Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста как зеркало нарушений отношений в диаде мать–дитя

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста как зеркало нарушений отношений в диаде мать–дитя

В статье рассмотрены функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста с позиции нарушенных отношений в диаде мать–дитя. Описаны типы психологического компонента гестационной доминанты, мотивы сохранения беременности, формирован




Functional gastrointestinal disorders in infants which reflect the disorders in the relationships in mother–child dyad M. I. Dubrovskaya, E. I. Gryaznova

The article discusses the functional disorders of the gastrointestinal tract in infants. The types of psychological component of gestational dominant are described. Modern data on psychogenic disorders and eating behavior are presented: regurgitation, bulimia, refusal to eat, which reflect inadequate interaction of the mother with the child. Colic, crying and anxiety of the child are associated with depression and anxiety of the mother.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — наиболее распространенная группа заболеваний органов пищеварения, причиной которых могут быть нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменения в слизистой оболочке, особенности вегетативной нервной системы (НС), местного иммунитета, микробиоты кишечника [1], у детей раннего возраста остаются самой частой причиной обращения к педиатру [2]. Согласно IV пересмотру Римских критериев, к функциональным нарушениям у новорожденных и детей раннего возраста относят младенческие срыгивания, руминацию, синдром циклической рвоты, младенческие колики, функциональную диарею, младенческую дисхезию, функциональный запор [3].

У детей раннего возраста при функциональных нарушениях ЖКТ, как правило, лабораторно-инструментального обследования не требуется, диагностика основана на жалобах матери и клинических симптомах, имеющихся у ребенка. Однако функциональные нарушения ЖКТ всегда являются диагнозом исключения. В первую очередь необходимо исключить аномалии развития ЖКТ, болезни обмена, инфекционные заболевания, патологию центральной НС.

По результатам фиброгастродуоденоскопии, проведенной у 420 детей раннего возраста по поводу упорной рвоты с примесью крови и желчи, частота обнаружения аномалии развития ЖКТ прогрессивно уменьшалась по мере взросления ребенка. В раннем неонатальном периоде (0–7 дней) у 12% детей были выявлены атрезия пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), атрезия двенадцатиперстной кишки (ДПК), мембрана ДПК, синдром Ледда. В позднем неонатальном периоде (8–29 дней) у 9% детей обнаружены пилоростеноз, ГПОД. В возрасте старше 1 месяца в 5,6% случаев диагностирована ГПОД, а при обследовании детей старше года аномалии развития ЖКТ не обнаружено [4].

Среди детей раннего возраста с функциональными нарушениями ЖКТ чаще всего встречаются младенческие срыгивания [2, 5], их частота колеблется от 26% до 85% по данным разных авторов [5–7], не зависит от пола, национальности и страны проживания [3]. Срыгивания здорового доношенного новорожденного отражают анатомо-физиологические особенности развития ЖКТ, исчезают у 90% детей к 12 месяцам жизни. Наибольшая частота срыгиваний приходится на возраст 4 месяцев (41–67% случаев), когда ребенок начинает активно двигаться и переворачиваться, в связи с вертикализацией и развитием нервной системы симптомы постепенно уменьшаются, спонтанно исчезают через 12–18 месяцев после рождения [8, 9].

В отличие от младенческих срыгиваний, руминация является привычным забросом содержимого желудка в рот с целью самостимуляции и отражает эмоциональную и сенсорную депривацию, встречается у 1,9% младенцев 3–8 месяцев жизни, купируется при заботливом отношении, улучшении ухода за ребенком [8].

Вторыми по частоте встречаемости (5–20%) среди функциональных нарушений ЖКТ у детей раннего возраста считаются младенческие колики, которые являются отражением нормального процесса развития и созревания ЖКТ и НС ребенка, зависят от его темперамента и восприятия родителей, исчезают к 5 месяцам жизни [3, 5, 10, 11].

Лечение функциональных нарушений у детей раннего возраста, как правило, направлено на купирование симптомов, вызывающих дискомфорт у детей, и уменьшение беспокойства родителей. Педиатру необходимо объяснять родителям, что функциональные нарушения самопроизвольно проходят по достижении определенного возраста, они не зависят от типа вскармливания или диеты матери [12]. Медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы, прокинетики, пробиотики, симетикон) в настоящее время имеет ограниченные показания в связи с рисками развития побочных эффектов [8], отсутствия преимущества перед плацебо [13–15]. Эффективность терапии функциональных нарушений ЖКТ у детей раннего возраста в большой степени зависит от взаимодействия с родителями, целью которого является снижение уровня тревоги и страхов матери и родственников относительно состояния ребенка [3, 16, 17].

Родителей может тревожить беспокойный или крепкий сон ребенка, который является физиологической нормой и отражает периоды поверхностного отдыха и глубокого покоя. Отношение ко сну ребенка первого года жизни должно опираться на физиологические особенности созревания НС, закономерные увеличения промежутков бодрствования между периодами отдыха и формирование четко выраженного дневного и ночного сна. После 3–4 месяцев ребенок последовательно проходит стадии сна: вхождение в сон, поверхностный сон, глубокий сон и быстрый сон. Подготовка к ночному сну требует определенных усилий со стороны матери: создавая спокойную обстановку, приглушая свет, рассказывая или напевая мелодичную колыбельную, одновременно мать может последний раз покормить ребенка перед сном в кровати жидким продуктом из бутылочки. Полностью готовые к употреблению жидкие кашки «ФрутоНяня» «Перед сном» обогащены пребиотиком инулином. Различные зерновые компоненты в сочетании с молочным компонентом способствуют более длительному насыщению ребенка и оказывают благоприятный эффект на продолжительность сна, благодаря чему ребенок остается сытым в течение ночи и не просыпается от голода. Формирование ритуалов засыпания благотворно сказывается как на взаимоотношении матери и ребенка, так и корректирует режим семьи, направленный на создание спокойной обстановки в вечернее время.

Взаимоотношения матери и ребенка формируются в течение первых трех месяцев жизни и определяют качество привязанности и в последующий период. Ранний возраст считается крайне важным и наиболее чувствительным периодом для личностного развития ребенка, его изучает перинатальная психология, являющаяся частью перинатологии, также как перинатальная медицина и перинатальная педагогика. Перинатальная психология в свою очередь подразделяется на психологию зачатия, психологию беременности, психологию родов и психологию раннего постнатального периода [18].

В начале XX века А. А. Ухтомский сформулировал понятие гестационной доминанты, обеспечивающей направленность всех реакций организма на создание оптимальных условий для развития плода. Психологический компонент гестационной доминанты — совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы. Существует сильная корреляция между наблюдаемым отношением к ребенку и поведением матери на этапе вынашивания и особенностями этого отношения после рождения, поэтому особенно важно исследование факторов, влияющих на само формирование материнского отношения в процессе беременности.

И. В. Добряков (2010) выделил 5 типов психологического компонента гестационной доминанты. Оптимальный тип отражает ответственное, без излишней тревоги, отношение к своей беременности, семейные отношения гармоничные. Гипогестогнозический тип (слабые знания о беременности) выявляется при незапланированной беременности, в течение которой женщины не склонны менять свой жизненный уклад, после родов отмечается гипогалактия, за ребенком ухаживает другое лицо (бабушка, няня). Семейные отношения негармоничные, возможна гипопротекция, эмоциональное отвержение. Эйфорический тип характерен для женщин с истерическими чертами личности, длительно лечившихся от бесплодия, при этом беременность является средством манипулирования. Для семейных отношений свойственно расширение сферы родительских чувств, потворствующая гиперпротекция, предпочтение детских качеств, вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания. Тревожный тип свидетельствует о высоком уровне тревоги беременной, как объяснимой (по объективным причинам), так и необъяснимой, сопровождается ипохондрией. При депрессивном типе фон настроения беременной резко снижен, появляются страхи, плаксивость, дисморфоманические идеи, в тяжелых случаях — сверхценные, бредовые ипохондрические идеи, идеи самоуничижения, суицидальные тенденции [18]. Известно, что до 20% беременных страдают нервно-психическими расстройствами, при этом диагноз выставлен лишь у трети [19].

При изучении мотивов сохранения беременности Н. В. Боровикова и С. А. Федоренко обнаружили, что только 6% женщин испытывают психологическую потребность в материнстве и готовы к нему. Каждая вторая женщина вступает в беременность из-за желания соответствовать социальным ожиданиям окружающих или ради сохранения собственного здоровья (страх аборта, утраты способности деторождения). Каждая девятая женщина беременеет в знак протеста — как вызов мужчине или родителям. 5% одиноких женщин рассматривают беременность как замещение своей жизни жизнью своего ребенка [18, 20]. Часто декларируемые мотивы сохранения беременности не всегда являются истинными и часто не осознаются женщиной [21].

По мнению Джона Боулби (цит. по А. Г. Кошавцеву, 2005), ребенку, особенно в период раннего детства, необходимо испытывать близкий эмоциональный контакт и продолжительное взаимодействие с матерью. Эволюционно сформированное чувство привязанности к матери жизненно важно для ребенка, оно обеспечивает биологическую и психологическую защиту, потребность в близости является базовой потребностью ребенка, как чувство безопасности — базовой потребностью взрослого [22]. Качество привязанности ребенка определяется отношением к нему матери и имеет высокую корреляционную связь с материнским поведением (М. Снайдер, 1994) [23].

Если «ухаживающая персона» признает и пытается удовлетворить потребность младенца в комфорте и безопасности, у ребенка снижается уровень базальной тревоги, растет уверенность в своих силах, его деятельность направляется на познание окружающего мира, ребенок постепенно увеличивает расстояние, на которое спокойно отпускает мать. Если мать оказывается или кажется ребенку недоступной, активизируется деятельность, направленная на восстановление близости. Уровень тревоги нарастает, деятельность ребенка направлена на попытки обеспечения безопасности. Если потребность в близости часто не удовлетворяется, то и в присутствии матери ребенок перестает чувствовать себя в безопасности.

В раннем возрасте недостаток общения ребенок может компенсировать различными способами и проявлениями, ему доступно только два из трех возможных способов выражения негативных эмоций. На поведенческом уровне это проявляется повышенной возбудимостью, плаксивостью и постоянным беспокойством. На телесном уровне — отражение в виде частых срыгиваний, колик, беспричинных подъемов температуры [24].

При психогенном срыгивании дисбаланс вегетативной НС с чрезмерной активацией ее симпатического отдела приводит к нарушению моторики верхних отделов ЖКТ, что расценивается как проявление психологической напряженности на соматическом уровне. При срыгивании удерживание во рту молока матери одновременно приводит к снижению напряжения, обусловленного страхом быть покинутым матерью, и увеличению сенсорной стимуляции, ассоциированной с матерью. Срыгивания носят упорный характер, обычно наблюдаются в конце кормления, когда ребенок ожидает, что мать вскоре заберет грудь, или сразу после него. Трактуются как отражение протеста и злости ребенка на мать, не корригируются диетотерапией, улучшения наблюдаются только при коррекции поведения матери либо при смене кормящего лица.

Проблема психогенных срыгиваний привлекает пристальное внимание педиатров, психиатров и психологов. У матерей с аффективными, невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами (F30-F39, F40-F48) дети на первом году жизни в пять раз чаще страдают гастроэзофагеальным рефлюксом (по сравнению с детьми матерей без расстройств поведения) [25]. Матери, испытывающие трудности с кормлением младенцев, могут чувствовать беспокойство, ощущение неудачи и страх быть отторгнутой своим ребенком. Тревога, связанная с процессом кормления, часто встречается при младенческих срыгиваниях и гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни [26].

Ребенок, с которым мать мало эмоционально общается, гораздо дольше «висит» на ее груди, продлевая общение и получая оральное удовольствие, в этом случае еда выступает единственным средством коммуникации. При булимии, которая может наблюдаться при любом виде вскармливания, ребенок пытается компенсировать эмоциональный голод утолением телесного голода за счет положительных эмоций, обусловленных чувством насыщения, что неизбежно приводит к увеличению массы тела.

Необычное поведение и отказ от приема пищи является одним из способов привлечения внимания матери при депривации потребностей ребенка. Чем меньше ребенок уверен в своей матери, тем сильнее в его пищевом поведении проявляются тенденции отказа от пищи и привлечение материнского внимания: мать одновременно отвергается и удерживается рядом. Если мать не формирует у ребенка чувство безопасности, он отказывается от тесного взаимодействия с ней, переходит к кормлению на большей дистанции и в последующем к искусственному вскармливанию.

Психогенные расстройства пищевого поведения в младенчестве и раннем детстве можно рассматривать в качестве маркеров неадекватного взаимодействия матери с ребенком и риска формирования небезопасных типов привязанности [27]. Детский опыт привязанности влияет на регуляцию эмоций и стрессоустойчивость во взрослом возрасте. У взрослых пациентов с высоким уровнем небезопасной привязанности отмечается дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и выраженные нарушения пищевого поведения [28]. Негативный опыт детской травмы и патологическая межличностная реакция на стресс вносят вклад в патофизио­логию нервной анорексии [29].

Семейный конфликт также оказывает отрицательное воздействие на эмоциональный микроклимат семьи, негативно отражающийся на отношении к ребенку. [30]. У матерей с симптомами депрессии (по сравнению со здоровыми) определяется более низкий уровень удовольствия в браке, а у их детей более выражены нарушения поведения [31].

Многочисленные исследования отмечают тесную взаимосвязь между психологическим состоянием матери и реакциями ребенка. У тревожных матерей в период беременности, родов и в послеродовой период чаще отмечаются эмоциональные проблемы и нарушения в диаде мать–дитя, дети плачут громче и дольше [32–35]. По данным исследования 1015 пар мать–дитя, у матерей с более выраженной депрессией по Эдинбургской послеродовой шкале депрессии дети (по сравнению с детьми здоровых матерей) значимо чаще страдали младенческими коликами и длительно плакали. Признаки депрессии сохранялись и через 6 месяцев после рождения ребенка, когда младенческих колик и плача уже не наблюдалось [36]. При изучении 121 диады ребенок–мать было показано, что недостаточный телесный контакт с матерью и ее подавленное настроение негативно влияют на качество сна ребенка, плач и беспокойство в течение дня [37].

С взрослением ребенка нарушения детско-родительских отношений, как правило, сохраняются, отражаются в виде функциональных расстройств моторики верхних отделов пищеварительного тракта, синдрома раздраженного кишечника. Родители 6-летних детей с функциональными болями в животе на протяжении первого года жизни ребенка испытывали патологическую тревогу в 11% случаев [38]. Сочетание симптомов тревоги, депрессии и синдрома раздраженного кишечника обнаружено у 23,2% матерей, дети которых страдали рецидивирующими абдоминалгиями. Более того, риск развития у ребенка рецидивирующих абдоминалгий возрастает в 6 раз при наличии у матери тревожности и депрессии [39].

Таким образом, педиатр должен не только определить причину функциональных нарушений ЖКТ у детей раннего возраста, провести необходимую коррекцию питания, но и оценить психологический климат семьи, наличие тревоги и депрессии у матери, взаимоотношения между матерью, отцом, бабушками. Грамотное и тактичное обсуждение сложившейся ситуации поможет родителям самим увидеть и осознать проблему, что в свою очередь может привести к регрессированию симптомов функциональных нарушений ЖКТ у ребенка.

