Клиническая характеристика гемолитико-уремического синдрома у детей Оренбургской области

Клиническая характеристика гемолитико-уремического синдрома у детей Оренбургской области

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) относится к первичным тромботическим микроангиопатиям, в патогенезе которого основную роль занимает повреждение эндотелия гломерулярных капилляров, гемолиз, активация и потребление тромбоцитов с последующей коагуляцией




Clinical characteristic of hemolytic-uremic syndrome in children of Orenburg region E. V. Gunkova, I. V. Zorin, A. A. Vyalkova

Hemolytic-uremic syndrome (HUS) refers to primary thrombotic microangiopathy in whose pathogenesis, the main role belongs to damage to the endothelial lining of glomerular capillaries, hemolysis, activation and consumption of platelets with subsequent coagulation primarily with renal vessels. HUS remains a major cause of childhood AKI. In the age aspect GUS more often develops in children from 1 year to 5 years.

РЕКЛАМА

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) впервые описан Г. Гассером в 1955 г. как сочетание микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности [1].

ГУС относится к первичным тромботическим микроангиопатиям, в патогенезе которого основную роль занимает повреждение эндотелия гломерулярных капилляров, гемолиз, активация и потребление тромбоцитов с последующей коагуляцией в первую очередь в сосудах почек [2]. Локальная коагуляция в почках приводит к развитию острого почечного повреждения (ОПП). ГУС остается основной причиной ОПП в детском возрасте [3]. Помимо почек, которые являются основным органом-мишенью, в патологический процесс вовлекаются желудочно-кишечный тракт, нервная, сердечно-сосудистая системы, система гемостаза, с возможным развитием полиорганной недостаточности [4].

Учитывая возрастную характеристику, ГУС чаще развивается у детей с 1 года до 5 лет [5, 6].

Выделяют две основные формы ГУС: типичный и атипичный [7]. Типичный ГУС (тГУС) (STEC-ГУС) преимущественно инфекционного генеза и в 90% всех случаев ассоциирован с шигатоксин-продуцирующей Escherichia coli [8]. Только в 5–15% случаев гастроэнтероколита, этиологическим фактором которого является энтерогеморрагическая кишечная палочка Escherichia coli, развивается ГУС [9]. Установлено, что до 22% взрослых пациентов со STEC-ГУС имеют мутации генов, кодирующих белки системы комплемента [10]. Наряду с бактериальной инфекцией в 10% случаев причиной ГУС считают вирусы гриппа, вирус Эпштейна–Барр, вирус Коксаки, эховирусы, аденовирусы, ротавирусы, ВИЧ [11, 12].

В 5% всех случаев ГУС и в 40% атипичного ГУС причиной является инфекция Streptococcus pneumoniae [13]. В 5–10% распространенности ГУС составляет атипичный ГУС, который связан с избыточной активацией альтернативного пути системы комплемента. Атипичный ГУС характеризуется высоким риском внезапной смерти и необратимым инвалидизирующим повреждением жизненно важных органов [14].

В клинической картине ГУС развивается триада симптомов тромботической микроангиопатии (ТМА): неиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и ОПП. Для STEC-ГУС в продромальном периоде характерна клиника кишечной инфекции, часто с гемоколитом в 50–70% [15]. Однако, по данным B. S. Kaplan, в 25% случаев тГУС, вызванный Escherichia coli, может протекать без диареи [16]. Через 1–8 дней от начала кишечного синдрома дебютирует тГУС. Кишечный синдром в продромальном периоде ГУС сочетается с рвотой в 30–60% случаев, в 16–30% с лихорадкой [17].

В периоде разгара стихают признаки кишечной инфекции и превалируют симптомы ТМА. Анемия чаще носит тяжелый характер (70–75%), требуя проведения гемотрансфузий, и, по литературным данным, не коррелирует с тяжестью почечного повреждения [2]. В литературе имеются единичные сведения о том, что нет корреляционной связи выраженности тромбоцитопении и степени почечного повреждения [18]. Тогда как степень нарушения почечных функций влияет на прогноз заболевания. Дети раннего возраста с сохраненной функцией почек прогностически благоприятны [2]. Поражение почек характеризуется различной степенью выраженности с развитием олигурии и анурии. Для синдрома ОПП характерны: синдром гипергидратации с развитием отеков; синдром уремической интоксикации в виде беспокойства, отказа от еды, кожного зуда, нарушения сна; электролитные и кислотно-основные нарушения в виде ацидотического дыхания, тахикардии, артериальной гипертензии [2]. При развитии ОПП мочевой синдром представлен макрогематурией, протеинурией [19].

Поражение желудочно-кишечного тракта у детей с ГУС ассоциировано с нарушением микроциркуляции. Установлено, что чаще всего морфологические изменения происходят в восходящей и поперечной частях ободочной кишки, в некоторых случаях с формированием некроза стенки [20]. У 20–40% заболевших взрослых встречается гепатоспленомегалия [21]. ТМА вызывает развитие печеночного цитолиза с повышением ферментов печени в 58% случаев [22]. У 4–15% пациентов в патологический процесс вовлекается поджелудочная железа [23].

Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется развитием артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия встречается у 10–25% детей в остром периоде ГУС и в последующем сохраняется или вновь возникает у 5–15% пациентов. Отмечается высокая частота артериальной гипертензии как у пациентов, получавших диализ в остром периоде ГУС, так и без диализа (29,6% и 20% соответственно) [24].

Клинические проявления со стороны нервной системы могут быть первыми симптомами заболевания еще до развития ОПП. Риск развития осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) связан с исходным неврологическим статусом ребенка, чаще развивается у детей на неблагоприятном преморбидном фоне (гидроцефалия, внутричерепная гипертензия). У 70–80% детей отмечается нарушение сознания, вплоть до развития комы в 20%, в 70% развиваются судороги [25].

Материалы и методы исследования

Целью данного исследования было установить клинические особенности ГУС у детей Оренбургской области.

Проведен анализ клинико-параклинических проявлений ГУС у детей различного возраста по материалам 57 историй болезни и клинического наблюдения пациентов в возрасте от 3 месяцев до 15 лет с ГУС с дебюта заболевания и в динамике. Пациенты разделены на группы по возрасту: с 3 месяцев до 1 года (n = 9), с 1 года до 3 лет (n = 38), с 3 лет до 7 лет (n = 4), с 7 лет до 15 лет (n = 6). Клинико-параклиническое обследование детей проводилось на базе регионального детского нефрологического центра. Всем детям проведены общепринятые методы обследования, включающие клинические и биохимические анализы крови и мочи, определение функционального состояния почек по клиренсу эндогенного креатинина с оценкой скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца.

Статистическая обработка материала проведена путем вычисления средней арифметической (М), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р < 0,05.

Результаты исследования

У 55 пациентов (96,5%) диагностирован диарея-ассоциированный ГУС (STEC-ГУС), у 1 (1,7%) ребенка старшего возраста и у 1 (1,7%) ребенка дошкольного возраста верифицирован атипичный ГУС. В структуре заболеваемости ГУС дети грудного возраста составили 16% (n = 9), раннего возраста — 68% (n = 38), дошкольного возраста — 7% (n = 4), школьного возраста — 11% (n = 6). Достоверно чаще болеют дети раннего и грудного возраста — как мальчики, так и девочки, тогда как среди детей школьного возраста достоверно чаще болеют мальчики по сравнению с девочками (р < 0,05) (рис. 1).

Возрастно-половая характеристика ГУС у детей Оренбургской области

При анализе клинической картины ГУС установлено, что у 100% детей отмечалась острое почечное повреждение, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. У 100% (n = 55) детей с STEC-ГУС заболеванию предшествовал кишечный синдром, из которых в 46% (n = 25) случаев развился гемоколит.

Гемоколит выявлен у детей грудного возраста в 22% (n = 2) случаев, раннего возраста в 58% (n = 22), дошкольного возраста в 75% (n = 2), у детей старшего возраста гемоколит отсутствовал (рис. 2) У большинства детей 69% (n = 39) была рвота: дети до 1 года — 56% (n = 5), 1–3 лет — 76% (n = 29), 3–7 лет — 50% (n = 2), старше 7 лет — 67% (n = 4) (рис. 3).

Частота гемоколита у детей

Повышение температуры тела зарегистрировано у 64% пациентов, из которых дети грудного возраста составили 44% (n = 4), раннего возраста — 71% (n = 27), дошкольного возраста — 100% (n = 27), школьного возраста — 33% (n = 2) (рис. 4).

У 37% (n = 21) детей поражение почек характеризовалось развитием анурии, у 63% (n = 36) детей развитием олигурии. При этом частота анурии достоверно чаще (50%) отмечалась у детей дошкольного возраста по сравнению с пациентами других возрастов (р < 0,001).

Симптом гипертермии у детей с ГУС

80% детей всех возрастных периодов было необходимо проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ). В группе детей дошкольного возраста ОПП в 50% купировалось без проведения ЗПТ (табл. 1).

Заместительная почечная терапия проводилась в виде гемодиализа, перитонеального диализа или в сочетании гемодиализа и перитонеального диализа (рис. 5).

Заместительная почечная терапия у детей с ГУС

У детей с ГУС в 100% случаев (n = 57) развилась артериальная гипертензия (рис. 6).

У 37% (n = 21) пациентов наблюдалось поражение ЦНС с развитием судорог, нарушением сознания, у 5% (n = 2) детей развилось острое нарушение мозгового кровообращения. Поражение ЦНС более характерно для детей до 1 года — 56% (n = 5), реже для детей раннего возраста — 37% (n = 14), дошкольного возраста — 25% (n = 1) и детей школьного возраста — 17% (n = 1). При этом нарушение сознания наблюдалось у детей грудного возраста в 33% (n = 3), раннего возраста — 34% (n = 13), дошкольного возраста — 25% (n = 1), школьного возраста — 17% (n = 1). Выявлено, что судорожный синдром встречался только у детей грудного 33% (n = 3) и раннего 26% (n = 10) возраста (табл. 2).

Развитие артериальной гипертензии у детей с ГУС

Осложнение в виде ДВС-синдрома развилось у детей до 1 года в 33% (n = 3), 1–3 лет в 37% (n = 14), 3–7 лет в 50% (n = 2), старше 7 лет в 17% (n = 1) (табл. 3).

Летальный исход был у 7 детей: до 1 года — 2 детей, 1–3 года — 4 ребенка, старше 7 лет — 1 пациент (табл. 4).

Развитие ДВС-синдрома у детей с ГУС

Обсуждение

Среди пациентов с ГУС достоверно чаще болеют дети раннего (68%, n = 38) и грудного (16%, n = 9) возраста. Клиническая картина ГУС характеризуется развитием синдрома гемоколита достоверно чаще у детей раннего (58%, n = 22) и дошкольного возраста (75%, n = 2); синдрома рвоты у детей раннего возраста (76%, n = 29), синдрома интоксикации у детей дошкольного (100%, n = 27) и раннего (71%, n = 27) возраста, артериальной гипертензии у 100% детей (n = 57), поражения ЦНС у детей грудного возраста в 56% случаев (n = 5), ДВС-синдрома у детей дошкольного возраста у 50% (n = 2) (р < 0,05). 14 пациентов с сохраненной функцией почек не нуждались в проведении ЗПТ.

Литература

  1. Gasser C., Gautier E., Steck A., Siebenman R., Oechslin R. Hemolytic-uremic syndrome: bilateral necrosis of the renal cortex in acute acquired hemolytic anemia // Schweiz Med Wochenschr. 1955. № 85. Р. 905–909.
  2. Булатов В. П., Макарова Т. П., Самойлова Н. В., Эмирова Х. М. Гемолитико-уремический синдром у детей. Казань: КГМУ, 2016. 144 с.
  3. Ruggenenti P., Noris M., Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura // Kidney Int. 2001. № 60. Р. 831–846.
  4. Маковецкая Г. А., Мазур Л. И., Гасилина Е. С., Борисова О. В., Баринов В. Н. Мониторинг здоровья детей, перенесших гемолитико-уремический синдром, как фактор профилактики развития и прогрессии хронической болезни почек // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 3.
  5. Байко С. В., Сукало А. В. Факторы риска неблагоприятного исхода гемолитико-уремического синдрома у детей // Нефрология и диализ. 2016. Т. 18, № 4. С. 404–414.
  6. Noris M., Mescia F., Remuzzi G. STEC-HUS, atypical HUS and TTP are diseases of complement activation // Nat Rev Nephrol. 2012, 8 (11): 662–633.
  7. Папаян А. В., Панков Е. А., Папаян Л. П. Патогенетические механизмы развития гемолитико-уремического синдрома. Сб. научных трудов НИИ гематологии и переливания крови. СПб, 1991. С. 16–27.
  8. Папаян А. В., Панков Е. А., Савенкова Н. Д. Гемолитико-уремический синдром // Клиническая нефрология детского возраста. СПб: Левша, 2008. С. 534–551.
  9. Canpolat N. Hemolyticuremic syndrome // Turk Pediatri Ars. 2015 Jun; 50 (2): 73–82.
  10. Козловская Н. Л., Прокопенко Е. И., Эмирова Х. М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома // Нефрология и диализ. 2015. 17 (3). С. 242–264.
  11. Детская нефрология. Рук-во для врачей / Под ред. М. С. Игнатовой. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. 696 с.
  12. Байко С. В. Гемолитико-уремический синдром: эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Обзор литературы. Часть 1 // Нефрология и диализ. 2007. Т. 9. № 4. С. 370–377.
  13. Попа А. В., Лифшиц В. И., Эмирова Х. М., Абасеева Т. Ю., Зверев Д. В., Панкратенко Т. Е. Современные представления об атипичном гемолитико-уремическом синдроме // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 4. С. 134–140.
  14. Макарова Т. П., Эмирова Х. М., Зверев Д. В., Осипова Н. В. Атипичный гемолитико-уремический синдром // Практическая медицина. 2012, 7 (62), с. 57–61.
  15. Пучкова Н. В., Сукало А. В. Гемолитико-уремический синдром у детей: течение и исходы. Обзор литературы. Часть 2 // Медицинская панорама. 2012. № 8. С. 23–32.
  16. Kaplan B. S., Meyers K. E., Schulman S. L. The pathogenesis and treatment of hemolytic uremic syndrome // J Am SocNephrol. 1998; 9: 1126–1133.
  17. Loos S., Ahlenstiel Th., Krany B., Markus J. K. An outbreak of shiga toxin-producing E. coli 0104: H4 HUS in Germany: presentation and short term outcome in children // Clinical Infectious Disease. 2012. Vol. 55 (6). P. 753–759.
  18. Niaudet P. Clinical manifestations and diagnosis of Shiga toxin — producing Escherichia coli (STEC) hemolytic uremic syndrome (HUS) in children. Up To Date, 2015.
  19. Лойманн Э., Цыгин А. Н., Саркисян А. А. Детская нефрология: практическое руководство. М.: ЛигТерра, 2010. С. 184–193.
  20. Rahman R., Cobeñas C., Drut R., Amoreo O., Ruscasso J. Hemorrhagic colitis in postdiarrheal hemolytic uremic syndrome: retrospective analysis of 54 children // Pediatric Nephrology. 2012, vol. 27 (2).
  21. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом. Министерство здравоохранения российской федерации, Союз педиатров России, 2015.
  22. Nester C. M. Multifaceted hemolytic uremic syndrome in pediatrics // Blood Purif. 2013; 35 (1–3): 86–92.
  23. Corrigan J. J., Boineau F. G. Hemolytic-UremicSyndrome // Pediatrics in Review 2001. № 11. Vol. 22, 365–369.
  24. Байко С. В., Сукало А. В., Абросимова Н. Н. Артериальная гипертензия у детей, перенесших гемолитико-уремический синдром // Нефрология и диализ. 2017. Т. 19, № 2. С. 271–279.
  25. Шпикалова И. Ю., Панкратенко Т. Е., Эмирова Х. М., Зверев Д. В., Толстова Е. М. Поражение ЦНС у больных с Шига-токсин ассоциированным гемолитико-уремическим синдромом (STEC-ГУС): современные аспекты патогенеза, клиники и стратегии лечения (Обзор литературы) // Нефрология и диализ. 2014. Т. 16. № 3.

Е. В. Гунькова
И. В. Зорин1,
доктор медицинских наук, профессор
А. А. Вялкова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ, Оренбург

1 Контактная информация: zorin2000@yandex.ru

 

Клиническая характеристика гемолитико-уремического синдрома у детей Оренбургской области/ Е. В. Гунькова, И. В. Зорин, А. А. Вялкова
Для цитирования:  Лечащий врач № 8/2018; Номера страниц в выпуске: 48-51
Теги: тромботические микроангиопатии, почки, почечная недостаточность, тромбоцитопения