Патогенетическая и академическая преемственность эффективности терапии функциональных состояний у женщин

Социализация современного общества привела к тому, что будущие родители все меньше полагаются на волю случая в вопросе рождения ребенка и уделяют больше внимания подготовке к беременности. После проведенного обследования и получения нормальных результатов анализов, стандартным вопросом со стороны пациенток к гинекологу является: «Что можно сделать, чтобы долгожданная беременность наступила как можно быстрее?»

Гинекологи часто назначают препараты прогестерона. Подобная тактика ведения прегравидарной подготовки, как правило, связана не с желанием врача помочь пациентке в «быстром» зачатии, а с неправильно поставленным диагнозом.

Женщин, страдающих недостаточностью лютеиновой фазы, не так много, этим диагнозом иногда злоупотребляют. Диагноз врачи ставят по одному результату анализа, определяющего уровень прогестерона на 21-й день цикла, когда должен наблюдаться пик выработки прогестерона. Но пик наблюдается не на 21-й день цикла, а на 7-й день после созревания яйцеклетки, а у женщин с продолжительностью менструального цикла больше 28 дней (до 35–40 дней считается нормой), овуляция произойдет не в середине цикла, а позже. Таким образом, пик уровня прогестерона тоже сместится и не будет наблюдаться на 21–22 день цикла. Для правильной постановки диагноза необходимо определять уровень прогестерона минимум 3–4 раза в течение одного цикла и строить график кривой его уровня. Такое обследование необходимо проводить на протяжении не менее трех менструальных циклов [1, 20].

Исходя из изложенного выше, у пациенток с подозрением на недостаточность лютеиновой фазы на период обследования имеет смысл назначить общеукрепляющую терапию. Подобная тактика не нанесет вреда здоровью пациентки, обезопасит врача от преждевременного и неверного диагноза.

Помимо пациенток, планирующих беременность, в группу риска «агрессивного назначения гормональных препаратов» входят женщины с нарушениями менструальной функции репродуктивного и перименопаузального периодов.

Частота дисменореи составляет 40–85% среди пациенток 14–44 лет. Болезненные менструации приводят к потере трудоспособности у 10–17% женщин.

Степень расстройств менструального цикла (МЦ) определяется уровнем и глубиной нарушений нейрогормональной регуляции МЦ, а также изменениями органов-мишеней половой системы.

Существуют различные способы классификации нарушений МЦ: по уровню поражения функциональной системы «центральная нервная система — гипоталамус — гипофиз — яичники — органы-мишени», по этиологическим факторам и клинической картине.

К основным причинам нарушения МЦ относят: физические и умственные нагрузки; нарушения режима питания, голодание, ожирение, наличие вредных привычек (алкоголь, курение); гиповитаминозы и микроэлементозы (дефицит селена, йода, кальция, магния; витаминов А, С, Е, витаминов группы В); генетически обусловленная патология (метаболический синдром, сахарный диабет), преэклампсия и многие другие факторы; экологическое неблагополучие; нарушения пищевого поведения (нервная анорексия и булимия), а также совокупность всех перечисленных факторов [1, 2, 5, 8].

Терапевтические подходы к лечению таких нарушений МЦ, как дисменорея, боли в середине менструального цикла, синдром предменструального напряжения, основаны на прерывании каскада реакций, запускающих выработку простагландинов.

Методом терапии первой линии являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), имеющие существенный недостаток — значительную частоту рецидивов болевого синдрома после их отмены, а также повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и кишечника.

Вторым основным подходом к лечению расстройств менструаций является назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Однако применение КОК сопряжено с повышенной потребностью в микронутриентах и витаминах.

Курсовой прием КОК при расстройствах менструаций у женщин, а также симптоматический характер терапии НПВС ставят вопрос о необходимости использования дополнительных средств, применение которых будет комплексным и безопасным.

Биорегуляционные препараты, представляющие собой препараты с низким содержанием действующих веществ, обеспечивают наибольшую безопасность. В качестве компонента комплексной терапии менструальных расстройств биорегуляционный подход находит широкое применение в настоящее время. Акушер-гинеколог, применяя данный подход, предпочтительно будет пользоваться официнальными многокомпонентными препаратами.

Витаминотерапия включает применение фолиевой и глутаминовой кислоты, витамина С, витамина Е, витамина В₁. Как известно, витамины В₁, В₂, В₆, Е, фолиевая кислота обладают гонадотропным действием и участвуют в обмене эстрогенов, в формировании рецепторов органов-мишеней [10, 18, 19].

Развитие функциональных расстройств менструаций (синдром предменструального напряжения, дисменорея) зачастую обусловлено снижением витаминов в лютеиновую фазу цикла. Изучение потребностей в нутриентах, а также уровня витаминов у женщин в I и II фазы цикла выявило повышенную потребность в витаминах С, Е, фолиевой кислоте, цинке, магнии и витаминах группы В в секреторную фазу менструального цикла [15, 17, 20].

Выявлена выраженная прямая корреляционная связь между снижением уровня эстрадиола во II фазе менструального цикла и дефицитом аскорбиновой кислоты [19]. Показано, что совместное применение витаминов С и Е во II фазу МЦ в лечебных и профилактических дозировках значительно эффективней в сравнении с монотерапией, что позволяет применять дозы витамина С в дозе до 500 мкг/сут и витамина Е — до 100 мг/сут [13]. Также витамин С необходим для синтеза фолиевой кислоты. Антиоксидантные и противовоспалительные свойства цинка применяют для комплексной терапии симптомов дисменореи [16].

Существует профилактический вариант применения НПВС: за 1–3 дня до предполагаемой менструации по 1 таблетке 2–3 раза в день. Курс лечения, как правило, включает несколько менструальных циклов. Положительный клинический эффект применения НПВС иногда сохраняется в течение нескольких менструальных циклов. При проведении контролируемых исследований эффективность плацебо составляет 21–41%, что указывает на значение корковой регуляции при данном патологическом состоянии.

Рассматривая дисменорею как эмоционально-болевой стресс, патогенетически оправдано в целях ограничения боли применять антиоксиданты. В частности, природный антиоксидант — α-токоферол ацетат (витамин Е) по 150–200 мг/сут перорально за 3–4 дня до начала менструации или по 200–300 мг/сут, начиная с первого дня менструации. Для лечения первичной дисменореи также используют спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, прогестагены, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, магний, проводят расширение канала шейки матки и его кюретаж, применяют методы нейроэктомии в прекрестцовой области, чрескожной электростимуляции нервов и иглоукалывание. Хороший эффект может давать и психотерапевтическая помощь, которая воздействует на реактивный компонент боли.

Вторичная дисменорея часто является проявлением органической патологии гениталий. Это требует тщательной диагностики, иногда — хирургического лечения и существенно ограничивает возможности аллопатии.

При излечении соматического заболевания возможен стойкий болевой синдром: остаточные явления поражения нервных стволов, их ишемические изменения, спаечный процесс, психогенная фиксация болевого синдрома. Поэтому при лечении вторичной дисменореи необходимо устранение болевого синдрома. В поисках эффективного средства решения таких комплексных проблем не следует забывать о центральной регуляции патологического симптомокомплекса как гипоталамо-гипофизарной системой, так и корой головного мозга.

При неуточненной дисменорее процесс обследования представляет непростой, длительный и затратный путь. В данной ситуации постоянное применение анальгетиков и транквилизаторов не показано, так как может маскировать клинические проявления, особенно при острых процессах.

В то же время наличие болевого синдрома требует проведения лечения.

Неоспоримым преимуществом биоактивного комплекса Овариум композитум является безопасность и многоцелевая направленность действия даже при подозрении на органическую патологию гениталий.

Биорегуляционная медицина концептуально опирается на изучение сложных взаимосвязей в системах живых организмов, путем наблюдения жизненных феноменов. При этом острые проявления симптоматики рассматриваются лишь как источник диагностической информации.

Лечение симптомов, представляющих собой часть индивидуальной картины заболевания, проводится согласно принципу «помочь организму вылечить себя». В этом, собственно, и заключается идея биорегуляционного подхода.

Такой подход диаметрально противоположен академической доктрине, которая практически на молекулярном уровне разыскивает прямые и объективные причинно-следственные связи между заболеванием и его причиной. Обнаружив их, следует с помощью точно подобранной дозы препарата и его концентрации устранить молекулы, «виновные» в острой симптоматике. Хотя с помощью препаратов, созданных согласно этому принципу, удается быстро купировать острые симптомы (например, с помощью НПВС), их прием в течение длительного времени обычно связан с высокой частотой нежелательных явлений.

Результаты исследования, опубликованного в JAMA, показали, что чем более точно с точки зрения причинно-аналитического метода подбирается лекарственный препарат (например, специфическое антитело к конкретному рецептору), тем более выраженными становятся побочные эффекты использования этого препарата.

Препараты, применяемые в рамках биологической медицины, чаще всего не обладают подобным быстрым эффектом, но характеризуются устойчивостью воздействия при длительном использовании. Во многих случаях весьма рациональным является сочетание этих двух терапевтических направлений, поскольку каждое из них в зависимости от ситуации является востребованным и целесо­образным.

Обоснованным, с этой точки зрения, является использование комплексов потенцированных субстанций (антигомотоксическая медицина): комплексного подхода требует сложность нарушений, лежащих в основе каждого заболевания. Учитывается при этом и основной биологический закон (закон Арндта–Шульца), согласно которому лишь слабые раздражители стимулируют регуляцию. По данным исследований Харишаи Диттманна, молекулы при потенцировании в комплексных смесях приобретают большую энергию, что позволяет с большей легкостью синтезировать одни химические соединения и разрушать другие.

Антигомотоксическая медицина использует в диагностике субъективную картину лекарственного средства, метод, характерный для классической гомеопатии. За счет этого «синтетического» способа постановки диагноза, впитавшего потенциал эмпирики и объективности, удается лучше понять, на чем основаны регуляторные нарушения у данного пациента. Объединение этих звеньев — гомеопатии, регуляторной медицины и медицины академической в одну цепь позволяет практически реализовывать симптоматическое назначение антигомотоксических препаратов.

Применение биоактивного комплекса Овариум композитум способствует нормализации вегетативной функции и ритма менструаций, поддерживает фолликулогенез и овариальный цикл, рост эндометрия. Данный препарат применяется на всех этапах жизни женщины, он оправдан в качестве терапии дисменореи, прегравидарной подготовки, поддержки овуляции, гипофизарных расстройствах и привычном невынашивании беременности.

Нами проведено клиническое исследование 54 европеоидных, как минимум во втором поколении, светлокожих женщин, не имевших принадлежности к редким группам крови.

Дизайн исследования базировался на двух центрах, слепом контроле.

В одной клинике 31 пациентке с различными вариантами устойчивой дисменореи (не менее 1 года) назначали Овариум композитум по одной внутримышечной инъекции один раз в неделю на протяжении 10 недель.

Вторая когорта (независимая клиническая база) включила 23 женщины, которым за два дня до ожидаемой менструации и на ее протяжении рекомендовали прием 200 мг токоферола ацетата в сутки. Подобная разница в назначениях была расценена исследователями (не лечащими врачами) как плацебо-контроль. При этом ученые не знали, что расценивать как плацебо: витамин Е или Овариум композитум (данные пациентов и клиник были зашифрованы).

По данным анкетирования ни одна пациентка не использовала НПВС за время исследования.

Результаты не считали целесообразным оценивать ранее 5 недель от начала терапии.

Профицитные показатели успешных клинических результатов применения Овариум композитум при дисменорее предполагают возможное повышение эффективности при увеличении кратности/продолжительности его использования (рис.).

Группой риска по назначению гормональной терапии являются женщины позднего репродуктивного возраста и в перименопаузе.

В перименопаузе выделяют: пременопаузу, менопаузу и постменопаузу. Патологическими состояниями являются преждевременная и ранняя постменопауза, хирургическая менопауза. К клиническим проявлениям пре- и постменопаузальных расстройств относят нейровегетативные, психо­эмоциональные нарушения, прогрессирующие атрофические изменения мочеполового тракта, кожи и поздние обменные нарушения: кардиомиопатию, болезнь Альцгеймера, атеросклероз и постменопаузальный остеопороз [11–13].

Симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы, характеризуется психоэмоциональными, вазомоторными, эндокринными и метаболическими нарушениями [2, 8, 9]. Тяжесть клинических проявлений патологической перименопаузы напрямую связана с наличием и активностью соматической патологии.

По данным А. А. Гивисова, М. А. Твердикова общая частота менопаузального синдрома варьирует от 40% до 80%. Клинические симптомы могут проявляться по отношению ко времени прекращения менструаций с различной частотой: в пременопаузальном периоде у 35–40% больных, сразу с наступлением менопаузы — у 39–85%, в течение 1 года после менопаузы — у 26%, через 2–5 лет после менопаузы — у 3% [7–9, 12].

Почти у половины женщин с менопаузальными расстройствами отмечается тяжелое течение заболевания (51%), у каждой третьей (33%) его проявления носят умеренный характер и только в 16% менопаузальный синдром сопровождается легкими проявлениями [6–9].

Пациентки с менопаузальными расстройствами нуждаются в комплексном обследовании врачами ряда специальностей. Гинекологу обязательно необходимо провести оценку гормональной активности яичников, овариального резерва и уровня фолликулостимулирующего гормона, являющего основным биохимическим критерием приближения и наступления менопаузы.

Сопоставление клинических особенностей течения перименопаузальных расстройств, времени их возникновения, оценка патологических симптомов, социального и психического статуса, наличие экстрагенитальных заболеваний помогают определить форму и тяжесть расстройств, а также судить о его прогнозе [9, 12].

По характеру проявления и времени возникновения симптомы климактерического синдрома принято делить на три группы.

• Первая (ранние симптомы): вазомоторные — приливы жара, повышенная потливость, головная боль, гипотония или гипертензия, ознобы, учащенное сердцебиение, эмоционально-психические — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
• Вторая группа (средневременные — 1с+–2+): урогенитальные нарушения (менопаузальный урогенитальный атрофический синдром) — сухость во влагалище, диспареуния, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи; кожа и ее придатки — сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.
• Третья группа (поздние обменные нарушения): остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера.

В настоящее время патогенетическим вариантом лечения пре/постменопаузальных расстройств является проведение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) с использованием натуральных эстрогенов или их аналогов. Для фармакологической коррекции симптомов дефицита эстрогенов в зависимости от исходного гормонального и соматического статуса женщины используют естественные, конъюгированные, синтетические эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, андрогены.

Многие исследователи считают, что МГТ обеспечивает коррекцию психоэмоциональных симптомов, уменьшая тревогу, раздражительность, утомляемость. Считается, что эти нарушения связаны с гипоэстрогенией, а тревожность и раздражительность обусловлены различными социальными факторами. Невротические расстройства могут также быть вызваны и негормональными причинами. При назначении гормональных препаратов следует учитывать, что некоторые прогестины могут обострять депрессию [2, 6, 7, 11].

Необходимость лабораторного и клинического контроля безопасности приема МГТ увеличивает затраты и время пациента.

Важно отметить, что у женщин позднего репродуктивного возраста и старшей возрастной группы выше частота экстрагенитальной патологии, которая ограничивает возможности применения МГТ.

В России МГТ назначается очень редко: так, из 21 млн «целевых» женщин в возрасте 45–64 лет МГТ получали в 2008 г. только 130 769 (около 0,6%).

Уникальная комбинация биорегуляционного препарата Климакт-Хель предоставляет возможность безопасной и эффективной профилактики проявлений менопаузальных расстройств, эстрогендефицитных состояний, обеспечивает коррекцию негативных проявлений дисрегуляции менструальной функции.

На протяжении 3 лет нами накоплен и проанализирован материал клинической эффективности терапии вегетативных и психоэмоциональных симптомов пре- и постменопаузальных расстройств. Наблюдения были проведены у 83 пациенток. Анализ проводился ретроспективно.

Комплексную превентивную терапию препаратом Климакт-Хель получали 27 пациентов. Другие использовали фитоэстрогены, витаминно-минеральные комплексы и другие версии не-МГТ поддержки.

На протяжении наблюдений при проведении статистического анализа не удалось получить достоверных данных о преимуществах какой-либо группы препаратов.

Достоверными оказались данные о необходимой продолжительности применения комплекса Климакт-Хель для успешного достижения купирования симптомов пре/постменопаузы. Среди изученных 27 пациентов подавляющее большинство (19–70,37%) отмечали успешный эффект к третьему месяцу приема.

Применение Климакт-Хель позволяет обеспечить эффективную и безопасную профилактику, а также коррекцию нарушений, связанных с наступлением менопаузы.

Продолжительность перименопаузы и постменопаузального синдрома обусловливает необходимость длительной терапии. Важным вопросом является обеспечение высокого профиля безопасности терапии симптомов перименопаузы. Препарат Климакт-Хель, содержащий комбинацию активных веществ в низких концентрациях, реализует высокую безопасность и возможность пролонгированного использования.

Таким образом, применение комбинированного препарата Климакт-Хель нормализует нестабильное артериальное давление, уменьшает интенсивность приступов головной боли и головокружения, снижает частоту приливов, уменьшает ощущение слабости, утомляемости и нервозности, улучшает настроение и повышает либидо. Успешная адаптация на новом жизненном этапе с помощью Климакт-Хель сочетается с высоким профилем безопасности, адекватной переносимостью и возможностью продолжительного использования.

Литература

1. Агаджанян И. А., Радыш И. В., Куцов Г. М. и др. Физиологические особенности женского организма. Учеб. пособие. М.: РУДН, 1996. С. 98.
2. Возможности негормонального лечения стресс-зависимых нарушений менструального цикла / Материалы IX Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2–5 октября 2007. С. 550–551.
3. Громова О. А., Серов В. Н., Торшин И. Ю. Магний в акушерстве и гинекологии: история применения и современные взгляды // Трудный пациент. 2008. № 8.
4. Калиниченко С. Ю. Актуальные проблемы нейроэндокринологии. М., 2001. С. 857.
5. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., 2003. С. 179–181.
6. Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г. Патофизиология климактерия и новые возможности заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе // Русский медицинский журнал. 2003. № 16, Т. 11. С. 22–26.
7. Торчинов А. М., Барденштейн Л. М., Умаханова М. М., Хархарова М. А. Современные аспекты депрессивных расстройств у женщин в перименопаузе // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006. № 3. С. 34–38.
8. Хархарова М. А. Комплексная терапия депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с климактерическим синдромом. Автореферат дис. … к.м.н. М., 2007. 24 с.
9. Лиманова О. А., Федотова Л. Э., Лисицына Е. Ю. и др. Эффективность циклической микронутриентной терапии при нарушениях менструальной функции и становлении менархе // Гинекология. Т. 14, № 4.
10. Пересада О. А. Возможности коррекции дефицита магния при акушерской и гинекологической патологии // Медицинская панорама. 2004.
11. Ребров В. Г., Громова О. А. Витамины, макро- и микронутриенты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 957 с.
12. Уварова Е. В. и др. Обоснование выбора лечебного воздействия при дисменорее с учетом гормонального статуса подростков // РМЖ. 2006. Т. 14, № 16. С. 3–10.
13. Фофанова И. Ю. Современные поливитаминные препараты // Поликлиническая гинекология. С. 368–369.
14. Хузиханов Ф. В. и др. Обоснование выбора лечебного воздействия при дисменорее с учетом гормонального статуса подростков. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девочек 12–16 лет // Казан. мед. журн. 2003. Т. 84, № 2. С. 148–149.
15. Eans Tara Tuladhar, Kamath A., Anjali Ali Rao. Plasma Protein Oxidation And Total Antioxidant Power In Premenstrual Dysphoric Disorder And Menstruating Young Adult Females // J. Clin. Diagn. Res. 2010. Vol. 4. Р. 3409–3413.
16. Eby G. A. Zinc treatment prevents dysmenorrhea // Med. Hypotheses. 2007. Vol. 69 (2). Р. 297–301.
17. Cheikh Ismail L. I., Al-Hourani H., Lightowler H. J. et al. Energy and nutrient intakes during different phases of the menstrual cycle in females in the United Arab Emirates // Ann. Nutr. Metab. 2009. Vol. 54 (2). Р. 124–128.
18. Cathi E. Dennehy, Pharm D. The Use of Herbs and Dietary Supplements in Gynecology: An Evidence-Based Review Posted: 02.05.2007 // J. Midwifery Womens Health. 2006. Vol. 51 (6). 402–409.
19. Michos C. et al. Antioxidant protection during the menstrual cycle: the effects of estradiol on ascorbicdehydroascorbic acid plasma levels and total antioxidant plasma status in eumenorrhoic women during the menstrual cycle // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006. Vol. 85 (8). Р. 960–965.
20. Palan P. R., Magneson A. T., Castillo M. et al. Effects of menstrual cycle and oral contraceptive use on serum levels of lipid-soluble antioxidants // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194 (5). Р. e35–e38.

П. В. Буданов¹, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Леваков, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Шешукова, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Шеманаева, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: pbumer@mail.ru

Патогенетическая и академическая преемственность эффективности терапии функциональных состояний у женщин/ П. В. Буданов, С. А. Леваков, Н. А. Шешукова, Т. В. Шеманаева

Для цитирования:  Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 39-43

Теги: планирование беременности, репродуктивная функция, биорегуляционная терапия