Литература

  1. Drossman D. A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV // Gastroenterology. 2016, Feb 19. Pii: S0016–5085(16)00223–7.
  2. Rouster A. S., Karpinski A. C., Silver D. et al. Functional Gastrointestinal Disorders Dominate Pediatric Gastroenterology Outpatient Practice // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62: 847–851.
  3. Benninga M. A., Nurko S., Faure C. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler // Gastroenterology. 2016; 150: 1443–1455.
  4. Шатская Е. Е., Дмитриев А. В., Чумаченко П. А. Клинико-морфологическая характеристика эзофагогастродуоденитов у новорожденных детей // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2003, № 1–2, с. 11–15.
  5. Van Tilburg M. A., Hyman P. E., Rouster A. et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers // J Pediatr. 2015; 166: 684–689.
  6. Hyman P. E., Milla P. J., Benninga M. A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Gastroenterology. 2006; 130: 1519–1526.
  7. Xl L., Wong K. Y. Gastroesophageal reflux disease in children // Hong Kong Med J. 2012; 18: 421.
  8. Vandenplas Y., Rudolph C. D., DiLorenzo C. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498–547.
  9. Nelson S. P., Chen E. H., Syniar G. M. et al. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey // Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151: 569–572.
  10. Lucassen P. L., Assendelft W. J., van Eijk J. T. et al. Systematic review of the occurrence of infantile colic in the community // Archives of disease in childhood. 2001; 84: 398–403.
  11. St. James-Roberts I., Conroy S., Wilsher K. Clinical, developmental and social aspects of infant crying and colic // Early Dev Parent. 1995; 4: 177–189.
  12. Kidd M., Hnatiuk M., Barber J. et al. «Something is wrong with your milk»: Qualitative study of maternal dietary restriction and beliefs about infant colic // Can Fam Physician. 2019, Mar; 65 (3): 204–211.
  13. Sung V., Hiscock H., Tang M. L. et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, pla- cebo controlled randomised trial // BMJ. 2014; 348: g2107.
  14. Sung V., Collett S., de Gooyer T. et al. Probiotics to prevent or treat excessive infant crying: systematic review and meta-analysis // JAMA Pediatr. 2013; 167: 1150–1157.
  15. Harb T., Matsuyama M., David M. et al. Infant Colic — What works: A Systematic Review of Interventions for Breast-fed Infants // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2016. May. Vol. 62. Issue 5, p. 668–686.
  16. James-Roberts I. S., Alvarez M., Hovish K. Emergence of a developmental explanation for prolonged crying in 1- to 4-month-old infants: review of the evidence // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; 57 (Suppl 1): S30–S36.
  17. Barr R. G. The normal crying curve: what do we really know? // Dev Med Child Neurol. 1990; 32: 356–362.
  18. Добряков И. В. Перинатальная психология. СПб: Питер, 2010. 272 с
  19. Spitzer R. L., Williams J. B., Kroenke K. et al. Validity and utility of the PRIME-MD patient health questionnaire in assessment of 3000 obstetric-gynecologic patients: the PRIME-MD Patient Health Questionnaire Obstetrics-Gynecology Study // Am J Obstet Gynecol. 2000, Sep; 183 (3): 759–769.
  20. Боровикова Н. В., Федоренко С. А. Эволюция невербального восприятия беременной женщиной своего будущего ребенка / Духовные ценности российской молодежи: Материалы Всерос. конф. Орел, 1997. С. 19–24.
  21. Рабовалюк Л. Н. Методика исследования мотивов сохранения беременности (МИМСБ) // Молодой ученый. 2012. № 6. С. 350–356.
  22. Кремнева Л. Ф. Нарушения материнского поведения и его последствия для психического здоровья детей / Психическая депривация детей в трудной жизненной ситуации: образовательные технологии профилактики, реабилитации, сопровождения. ISBN: 978–5–94051–138–2. Московский государственный психолого-педагогический университет, 2013.
  23. Дубанова В. А. Теоретические подходы к изучению детско-родительских отношений // Вестник Бурятского государственного университета. 2012, № 5, с. 64–68.
  24. Исаев Д. Н. Психопатология детского возраста. СПб: СпецЛит, 2001.
  25. Dahlen H. G., Foster J. P., Psaila K. et al. Gastro-oesophageal reflux: a mixed methods study of infants admitted to hospital in the first 12 months following birth in NSW (2000–2011) // BMC Pediatr. 2018; 18: 30.
  26. Karacetin G., Demir T., Erkan T. et al. Maternal psychopathology and psychomotor development of children with GERD // JPGN. 2011; 53 (4): 380–385.
  27. Микиртумов Б. Е. и др. Клиническая психиатрия детского возраста. СПб, 2001.
  28. Monteleone A. M., Patriciello G., Ruzzi V. et al. Insecure Attachment and Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis Functioning in People With Eating Disorders // Psychosom Med. 2018, Oct; 80 (8): 710–716.
  29. Monteleone A. M., Patriciello G., Ruzzi V. et al. Deranged emotional and cortisol responses to a psychosocial stressor in anorexia nervosa women with childhood trauma exposure: Evidence for a «maltreated ecophenotype» // J Psychiatr Res. 2018, Sep; 104: 39–45.
  30. Cummings E. M., Merrilees C. E., George M. Fathers, marriages and families: Revisiting and updating the framework for fathering in family context. In: Lamb M, editor. The Role of the Father in Child Development. Fifth Edition. John Wiley & Sons; 2010. P. 154–176.
  31. Meyers and Landsberger Direct and indirect pathways between adult attachment style and marital satisfaction // Article in Personal Relationships. 2002, 9 (2): 159–172.
  32. Petzoldt J., Wittchen H. U., Einsle F. et al. Maternal anxiety versus depressive disorders: specific relations to infants’ crying, feeding and sleeping problems // Child Care Health Dev. 2016, Mar; 42 (2): 231–245.
  33. Postert C., Averbeck-Holocher M., Arhtergarde S. et al. Regulatory disorders in early childhood: correlates in child behavior, parent–child relationship, and parental mental health // Infant Mental Health Journal. 2013, 33: 173–186.
  34. Bolten M. Infant psychiatric disorders // Eur Child Adolesc Psychiatry. 2013; 22: S69–S74.
  35. Petzoldt J. Maternal anxiety disorders predict excessive infant crying: a prospective longitudinal study // Arch Dis Child. 2014; 99: 800–806.
  36. Vik T., Grote V., Escribano J. et al. European Childhood Obesity Trial Study Group. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression // Acta Paediatr. 2009, Aug; 98 (8): 1344–1348.
  37. Mohr C., Gross-Hemmi M. H., Meyer A. H. et al. Temporal Patterns of Infant Regulatory Behaviors in Relation to Maternal Mood and Soothing Strategies // Child Psychiatry Hum Dev. 2019, Feb.
  38. Ramchandani P. G., Stein A., Hotopf M. et al. The Alspac Study Team. Early Parental and Child Predictors of Recurrent Abdominal Pain at School Age: Results of a Large Population-Based Study // JAACAP. 2006, June. Vol. 45, Issue 6, p. 729–736.
  39. Campo J. V., Bridge J., Lucas A. et al. Physical and emotional health of mothers of youth with functional abdominal pain //Arch Pediatr Adolesc Med. 2007, Feb; 161 (2): 131–137.

М. И. Дубровская1, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Грязнова

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: marigubr@gmail.com

DOI: 10.26295/OS.2019.54.11.004

 

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста как зеркало нарушений отношений в диаде мать – дитя/ М. И. Дубровская, Е. И. Грязнова
Для цитирования:  Лечащий врач № 6/2019; Номера страниц в выпуске: 19-23
Теги: желудочно-кишечный тракт, пищевое поведение, функциональные нарушения

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: