрансмиссии ДА в системе вознаграждения (Moriya и соавт., 2020). Нарушение глутамин-глутаматного цикла также играет значительную роль в патофизиологии LLD (Hashimoto и соавт., 2016; Zhao и соавт., 2023). Безопасность и эффективность кетамина подтверждают роль рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) в патогенезе LLD (Lijffijt и соавт., 2022; Zhao и соавт., 2023).

Нейротрофические ф​акторы

У пациентов с LLD уровни BDNF, который регулирует синаптическую пластичность и нейротрансмиссию, значительно ниже, а метилирование ДНК BDNF выше по сравнению со здоровыми людьми (Dimitriadis и соавт., 2019; Kang и соавт., 2015; Zhao и соавт., 2023).

ГГН ось

У пациентов с LLD наблюдалась более выраженная дисрегуляция ГГН оси по сравнению с более молодыми пациентами с большим депрессивным расстройством (БДР) из-за отсутствия механизмов буферизации и характерной для них более высокой активности оси стресса (Humphreys и соавт., 2019; Rhebergen и соавт., 2015; Zhao и соавт., 2023). У пациентов с LLD определялись значительно более высокие базальные уровни кортизола во всех фазах суточного ритма, а также у них были выше уровни кортизола после введения дексаметазона по сравнению с контрольными здоровыми добровольцами (Humphreys и соавт., 2019; Zhao и соавт., 2023).

Нейродегенеративные процессы

Существует двунаправленная связь между LLD и деменцией (большим нейрокогнитивным расстройством):

1. Депрессия является фактором риска развития деменции.
2. LLD может быть следствием снижения когнитивных функций (вследствие нейродегенеративных изменений или психологических реакций).
3. Симптомы депрессии появляются в продромальной фазе деменции.
4. В случаях псевдодеменции (синдром деменции при депрессии) симптомы когнитивных нарушений являются частью спектра LLD.
5. LLD маскирует латентное позднее необратимое снижение когнитивных функций (Hsiao и Teng, 2013; Brodaty и Connors, 2020; Husain-Krautter и Ellison, 2021).

Повторный поиск подтвердил частичное совпадение патофизиологических механизмов LLD и болезни Альцгеймера (БА). Патологическое накопление β-амилоида (Aβ), характерного для БА, также было описано у пациентов с LLD (Zhao и соавт., 2023). Отложение Aβ инициирует ряд нейробиологических процессов, которые повреждают нейронные сети, задействованные в LLD (Mahgoub и соавт., 2016; Zhao и соавт., 2023).

Было показано, что у лиц с легкими когнитивными нарушениями и депрессией наблюдается выраженное отложение Aβ в коре обеих лобных долей головного мозга (Chung и соавт., 2016; Zhao и соавт., 2023). LLD развивается у 40–50 % пациентов с болезнью Паркинсона, и причиной этого может быть инвалидность, вызванная заболеванием, в дополнение к нейробиологическим изменениям (Rod и соавт., 2013; Zdanys и Steffens, 2022).

Соматические заболевания, лекарственные средства, гормональные эффекты

Многочисленные соматические заболевания могут вызывать или имитировать LLD, включая сердечно-легочные, цереброваскулярные, эндокринные, аутоиммунные, неврологические заболевания и злокачественные новообразования (Husain-Krautter и Ellison, 2021). Также была описана обратная зависимость: LLD может проявляться в виде соматических симптомов, а соматическое заболевание может рецидивировать во время эпизода депрессии (Husain-Krautter and Ellison, 2021). Некоторые лекарственные препараты (антигипертензивные средства, бета-адреноблокаторы, кортикостероиды и т. д.) могут вызывать или усугублять симптомы депрессии (Rogers and Pies, 2008). У пожилых женщин некоторые полиморфизмы рецепторов эстрогенов повышают риск развития LLD (Ryan и соавт., 2011). Тестостерон играет важную роль в регуляции настроения как у женщин, так и у мужчин.

В ряде исследований показано, что введение низких доз тестостерона у женщин и мужчин с гипогонадизмом снижает тяжесть симптомов депрессии (Daan и Fauser, 2015; Miller и соавт., 2009; Husain-Krautter и Ellison, 2021).

Цереброваскулярные заболевания

Согласно сосудистой гипотезе депрессии, цереброваскулярное (ЦВ) заболевание, поражающее мелкие кровеносные сосуды, может предрасполагать к развитию и способствовать персистированию LLD (Alexopoulos и соавт., 1997; Husain-Krautter и Ellison, 2021).

Сосудистая депрессия характеризуется нарушением исполнительных функций, психомоторной заторможенностью, а методы визуализации могут демонстрировать гиперинтенсивность белого вещества (Taylor и соавт., 2013; Husain-Krautter и Ellison, 2021). У пациентов с поражением крупных артерий, то есть нарушением мозгового кровообращения, а также перенесших инсульт симптомы депрессии развиваются примерно в одной трети случаев (постинсультная депрессия — ПИД) (Nickel and Thomalla, 2017; Husain-Krautter and Ellison, 2021). При ПИД часто поражаются области головного мозга, важные для принятия решений, эмоциональной регуляции и вознаграждения (Yang и соавт., 2015; Husain-Krautter и Ellison, 2021).

Повреждение, локализованное в левом полушарии или лобном полюсе, увеличивает риск развития ПИД, а двустороннее поражение базальных ганглиев приводит к ПИД с апатией (Shi и соавт., 2014; Nickel and Thomalla, 2017; Husain-Krautter and Ellison, 2021).

Сети головного мозга, синдром депрессии с нарушением исполнительных функций

Согласно исследованиям, нарушения связи между различными сетями головного мозга приводят к поведенческим проявлениям БДР. Согласно так называемой тройной сетевой модели, изменение функции сети пассивного режима работы головного мозга (default mode network — DMN) по механизму самореференции стимулирует негативное мышление (например, руминацию) и снижает социальное функционирование. Передняя сеть определения значимости (ASN) важна для смещения и направления внимания. ASN у пациентов с LLD демонстрирует повышенную обработку отрицательных стимулов и пониженную обработку положительных стимулов. Отключение сети когнитивного контроля (CCN) приводит к нарушению исполнительных функций и снижению функции внимания. Дисфункция системы позитивной валентности влияет на широкий спектр функций вознаграждения, включая оценку, принятие решений, усилия и обучение. На поведенческом уровне это приводит к ангедонии, мотивационным нарушениям и снижению желания прилагать усилия (Szymkowicz и соавт., 2023).

Синдром депрессии с нарушением исполнительных функций (DEDS) вызывает типичные симптомы LLD. Предполагается, что при DEDS имеется в первую очередь сосудистое повреждение лобно-стриато-лимбических путей, которое клинически проявляется как апатия, ангедония, потеря планирования и инициативы, подозрительность, отсутствие понимания, трудности с выполнением целенаправленной деятельности, значительные функциональные нарушения и невосприимчивость к фармакотерапии и психотерапии (Husain-Krautter and Ellison, 2021).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА LLD

Дифференциальная диагностика LLD сложна, поскольку старение сопровождается рядом депрессогенных процессов, а существующие соматические заболевания часто связаны с сопутствующей депрессией, и эти два фактора взаимосвязаны (Alexopoulos, 2019).

Известны следующие депрессогенные факторы в пожилом возрасте: биологические изменения, связанные со старением (эпигенетические модификации, укорочение теломер, ускоренное старение головного мозга), провоспалительные изменения головного мозга и периферической нервной системы, ожирение, сахарный диабет, сосудистые, нейродегенеративные процессы и нежелательные эффекты лекарственных средств (Fountoulakis и соавт., 2003; Alexopoulos, 2019). Многие соматические заболевания сопровождаются депрессией, наиболее частыми из которых являются: цереброваскулярные, ишемические заболевания, заболевания базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Гентингтона), деменции (сосудистая деменция, БА), онкологические заболевания (карцинома поджелудочной железы, лимфома), злоупотребление психоактивными веществами/зависимость, синдром апноэ во сне, воспалительные, аутоиммунные, эндокринные нарушения (гипо- и гипертиреоз, гиперпаратиреоз) (Fountoulakis et al., 2003; Alexopoulos, 2019). По причинам, подробно описанным выше, в случае депрессии у пожилых людей необходимы тщательное внимательное обследование внутренних органов, а также неврологические, лабораторные и визуализационные исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) и междисциплинарный подход (Van Damme и соавт., 2018; Döme и соавт., 2022).

Для LLD имеется мало валидированных тестов, заполняемых пациентом и исследователем опросников для скрининга на наличие депрессии (Szekeres и соавт., 2023). Чаще всего у пожилых людей используют следующие методы обследования:

1. Заполняемые пациентом опросники: Короткая гериатрическая шкала депрессии (Short Geriatric Depression Scale); гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale), которая позволяет оценить тяжесть депрессии; SELFCARE-D: Шкала самооценки депрессии (Self-rating Depression Scale), которая может быть использована в общей медицинской практике; CES-D: Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (Center for Epidemiological Studies Depression Scale); у пациентов с когнитивными нарушениями NIHM-DMAS: Шкала оценки деменции (Dementia Mood Assessment Scale) (Shah и соавт., 1997; Sheikh и Yesavage, 1986; Bird и соавт., 1987; Irwin и соавт., 1999; Sunderland и соавт., 1988; Szekeres и соавт., 2023).
2. Тесты/опросники, которые могут быть заполнены пациентом и экспертом, а также родственником/опекуном: Краткая оценка депрессии (Brief Assessment Schedule Depression), используемая для обследования гериатрических стационарных пациентов; Шкала признаков депрессии (Depressive Sign Scale), подходящая для оценки симптомов депрессии у пациентов с деменцией; исследовательский Нюрнбергский геронтопсихологический опросник (Nuremberg Gerontopsychological Inventory), используемый для описания поведения (Adshead и соавт., 1992; Katona и Aldridge., 1985; Pék и соавт., 1989; Szekeres и соавт., 2023).
3. Методы обследования, используемые внешним, обученным наблюдателем/экспертом: Гериатрическая шкала оценки психического состояния (Geriatric Mental State Schedule); Канберрский опрос для пожилых людей (Canberra Interview for the Elderly); Кембриджская шкала психических расстройств при обследовании пожилых людей (Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination); Корнельская шкала оценки депрессии при деменции (Cornell Scale for Depression in Dementia); Когнитивный тест Адденбрука (Addenbrooke's Cognitive Test), проводимый специалистами в сфере нейропсихологии (Copeland и соавт., 1976; Mackinnon и соавт., 1993; Roth и соавт., 1986; Alexopoulos и соавт., 1988; Mathuranath и соавт., 2000; Szekeres и соавт., 2023).

СТАРОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Качество жизни (КЖ) не имеет единого определения и, следовательно, стандартного инструмента оценки (Füzesi и Boros, 2015; Leewuen и соавт., 2019). По мнению некоторых авторов, КЖ — это то же самое, что счастье и удовлетворенность жизнью (Füzesi and Boros, 2015).

С точки зрения таксономии, это динамичное, многоуровневое, сложное понятие, которое включает в себя субъективные, макросоциальные и микроиндивидуальные факторы, которые взаимодействуют друг с другом (van Leewuen и соавт., 2019).

КЖ в случае пожилых людей состоит из следующих факторов:

1. Состояние/восприятие здоровья: пожилой человек не страдает от физических, психических или когнитивных симптомов, не чувствует себя ограниченным.
2. Автономность: независимость, способность принимать решения, достоинство.
3. Роли и деятельность: не сидеть без дела, чувство ценности, помощь, физический статус, положительная самооценка.
4. Отношения: поддержка, привязанность, уход, взаимность.
5. Отношение и адаптация: позитивное отношение, принятие, способность вносить изменения.
6. Эмоциональный комфорт, покой.
7. Духовность.
8. Безопасный дом и район.
9. Финансовая безопасность (van Leewuen и соавт., 2019).

Согласно данным проведенного в Венгрии исследования, хорошее качество жизни пожилых людей связано с внутренними целями, такими как развитие личности, отношения и важность общества (Szili и соавт., 2021). В вышеупомянутой выборке пенсионеров безнадежность была более выражена у мужчин, чем у женщин. Это важно, поскольку безнадежность является когнитивным фактором самоубийства, а негативный взгляд на будущее является предиктором суицида (Perczel-Forintos и соавт., 2001; Rihmer 2001; Szili и соавт., 2021).

САМОУБИЙСТВО У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

На протяжении всей жизни показатели самоубийств являются самыми высокими в пожилом возрасте и растут во всем мире (Bickford и соавт., 2020; Baraczka 2020; Fernandez-Rodrigues и соавт., 2022). Во всем мире уровень самоубийств в возрастной группе 50–69 лет составляет 16,17 случая на 100 000 населения; в то время как в группе старше 70 лет он составляет 27,45 случая на 100 000 населения (GBD, 2017; De Leo и Gionatti, 2021). Что касается гендерного распределения, то частота суицида выше у мужчин, и это соотношение увеличивается с возрастом. Мужчины в возрасте 75 лет и старше, страдающие депрессией, в шесть раз чаще умирают от самоубийства, чем пожилые женщины с депрессией. Причины этих различий пока недостаточно ясны (ВОЗ, 2017; IHME, 2017; Choi and Marti, 2022). Согласно опросу Hungarostudy 2021, у 35,8 % пенсионеров в предыдущем году были суицидальные мысли (Tóth и соавт., 2021; Szekeres и соавт., 2023).

В соответствии с исследованием Conwell и соавт., более 87 % пожилых людей, умерших в результате самоубийства, соответствовали критериям ЭБДР (Conwell и соавт., 2008). В отношении текущего ЭБДР были выделены следующие факторы риска: тяжелые симптомы, рецидивирующие эпизоды, резистентность к терапии (Fernandez-Rodrigues и соавт., 2022). Другие факторы также важны для повышенного риска самоубийства в пожилом возрасте: сопутствующая тревога и аддиктивные расстройства, повышенная толерантность к боли, болевой синдром, а также предыдущие попытки самоубийства, тревожные, компульсивные черты личности, импульсивность, снижение когнитивных функций или его ожидание, хронические соматические заболевания, опухоли и инвалидность (Yoshimani и соавт., 2008; Reynolds III и Kupfer, 1999; Waern и соавт., Wand и соавт., 2018; Seyfried и соавт., 2011; De Leo и Gionatti, 2021; Fernadez-Rodrigues и соавт., 2022).

По оценкам, ¾ самоубийств у пожилых людей можно было бы предотвратить, если бы LLD вовремя распознавали и лечили. Это имеет крайне важное значение, поскольку импульсивные самоубийства реже встречаются у пожилых людей, акт самоубийства часто происходит после длительной подготовки, и более половины пожилых людей, совершивших самоубийство, посещали своего семейного врача за 3 месяца до их смерти (Beautrais и соавт., 2002; Baraczka, 2020; Szekeres и соавт., 2023).

Исследование социально-демографических факторов риска дало несколько противоречивых результатов, из которых только два фактора риска были признаны действительными: низкий уровень образования (с последующей эмоциональной дисрегуляцией и плохой психологической адаптацией) и вдовство, особенно в первые шесть месяцев после потери супруга (Aslan и соавт., 2019; Innamorati и соавт., 2014; Baraczka, 2020; Fernandez-Rodrigues и соавт., 2022).

В других исследованиях подчеркивается роль одиночества и социальной изоляции (Fernandez-Rodrigues и соавт., 2022).

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Проведено несколько мета-анализов, сравнивающих эффективность различных классов антидепрессантов (АД) при LLD. Исследования показали, что все АД более эффективны, чем плацебо, но ни одна из групп препаратов не превзошла другие при LLD (Zdanys and Steffens, 2022).

Соответственно, выбор АД для лечения LLD зависит от преобладающих симптомов, сопутствующих заболеваний, ответа на предшествующее лечение, побочных эффектов данного препарата и потенциальных лекарственных взаимодействий (Zdanys and Steffens, 2022). Первый АД, используемый у пациентов с LLD, был эффективен примерно в 33–40 % случаев, оставшимся 2/3 пациентов потребовалось изменение АД. В случаях резистентности к лечению требуется более низкая доза аугментации, чем у молодых людей, особенно при применении атипичных антипсихотических препаратов (арипипразол) и лития, которые следует использовать только после тщательной оценки из-за более высокого риска лекарственных взаимодействий и побочных эффектов (Husain-Krautter and Ellison, 2021; Döme et al, 2022; Zdanys and Steffens, 2022).

В случае LLD необходимо учитывать следующие терапевтические принципы:

1. Лечение АД должно начинаться с более низкой дозы, чем у молодых людей, и дозу следует увеличивать постепенно и медленно.
2. Полипрагмазия (применение 5 и более препаратов) повышает риск развития побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, поэтому лучше менять препарат в случае неэффективности терапии АД.
3. Эффективность АД можно оценивать через 6 недель после изменения препарата, максимальный терапевтический эффект у пожилых людей проявляется через 8–16 недель (Döme и соавт., 2022; Zdanys и Steffens, 2022).

В случаях легкой или средней степени тяжести рекомендуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые в меньшей степени влияют на сердечнососудистую систему, у них менее выраженный антихолинергический эффект, и они реже вызывают ортостатическую гипотензию и седативный эффект, чем, например, трициклические антидепрессанты (ТЦАД) (Kok and Reynolds, 2017). Хотя СИОЗС, по-видимому, являются хорошим выбором при LLD, при их применении могут возникать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, потеря массы тела, гипонатриемия, остеопороз, тремор и сексуальная дисфункция (Döme и соавт., 2022; Zdanys и Steffens, 2022). В редких случаях во время лечения СИОЗС могут развиться серьезные побочные эффекты — желудочно-кишечное кровотечение, аритмия.

Пароксетин реже рекомендуется при LLD из-за антихолинергических побочных эффектов, длительного периода полувыведения флуоксетина и удлинения интервала QTc при применении более высоких доз циталопрама (Husain-Krautter и Ellison, 2021; Döme и соавт., 2022; Zdanys и Steffens, 2022).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина норадреналина (СИОЗСН) широко используются при лечении LLD. Дулоксетин также может быть эффективным при скелетно-мышечной и хронической боли. СИОЗСН могут вызывать тошноту, головокружение, гипергидроз и артериальную гипертензию (Zdanys and Steffens, 2022). Миртазапин можно назначать пациентам с LLD, у которых наблюдается потеря аппетита, снижение массы тела и бессонница (Zdanys and Steffens, 2022). Имеется мало данных об использовании бупропиона у пожилых людей, несмотря на его благоприятный профиль побочных эффектов (Zdanys and Steffens, 2022).

ТЦАД используются редко, главным образом для лечения тяжелой депрессии, в случаях, когда другие АД неэффективны или когда пациенты способны переносить развивающиеся побочные эффекты.

ТЦАД вызывают множество серьезных побочных эффектов у пожилых людей (антихолинергические побочные эффекты включают делирий, спутанность сознания, помутнение зрения, запор, задержка мочи и седация, высокий риск падений из-за постуральной гипотензии, удлинение интервала QTc, желудочковая аритмия) (Husain- Krautter and Ellison., 2021; Zdynes and Steffens, 2022). Необратимые ингибиторы моноаминоксидазы редко используются у пожилых пациентов с депрессией из-за их профиля побочных эффектов и лекарственных взаимодействий (Zydness and Steffens, 2022).

Согласно рекомендациям Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments — CANMAT), дулоксетин является препаратом выбора, поскольку он хорошо переносится и вызывает небольшое количество лекарственных взаимодействий (хотя имеется мало доказательств, подтверждающих его эффективность). Также АД выбора является эсциталопрам, который вызывает меньшее удлинение интервала QTc, чем циталопрам.

Если эти препараты неэффективны, рекомендуется применение следующих средств: сертралин, венлафаксин, вортиоксетин, циталопрам. Если они неэффективны, можно использовать флуоксетин или моклобемид, а в конечном итоге — тианептин или бупропион (Kennedy et al, 2016; Döme et al, 2022).

НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является краеугольным камнем лечения LLD, и, по некоторым данным, она может быть более эффективной, чем у пациентов более молодого возраста (Döme и соавт., 2022). Использование ЭСТ особенно рекомендуется в случае психотических, кататонических симптомов, суицидальных побуждений, пищевого негативизма, отсутствия ответа на АД или развития непереносимых побочных эффектов (Meyer и соавт., 2020; Zdanys и Steffens, 2022).

У пожилых людей в качестве побочных эффектов ЭСТ могут возникать кратковременная артериальная гипертензия, аритмия, спутанность сознания и, в редких случаях, компрессионные переломы (Geduldig and Kellner, 2016; Zdanys and Steffens, 2022). Имеются ограниченные данные об использовании ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС) у пожилых людей (Döme et al, 2022; Zdanys and Steffens, 2022). Преимущества рТМС включают отсутствие седации и когнитивных побочных эффектов. Побочные эффекты могут включать подергивание мышц, головную боль, местную боль в зависимости от стимуляции и редко эпилептические припадки (Gálvez и соавт., 2015; Zdanys и Steffens, 2022).

ПСИХОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ LLD

Психотерапия, основанная на доказательствах, используется в качестве единственного метода или в сочетании с фармакотерапией при LLD легкой или средней степени тяжести (Nasreddine и соавт., 2005; Husain- Krautter и Ellison, 2021). Психотерапия рекомендуется только в случаях недостаточного ответа или побочных эффектов при приеме терапевтических доз антидепрессантов или при взаимодействии с другими препаратами (Husain- Krautter and Ellison, 2021). Психотерапевтические вмешательства могут быть значительно затруднены когнитивными и сенсорными нарушениями и обездвиженностью в пожилом возрасте (Husain-Krautter and Ellison, 2021).

Несколько рандомизированных контролируемых исследований подтвердили эффективность когнитивно-поведенческой терапии и решения проблем, межличностной и вовлеченной психотерапии при LLD (Ellison и соавт., 2012; Husain-Krautter и Ellison, 2021). В пожилом возрасте рекомендуются модификации стандартных методов лечения, такие как использование более коротких сеансов и фокусировка на проблемах (Husain-Krautter and Ellison, 2021).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это активная, директивная, ограниченная по времени, структурированная терапия, основной целью которой является уменьшение депрессивных симптомов и изменение дезадаптивных установок, то есть негативных автоматических мыслей и дисфункциональных установок (Beck, 1972; Tölgyes, 2000). В случае LLD КПТ в первую очередь нацелена на такие симптомы, как безнадежность, пессимизм, беспомощность и здоровье (DiNapoli и соавт., 2015).

Терапия методами решения проблем (ТМРП) концептуализирует депрессию как отсутствие навыков. Терапевт помогает пациентам с LLD осваивать и применять новые навыки. ТМРП эффективна для снижения риска суицида даже при наличии тяжелых депрессивных симптомов и нарушений исполнительных функций (Alexopoulos и соавт., 2020).

Межличностная терапия (МЛТ) также является ограниченной по времени формой лечения, которая рассматривает депрессию как следствие социального стресса, отсутствия поддержки и биологической/психологической уязвимости. В МЛТ лечение сосредоточено на лучшем понимании межличностного расстройства и воздействует на четыре основные проблемные области (ролевые переходы, ролевые разногласия, патологическое горе и межличностные нарушения) (Raune & Arean, 2015). Во время МЛТ выявляются и обрабатываются жизненные события и обстоятельства, вызывающие симптомы депрессии (Raune & Arean, 2015).

Вовлеченная терапия — это метод психотерапии, основанный на критериях исследовательской области (Research Domain Criteria), который, соответственно, объединяет нейробиологический, эпигенетический, нейроонтогенетический и социальный подходы (Alexi- poulos и соавт., 2020; Osváth, 2017). Согласно теории вовлечения, причиной LLD является дисфункция системы вознаграждения (Alexopoulos and Arean, 2014). Вовлеченная терапия включает пошаговые вмешательства, направленные на поведенческие нарушения. Во время терапии многократная значимая положительная социальная или физическая активность нормализует функционирование сети вознаграждения (Alexopoulos и соавт., 2017). Согласно теории вовлечения, существует несколько поведенческих проявлений, которые мешают получению вознаграждения, таких как негативная предвзятость, апатия и эмоциональная дисрегуляция. Эти явления являются результатом дисфункции системы негативной валентности, возбуждения и сети когнитивного контроля (Alexopoulos и соавт., 2021).

Когнитивная коррекция, по-видимому, является перспективным методом, который уменьшает когнитивную дисфункцию за счет повышения нейропластичности, что имеет важное значение для персистирования симптомов депрессии, снижения функционирования и развития рецидива (Legemaat и соавт., 2021).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Физическая активность

Физическая активность обладает профилактическим и лечебным эффектом при LLD, что обусловлено противовоспалительным эффектом движения и снижением окислительного стресса. Если физическая нагрузка сочетается с фармакотерапией, эффект препарата развивается быстрее, а частота ремиссии выше, чем у пациентов, не получающих физической нагрузки (Belvederi и соавт., 2015; Husain-Krautter и Ellison, 2021; Szekeres и соавт., 2023).

Спокойный сон

В возрасте старше 50 лет качество сна ухудшается (Mander и соавт., 2017; Husain-Kreutter и Ellison, 2021; Szekeres и соавт., 2023).

Нарушение сна является характерным симптомом ЭБДР, который может прогнозировать появление аффективных симптомов.

В случае сочетания аффективных симптомов и расстройства сна рецидивы встречаются чаще, клиническая картина ЭБДР более тяжелая, а эпизоды длятся дольше (Franzen и соавт., 2008; Husain-Krautter и Ellison, 2021). Поэтому обеспечение надлежащей гигиены сна, например, с помощью краткой поведенческой терапии бессонницы, имеет фундаментальное значение у пациентов с LLD (Gebara и соавт., 2019; Husein-Krautter и Ellison, 2021).

Питание и микробиом

Несколько исследований подтвердили роль оси «кишечник-головной мозг» и дисфункции микробиома кишечника при депрессивных расстройствах. При ЭБДР воспалительные процессы нарушают структуру и функцию кишечного барьера, а изменения микробиома кишечника влияют на уровень 5-ГТ в центральной и периферической нервной системе.

Важность вышеуказанных факторов также подтверждается тем фактом, что пробиотики уменьшают тяжесть симптомов депрессии, снижают уровень маркеров воспаления и повышают доступность 5-ГТ (Cheung и соавт., 2019; Wallace и соавт., 2017; Husain-Krautter и Ellison, 2021).

Курение и употребление алкоголя

Курение чаще встречается у пожилых людей с депрессией по сравнению с когортами некурящих лиц. Рискованное и проблематичное употребление алкоголя является значимым фактором риска развития LLD и снижения ответа на терапию (Husain-Krautter and Ellison, 2021).

ОБСУЖДЕНИЕ

В связи с увеличением доли пожилого населения наблюдается тенденция к увеличению распространенности LLD. LLD может привести к выраженному ухудшению здоровья и качества жизни, увеличению смертности, в том числе вследствие значительного повышения риска самоубийства (Szymkowicz и соавт., 2023). Диагностика LLD затруднена в основном из-за преобладания соматических жалоб/симптомов, которые неспецифичны для БДР, что приводит к гиподиагностике и ненадлежащему лечению данного патологического состояния (Husain-Krautter and Ellison, 2021). LLD требует комплексного лечения. Подбор фармакотерапии требует большой осторожности в связи с сопутствующими соматическими заболеваниями, их медикаментозным лечением и возможными лекарственными взаимодействиями.

В подавляющем большинстве случаев требуется модификация методов психотерапии, основанных на доказательствах (сокращение продолжительности сеансов, ориентация на проблемы), ввиду возрастных особенностей.

Список литературы

Полный список литературы по ссылке (оригинал статьи)