Влияние раннего стационарного реабилитационного этапа на прогноз у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый коронарный синдром

Влияние раннего стационарного реабилитационного этапа на прогноз у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый коронарный синдром

Оценено влияние второго этапа кардиореабилитации на прогноз у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый коронарный синдром. Ведение острого коронарного синдрома у пациентов с сахарным диабетом 2 типа согласно современным стандартам лечения,




Effect of the early stationary rehabilitation stage on prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus who were exposed to acute coronary syndrome

The effectiveness of the second stage of cardiac rehabilitation on the prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and acute coronary syndrome (ACS) was evaluated. Based on our data, the lack of referral to the second stage of cardiac rehabilitation has no negative effect on the prognosis (death rate, myocardial infarction and myocardial revascularization during 12 months of observation) in patients with T2DM and ACS who did and did not undergo coronary intervention (percutaneous coronary intervention or bypass surgery).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются первой причиной смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно от них умирает более 17 млн человек. В структуре ССЗ лидирующую позицию продолжает занимать ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Исследования показали, что сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза сосудов и значимо повышает риски развития кардио­васкулярных событий [2, 3]. На 2017 г. численность больных СД в мире составила 425 млн человек. По прогнозам Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF) к 2045 г. популяция пациентов с СД может увеличиться в полтора раза и достигнуть 629 млн человек [4]. Согласно данным отечественного федерального регистра больных СД на окончание 2016 г. в России зарегистрировано 4,35 млн человек, из них число пациентов с СД 2 типа составило 4 млн [5]. Известно, что СД — частый спутник острого коронарного синдрома (ОКС). По данным международных регистров острого коронарного синдрома, доля больных СД среди пациентов с ОКС варьирует от 22% до 34% [6]. Общепринято рассматривать СД как фактор, увеличивающий риск ишемических событий и смерти у пациентов с ОКС [7, 8]. У больных ОКС СД ухудшает прогноз, приводя к повышению риска развития неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистая смертность, развитие инфаркта миокарда (ИМ), увеличение частоты реваскуляризаций миокарда) [9, 10]. В связи с чем считается, что пациенты с СД чаще должны подвергаться инвазивному лечению. По данным крупных исследований SYNTAX и FREEDOM при стабильной ИБС и СД, при котором чаще выявляется многососудистое поражение, предпочтение должно отдаваться коронарному шунтированию, а не чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) или консервативной тактике [11–16]. Вместе с тем большинство наблюдений доказывают, что больные СД, подвергшиеся любому виду реваскуляризации, имеют худший отдаленный прогноз послеоперационного периода, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена [11, 17, 18]. Отсюда высокая значимость мероприятий, направленных на уменьшение сердечно-сосудистых событий и снижение смертности у пациентов с СД, перенесших ОКС, в том числе после инвазивной реваскуляризации миокарда. Данные мероприятия осуществляются в рамках проведения комплексной кардиореабилитации (КР), которая является частью долгосрочного ведения больных после ОКС и реваскуляризации миокарда и способствует снижению инвалидности и летальности в будущем [19]. К сегодняшнему дню общепринятой моделью КР является трехэтапная система восстановления пациентов, перенесших ОКС и реваскуляризацию миокарда: первый этап — стационарный, второй — ранний стационарный реабилитационный и третий — амбулаторно-поликлинический. В настоящее время требуется дальнейшее изучение и уточнение вопросов влияния различных этапов КР на исходы у пациентов с СД, перенесших ОКС. Все это определило цель исследования: изучить влияние второго этапа КР на исходы у пациентов с СД, перенесших ОКС.

Материалы и методы исследования

Вид исследования — проспективное, открытое, выборочное. Период наблюдения составил 12 месяцев. В исследование включено 115 пациентов с СД 2 типа, из них 44 мужчины и 71 женщина, которые были госпитализированы в отделение неотложной кардиологии с ОКС за период 2016–2017 гг. Диагноз ОКС устанавливался на основании жалоб, анамнеза, изменений электрокардиограммы и лабораторных тестов (серии тропонинов).

Средний возраст обследуемых составил 63,1 ± 7,4 года, длительность диабета — 7,9 ± 5,3 года, уровень гликированного гемоглобина НbA1c — 7,6 ± 2% на момент поступления.

Критериями исключения из исследования служили тяжелые нарушения ритма и проводимости, фибрилляция предсердий, терминальная сердечная недостаточность, тяжелая почечная или печеночная недостаточность и другие тяжелые соматические заболевания, в том числе аутоиммунные и онкологические.

Ведение пациентов с ОКС осуществлялось в полном соответствии с федеральными стандартами, а также рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Российского кардиологического общества.

В зависимости от пройденных этапов КР все пациенты разделены на две группы: 1-я группа (n = 52, средний возраст 62 ± 6,9 года) — пациенты, прошедшие все три этапа КР; 2-я группа (n = 63, средний возраст 63,8 ± 7,7 года) — пациенты, выписанные после стационарного этапа КР сразу на амбулаторно-поликлинический.

Группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим и лабораторным параметрам (табл. 1).

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа

Всем пациентам проведена коронарная ангиография (КАГ). Значимым стенозированием считалось наличие стеноза более 50% хотя бы одной коронарной артерии (КА). Поражение считалось мультисосудистым при наличии двух и более значимых стенозов КА. Выполнена реваскуляризация миокарда: ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) по показаниям.

Проводили оценку краткосрочного прогноза: госпитальную летальность и количество процедур реваскуляризации миокарда в остром периоде.

Проведена оценка долгосрочного прогноза: частота повторных реваскуляризаций миокарда, ИМ и смерти за 12 месяцев. Контакт с пациентами осуществлялся при плановых визитах и по телефону.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ MS Excel, Biostat 2009. Для оценки характера нормальности распределения данных применяли критерий Шапиро–Уилкса. Данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M ± SD, M — среднее выборочное значение, SD — стандартное отклонение; для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей применяли двусторонний критерий Стьюдента. В отсутствие нормального распределения данные представлены в виде медианы (Ме) и 25-го и 75-го процентелей; статистическую значимость межгрупповых различий количественных признаков оценивали по критерию U Манна–Уитни. Статистическую значимость межгрупповых различий качественных признаков оценивали с помощью отношения шансов. Различия считали статистически значимыми при значения р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В нашем исследовании из 115 обследованных пациентов с СД у 88 (76,5%) выявлено значимое поражение КА, у 58 (66%) из них мультисосудистое поражение. Известно, что мультисосудистое поражение чаще встречается у пациентов с СД 2 типа и больных с ОКС без подъема сегмента ST [20, 21]. По данным A. Khalid (2012) при СД и всех типах ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST) мультисосудистое поражение встречалось в 42% случаев [21]. Результаты в нашем исследовании оказались выше.

Среди пациентов, направляемых на второй этап КР, чаще встречалось значимое стенозирование КА по данным КАГ (табл. 2). Отличий в особенностях поражения коронарного русла в группах выявлено не было.

Выбор стратегии реваскуляризации микарда при ИБС у пациентов с СД, при котором чаще встречается мультисосудистое поражение, остается областью интенсивных дискуссий и дебатов. Большинство проведенных исследований касаются пациентов со стабильной ИБС [22]. В исследовании S. Karam (2017) при ОКС на фоне СД, ЧКВ проводилось при однососудистом поражении в 83% случаев, при двухсосудистом — в 75% случаев, трехсосудистом — в 35% случаев; АКШ проводилось при однососудистом поражении в 1% случаев, при двухсосудистом — в 11% случаев и при трехсосудистом — в 42% [23].

В нашем исследовании инвазивная тактика имела место у 55 (48%) пациентов, из них подвергнуты ЧКВ 29 пациентов (53%), АКШ — 26 пациентов (47%). Наши данные соответствуют результатам отечественного регистра РЕКОРД, где 36,8% пациентов с СД 2 типа при ОКС подвергались реваскуляризации миокарда (из них на ЧКВ пришлось 44%, а на АКШ 56%) (р = 0,1) [24]. Однако по данным международного регистра GRACE [25] частота реваскуляризации миокарда в остром периоде ОКС у пациентов с СД составляет 68,8% (n = 2683), что примерно в 1,5 раза меньше, чем в проведенном нами исследовании (р < 0,001).

Распространенность коронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа

На второй этап КР в нашей работе чаще направлялись пациенты с ОКС и СД 2 типа, подвергнутые хирургической реваскуляризации миокарда (р = 0,001), в том числе у 56% была проведена операция АКШ, что составило 36,5% от общего числа пациентов, направленных на второй этап КР (табл. 3). Это полностью соответствует данным международного регистра по кардиореабилитации EuroCaReD, проведенным с участием 2095 пациентов из 13 стран, где наиболее частым поводом для направления на второй этап КР у российских пациентов была перенесенная операция АКШ, а именно у 750 из 2095 пациентов (35,8%) (р = 0,9) [26].

Данные литературы показывают, что введение комплексных программ КР у пациентов, перенесших ОКС, способствует уменьшению числа повторных коронарных событий, а также снижению летальности [27]. В нашем исследовании при анализе пациентов из групп, принимавших и не принимавших участие во втором этапе КР, не было получено статистически значимых отличий в частоте хирургической реваскуляризации миокарда, ИМ и смерти за 12 месяцев наблюдения. Данные о влиянии второго этапа КР на исходы при ОКС у пациентов с СД 2 типа представлены в табл. 4. Отсутствие различий у пациентов с ОКС и СД 2 типа при двух- и трехэтапной КР в прогностических параметрах можно объяснить высокой частотой использованных на первом этапе хирургических методов реваскуляризации миокарда, в соответствии с современными стандартами лечения [7, 8].

Выводы

  1. На первом этапе кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом и СД 2 типа половина больных подвергнута хирургической реваскуляриации, что соответствует данным отечественных регистров пациентов с ОКС, но в 1,5 раза реже, чем в международном регистре GRACE.
  2. Ведение острого коронарного синдрома у пациентов с СД 2 типа при выполнении современных стандартов лечения, с применением хирургической реваскуляризации, не вызывает существенных различий в прогностических параметрах (частота смерти, развития инфаркта миокарда и реваскуляризаций миокарда) в течение 12 месяцев наблюдения, у пациентов, прошедших двух- и трехэтапную кардиореабилитацию.

Литература

  1. Roth G. A., Forouzanfar M. H., Moran A. E. et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality // N Engl J Med. 2015. V. 372. № 14. Р. 1333–1341. DOI: 10.1056/NEJMoa1406656.
  2. Luscher T. F., Creager M. A., Beckman J. A. et al. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II // Circulation. 2003. V. 108. № 13. Р. 1655–1661. DOI: 10.1161/01.CIR.0000089189.70578.E2.
  3. Berry C., Tardif J. C., Bourassa M. G. Coronary heart disease in patients with diabetes: part I: recent advances in prevention and noninvasive management // J Am CollCardiol. 2007. V. 49. № 6. Р. 631–642. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.09.046.
  4. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 8 th Edition. 2017.
  5. Дедов И. И., Шестакова М. В., Майорова А. Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2017. Т. 20. № 1 S. С. 1–112. DOI: 10.14341/DM20171 S8.
  6. Keller P. F., Carballo D., Roffi M. Diabetes in acute coronary syndromes // Minerva Med. 2010. V. 101. № 2. Р. 81–104.
  7. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur Heart J. 2014. V. 35. P. 2541–2619.
  8. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // European Heart Journal. 2016. V. 37. P. 267–315.
  9. Cubbon R. M., Abbas A., Wheatcroft S. B. et al. Diabetes Mellitus and Mortality After Acute Coronary Syndrome as a First or Recurrent Cardiovascular Event // PLoS One. 2008. V. 3. № 10. Р. 3483.
  10. Aguilar D., Solomon S. D., Kоber L. Newly diagnosed and previously known diabetes mellitus and 1-year outcomes of acute myocardial infarction: the Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial // Circulation. 2004. V. 110. № 12. P. 1572–1578.
  11. Luthra S., Leiva-Juárez M. M., Taggart D. P. Systematic Review of Therapies for Stable Coronary Artery Disease in Diabetic Patients // Ann Thorac Surg. 2015. V. 100. № 6. P. 2383–2397. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2015.07.005.
  12. Bangalore S. Outcomes With Coronary Artery Bypass Graft Surgery Versus Percutaneous Coronary Intervention for Patients With Diabetes Mellitus: Can Newer Generation Drug–Eluting Stents Bridge the Gap? // Circ. Cardiovasc. Interv. 2014. V. 7. № 4. P. 518–525.
  13. Deb S., Wijeysundera H. C., Ko D. T. et al. Coronary artery bypass graft surgery vs percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review // JAMA. 2013. V. 310. № 19. P. 2086–2095. DOI: 10.1001/jama.2013.281718.
  14. Bundhun P. K., Wu Z. J., Chen M. H. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions in patients with insulin-treated type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of 6 randomized controlled trials // Cardiovascular Diabetology. 2016. № 15. P. 2. DOI: 10.1186/s12933–015–0323-z.
  15. Giustino G., Dangas G. D. Surgical Revascularization versus Percutaneous Coronary Intervention and Optimal Medical Therapy in Diabetic Patients with Multi-Vessel Coronary Artery Disease // Prog Cardiovasc Dis. 2015. V. 58. № 3. P. 306–315. DOI: 10.1016/j.pcad.2015.08.005.
  16. Mohr F. W., Morice M. C., Kappetein A. P. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial // Lancet. 2013. V. 381. № 9867. P. 629–638. DOI: 10.1016/S0140–6736 (13)60141–5.
  17. Koskinas K. C., Siontis G. C., Piccolo R. et al. Impact of Diabetic Status on Outcomes After Revascularization With Drug-Eluting Stents in Relation to Coronary Artery Disease Complexity: Patient-Level Pooled Analysis of 6081 Patients // Circ Cardiovasc Interv. 2016. V. 9. № 2. Р. 1–10.
  18. Сумин А. Н., Безденежных Н. А., Безденежных А. В. и др. Факторы риска больших сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии сахарного диабета 2 типа // Российский кардиологический журнал. 2015. Т. 6. № 122. Р. 30–37.
  19. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. ESC/EACTS Guidelines // Eur Heart J. 2010. № 31. Р. 2501–2555.
  20. Khalid A., AINemer, Hussam F. et al. Impact of diabetes on hospital adverse cardiovascular outcomes in acute coronary syndrome patients: Data from the Saudi project of acute coronary events // J Saudi Heart Assoc. 2012. V. 24. № 4. Р. 225–231.
  21. Метелев И. С., Соловьев О. В., Онучина Е. Л. и др. Диагностическая эффективность изменений ЭКГ и уровня тропонина в прогнозировании коронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и острой фибрилляцией предсердий // Вятский медицинский вестник. 2017. Т. 3. № 55. С. 45–50.
  22. Ramanathan K., Abel J. G., Park J. E. et al. Surgical versus percutaneous coronary revascularizarion in patients with diabetes and acute coronary syndromes // J Am Coll Cardiol. 2017. V. 70. № 24. Р. 2995–3006. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.029.
  23. Karam S. A., Sogaard P., Ravkilde J. et al. Long-term prognosis of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction according to coronary arteries atherosclerosis extent on coronary angiography: a historical cohort study // BMC Cardiovasc Disord. 2017. № 17. Р. 279.
  24. Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом: реальная практика российских стационаров (по результатам регистра RECORD) // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 27–37.
  25. Franklin K., Goldberg R. J., Spencer F. et al. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events // Arch Intern Med. 2004. V. 164. № 13. Р. 1457–1463.
  26. Погосова Н. В., Соколова О. Ю., Юферева Ю. М. и др. Первые результаты анализа российской части европейского регистра по кардиореабилитации (European Cardiac Rehabilitation Database — EuroCaReD) с участием 13 стран // Кардиология. 2015. № 2. С. 49–56.
  27. Космачева Е. Д., Кручинова С. В., Рафф С. А. и др. Особенности кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом по данным их тотального регистра по Краснодарскому краю // Доктор.Ру. 2017. № 5. С. 20–24.

Е. А. Никитина1
Е. Н. Чичерина,
доктор медицинских наук, профессор
О. С. Елсукова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО Кировский ГМУ МЗ РФ, Киров

1 Контактная информация: nikitinae1991@mail.ru

 

Влияние раннего стационарного реабилитационного этапа на прогноз у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый коронарный синдром/ Е. А. Никитина, Е. Н. Чичерина, О. С. Елсукова
Для цитирования:  Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 72-75
Теги: прогностические параметры, кардиоваскулярные события, риск, инвазивное лечение

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: