Совершенствование комплексных подходов к лечению и медицинской реабилитации пациентов с диабетической нейропатией

Совершенствование комплексных подходов к лечению и медицинской реабилитации пациентов с диабетической нейропатией

Диабетическая полинейропатия является самым ранним осложнением сахарного диабета. Используемые на сегодня методы ее лечения остаются недостаточно эффективными. В статье представлены данные исследования эффективности одного из немедикаментозных видов терап




Improvement of complex approaches to treatment and medical rehabilitation of patients with diabetic neuropathy

Diabetic polyneuropathy is the earliest complication of diabetes mellitus. Its treatment options that is actual for today still has limited effectiveness. The article presents original research data on effectiveness of а non-drug treatment method of diabetic polyneuropathy — а magneto-laser therapy.

РЕКЛАМА

Сахарный диабет (СД) одна из самых обсуждаемых проблем в современном мире, давно волнующая уже не только врачей, но и все общество в целом. Ежегодный прирост больных СД достиг колоссальных цифр и не отстает от прогнозов ВОЗ. Каждый год от осложнений СД умирает 3,8 млн человек во всем мире. Но более грозная статистика касается инвалидизации, стойкой утраты трудоспособности и снижения качества жизни людей, страдающих этим заболеванием [1, 2].

Самым ранним и потому самым распространенным осложнением СД является диабетическая нейропатия (ДН) [3, 4]. Именно она часто запускает дальнейший каскад патологических изменений и служит почвой для развития таких тяжелых осложнений, как диабетическая стопа, поражения автономной нервной системы, безболевые инфаркты [5]. При длительности заболевания более 20 лет признаки ДН выявляются более чем у половины больных с СД [4]. Симптомы ДН выявляются у 30% пациентов с СД 1 типа и у 36–40% больных с СД 2 типа [3]. В ряде эпидемиологических исследований установлено, что на момент постановки диагноза СД 2 типа уже у 20% пациентов имеются те или иные признаки нейропатии [2, 3]. При длительности СД более 15 лет число больных с ДН достигает 50–70% [4].

Существует несколько теорий патогенеза нейропатии. Гипергликемия вызывает нейрональное повреждение вследствие внутриклеточного повышения уровня глюкозы с активацией полиолового пути утилизации глюкозы под действием альдоредуктазы и накоплением токсических продуктов (сорбитол, фруктоза), повышением внутриклеточного осмотического давления, отеком нейронов, что приводит к окислительному стрессу. В настоящее время феномен «окислительного стресса» рассматривают в качестве основной причины поздних осложнений СД. Сосудистая теория наряду с метаболической также рассматривается как одна из ведущих. В результате гликирования эндотелиальных клеток нарушается эндоневральная циркуляция. Сосудистая теория объясняет и развитие диабетической ретинопатии и нефропатии [6]. Эндоневральная гипоксия, метаболические изменения и нарушение выработки вазоактивных релаксирующих агентов (NО) способствуют развитию ишемии нерва. В результате длительно текущих нарушений метаболизма и электролитного баланса формируются дегенеративные изменения [7]. Таким образом, ишемия нерва и метаболические нарушения взаимосвязаны друг с другом, одновременно являясь и причиной, и следствием, замыкая порочный круг патогенеза ДН. К наиболее значимым факторам развития ДН принято относить неадекватный контроль гликемии, избыточный вес, артериальную гипертензию, длительность СД, курение, дислипидемию [8].

В настоящее время доказано, что поддержание оптимальных значений уровня гликемии предотвращает появление и снижает темпы развития осложнений СД [9–11]. Крупнейшими международными многоцентровыми исследованиями DCCT и EDIC продемонстрировано, что снижение уровней глюкозы у больных СД 1 типа замедляет сроки появления начальных признаков нейропатии, а также развития других микрососудистых осложнений [12]. Результаты исследований UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показывают, что стабильный и оптимальный контроль уровня глюкозы в крови, снижение HbA1c на 1% у пациентов с СД 2 типа сопровождается снижением ежегодного риска развития осложнений и может предотвратить появление диабетической нейропатии и у пациентов с СД 2 типа [13]. В ранее проведенном исследовании Rochester не было установлено или подтверждено выраженного значения гипергликемии в плане темпов прогрессирования диабетической полинейропатии, а ее выраженность зависит лишь от тяжести самого неврологического процесса [14]. В исследовании Veterans Affairs Cooperative Study, где изучалась зависимость выраженности осложнений СД 2 типа (VACSDM) от качества гликемического контроля, были установлены значимо более низкие показатели HbA1c (на 2,07%) в группе интенсифицированного лечения, в сравнении с группой стандартной терапии, но значимых различий в темпах прогрессирования ДН или автономной нейропатии за 2 года уловить не удалось [15].

В литературе имеется много данных о вариантах лечения ДН [9, 10], однако отсутствие единых рекомендаций требует систематизации результатов исследований, а также поиска рациональных и доступных комбинаций медикаментозных и немедикаментозных методов. Основной точкой приложения терапии полинейропатии является болевой синдром [16]. К препаратам первой линии, соответствующим уровню доказательности А, относят трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и нор­адреналина [16]. Однако, помимо лекарственной терапии, имеется определенная доказательная база по немедикаментозным методам лечения ДН и ее профилактики [18, 19]. В клинической практике используются такие методы физиотерапии, как магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, лазеротерапия, иглорефлексотерапия, электролечение: диадинамические токи (Бернара), амплипульстерапия, высокочастотная электротерапия [20, 21].

Если ранее немедикаментозные методы предлагалось использовать в качестве альтернативного лечения, то в настоящее время все больше и больше исследователей отдают предпочтение комплексным подходам и сочетанию разных возможностей [3]. В связи с чем необходимо совершенствовать известные, разрабатывать и проверять новые стратегии эффективного, грамотного и доступного лечения ДН на фоне изменения образа жизни и адекватного контроля гликемии [1, 2, 4].

Гипотеза

Как магнитному полю, так и лазерному излучению присущи эффекты вазодилятации, улучшающие трофику тканей, уменьшающие активность воспаления, снимающие болевой синдром [23–27]. При одновременном применении методов отмечается синергизм действия, что обусловило разработку физиотерапевтических аппаратов магнитно-лазерной терапии (МЛТ). Таким образом, как магнитное поле, так и лазерное излучение будут влиять на ключевые звенья в патогенезе диабетической нейропатии. При устранении гипоксии и ангиоспазма, на фоне улучшения трофики, функция нервного волокна будет восстанавливаться, что клинически приведет к уменьшению болей и улучшению всех видов чувствительности в пораженных конечностях [28].

Для МЛТ используются различные варианты сочетания магнитных полей и лазерных воздействий. Наиболее часто сочетают постоянное магнитное поле с непрерывным или импульсным низкоинтенсивным лазерным излучением в красной и инфракрасной областях спектра [24, 25]. Отмечен положительный эффект МЛТ у пациентов с наличием ангиоспазма или склонности к повышению тонуса сосудов [27]. Также есть работы, подтверждающие положительный эффект МЛТ у пациентов с СД на цифры гликемии и другие метаболические показатели [28].

Целью данного исследования было изучение эффективности сочетанного медикаментозного и немедикаментозного лечения у пациентов с СД на ранних стадиях ДН с использованием МЛТ.

Материалы и методы исследования

Лечебные мероприятия проводились на базе реабилитационного комплекса ФГБУ НМИЦ РК МЗ РФ (с. Юдино Московской области). В исследовании участвовали 85 пациентов с СД 2 типа (18 мужчин и 67 женщин, средний возраст составил 49–50 лет).

Критерии включения в исследование: пациенты с СД 2 типа в возрасте 20–65 лет с осложненным течением заболевания (диабетическая периферическая ангиопатия и диабетическая нейропатия) после достижения целевых уровней гликемии.

Критерии исключения: возраст старше 65 лет, уровень HbA1c ≥ 12%, острые осложнения сахарного диабета (кома, прекома) в анамнезе, множественные осложнения СД с функциональной недостаточностью органов и систем (хроническая болезнь почек С3 А стадия, диабетическая ретинопатия пролиферативная и препролиферативная стадии, синдром диабетической стопы III–IV степени).

Всем пациентам группы лечения проводилась МЛТ с использованием инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в импульсном режиме (импульсная мощность 4–6 Вт в импульсе, частота 80 Гц) и постоянного магнитного поля индукцией 30 мТл на 6–8 полей: подколенные ямки, медиальную поверхность голеностопных суставов, икроножные мышцы, болевые точки в области стоп по 2–3 мин на одно поле, до 20 мин на процедуру, курс включал 10 процедур.

В группу контроля вошли пациенты с СД 2 типа (n = 7), сопоставимые по полу и возрасту с опытной группой. В группе контроля пациенты получали базовую медикаментозную терапию без назначения физиотерапевтических методов лечения. Пациентам в обеих группах назначалась и корректировалась сахароснижающая терапия в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [1].

Параметрами оценки эффективности проводимого лечения являлась динамика болевого синдрома (исследовалась по шкале ВАШ), а также показатели функциональных тестов на чувствительность (тактильная с помощью монофиламента силой воздействия 10 г, термическая с помощью прибора тип-терм, вибрационная — с помощью камертона частотой колебаний 128 Гц, болевая — с помощью притупленной иглы, оценка моторной чувствительности проводилась с помощью определения ахиллова и коленного рефлексов).

Всем пациентам было предложено ответить на опросник DN4, предназначенный для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли. Также исследовались биохимические показатели крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, индекс атерогенности, АЛТ, АСТ, глюкоза натощак и через два часа после завтрака, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, кальций, натрий, калий, неорганический фосфор, магний). Пациенты были обследованы исходно и в динамике, после завершения курса лечения, через 3, 6 и 12 мес.

Данные анамнеза, физикального обследования, клинического статуса, опросников, результаты проводимых лабораторных исследований заносили в индивидуальные регистрационные карты. Перед началом исследования все пациенты подписывали информированное согласие.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0 с использованием параметрического и непараметрического анализа данных. За уровень статистической значимости был принят показатель р < 0,05.

Результаты исследования

Основные характеристики пациентов группы лечения и контрольной группы представлены в табл. 1.

Основные характеристики пациентов при включении в исследование

Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ, баллыНа фоне курса МЛТ у пациентов группы лечения отмечалось уменьшение выраженности болевых ощущений по ВАШ в сравнении с исходными показателями: до лечения 5,4 ± 0,8 балла, после лечения эта цифра составила 3,2 ± 0,5 балла (p < 0,05). Эффект был достигнут после первого курса физиотерапевтических процедур и носил стабильный характер. В группе контроля также отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ, однако изменения не были статистически значимыми — 5,4 ± 0,8 и 4,2 ± 0,43 соответственно (рис.).

При оценке разных видов чувствительности (вибрационной, моторной, болевой, тактильной) и динамики болевых ощущений на фоне лечения следует констатировать хороший и устойчивый лечебный эффект. Кроме того, не было отмечено ухудшения после прекращения лечения.

К значимым клиническим симптомам, которые удалось купировать уже после нескольких процедур МЛТ, можно отнести уменьшение боли, исчезновение отечности и дискомфорта (парестезий, зябкости), изменение окраски кожных покровов (гиперемии).

На фоне сахароснижающей терапии цифры гликированного гемоглобина оставались в пределах целевых значений. Кроме сахароснижающих средств пациенты принимали гиполипидемические препараты.

Как видно из табл. 2, отмечалась тенденция к снижению значений показателей липидограммы, индекса атерогенности (< 0,01).

Динамика показателей липидного спектра под влиянием терапии в основной группе лечения

Дискуссия

Выбор использованного метода был обусловлен имеющимися данными о патогенетической направленности, эффективности и безопасности магнитного поля и лазерного излучения. Согласно клиническим рекомендациям Американской академии неврологов (American Academy of Neurology, AAN), Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины (The American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, AANEM) и Американской академии физической медицины и реабилитации (American Academy of Physical medicine and Rehabilitation, AAPR) 2011 г., физиотерапевтические методы лечения могут быть рекомендованы в качестве немедикаментозной терапии ДН, пусть и не рассматриваются в числе основных [16].

Проведенное исследование по эффективности метода МЛТ на фоне стандартной медикаментозной терапии позволяет достичь стабильного клинического эффекта у 85%. В то же время в контрольной группе, где не проводилась МЛТ, уменьшение болей не носило достоверного характера. Данные были зафиксированы при клиническом исследовании всех видов чувствительности и подтверждены оценкой болевого синдрома по шкале ВАШ.

В ходе изучения состояния уровня липидов выявлена определенная положительная динамика и тенденция к нормализации липидного профиля. Гликемический контроль, будучи удовлетворительным исходно, оставался в пределах целевых значений.

У ряда больных (15%) удалось снизить дозу миорелаксантов центрального действия, а 10% пациентов отказались от постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств. Практически все пациенты, участвовавшие в исследовании, отметили хорошую переносимость курса физиотерапевтических процедур и выразили желание к прохождению повторного курса лечения с включением немедикаментозных методов.

Таким образом, можно сделать вывод о положительном клиническом эффекте МЛТ на клинические проявления ДН (боль, снижение чувствительности) на фоне стандартной сахароснижающей терапии.

Выводы

  1. Применение курса МЛТ у пациентов с ДН на фоне СД 2 типа ассоциируется с уменьшением выраженности болевого синдрома, улучшением тактильной, температурной, моторной и болевой чувствительности.
  2. Отмечена положительная динамика показателей липидного спектра крови у пациентов с СД 2 типа на фоне применения МЛТ.
  3. Наблюдается хорошая переносимость курса МЛТ у больных СД 2 типа.
  4. Требуется дальнейшее изучение влияния преформированных физических факторов на патогенез ДН и клиническое течение симптомов ДН, что позволит усовершенствовать методы физиотерапевтического лечения и получить более полные и достоверные данные для разработки соответствующих рекомендаций.

Литература

  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (вып. 8) / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. М., 2017.
  2. Каширина Е. Ж. Профилактика инвалидности и медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие сахарного диабета вреди взрослого населения. Автореферат дисс. к.м.н. 2016, Новокузнецк.
  3. Аметов А. С., Черникова Н. А. Современные аспекты лечения диабетической полинейропатии // Медицинский совет. 2016. С. 54–57.
  4. Садырин А. В., Карпова М. И., Долганова М. В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. 2016. № 1. С. 47–50.
  5. Rundo A. I. Some Modern Aspects of Etiology and Pathogenesis of Diabetic Foot Syndrome // Novosti Khirurgii. 2015, Jan-Feb; vol. 23 (1): 97–104.
  6. От молекулярных механизмов до неврологических последствий гипергликемичской памяти. VI Всероссийский конгресс эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» // Медицинский форум. 2012, с. 49–52.
  7. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism // Diabetes. 2005; 54: 1615–1625.
  8. Dyck P. J., Clark V. M., Overland C. J., Davies J. L. et al. Impaired Glycemia and Diabetic Polyneuropathy // Diabetes Care. 2012, Mar; 35 (3): 584–591.
  9. Javed, S., Petropoulos I. N. Treatment of painful diabetic neurоpathy. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2015; vol. 6 (11), 15–28.
  10. Mustapa A., Justine M., Mustafah N. M., Jamil N., Manaf H. Postural control and gait performance in the diabetic peripheral neuropathy: a systemic review. Hindawi Publishing Corp. // Biomed Research International. 2016; 1–14.
  11. Левит Ш., Филиппов Д., Горелышев А. Сахарный диабет 2-го типа: время изменить концепцию // Сахарный диабет. 2013, № 1, с. 91–102.
  12. Martin C. L., Albers J., Herman W. H. et al. DCCT/EDIC Research Group Neuropathy among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial completion // Diabetes Care. 2006; 29: 340–344.
  13. King P., Peacock I., Donnelly R. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes, 1999 Blackwell Science Ltd // Br J Clin Pharmacol. 48, 643–648.
  14. Marshall J. G. The impact of the hospital library on clinical decision making: the Rochester study // Bull Med Libr Assoc. 1992 Apr; 80 (2): 169–178.
  15. Azad N., Emanuele N. V., Abraira C. et al. The effects of intensive glycemic control on neuropathy in the VA Cooperative Study on Type II Diabetes Mellitus (VA CSDM) // J Diabetes Compl. 1999; 13: 307.
  16. Гурьева И. В., Давыдов О. С. Невропатическая боль при сахарном диабете: причины, диагностика и обзор международных рекомендаций и алгоритмов лечения // Consilium Medicum. 2013. Т. 5, № 4, с. 14–20.
  17. Аметов А. C., Строков И. А., Самигуллин Р. Антиоксидантная терапия диабетической полинейропатии // РМЖ. 2005. Т. 13. № 6. С. 339–343.
  18. Марченкова Л. А., Бадалов Н. Г., Герасименко М. Ю., Мартынова Е. В. Современные возможности и перспективы физиотерапевтических и бальнеологических методов в лечении и реабилитации пациентов с диабетической нейропатией // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016, т. 15, № 6, с. 322–327.
  19. Красильников А. В. Опыт немедикементозной коррекции диабетической кардионейропатии // Вестник СВФУ. 2014, т. 11, № 6, с. 151–155.
  20. Применение магнитотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации/Под. ред. д. м. н., проф. М. Ю. Герасименко. М., 2015.
  21. Cimbiz A., Bayazit V., Hallaceli H., Cavlak C. The effect of combined therapy (spa and physical therapy) on pain in various chronic diseases // Complementary Therapies in Medicine. 2005; 13; 244–250.
  22. Волотовская А. В., Козловская Л. Е. Физические факторы в лечении сахарного диабета и его осложнений. Учебно-методическое пособие. Минск: БелМАПО, 2011.
  23. Малков А. Б. Современные подходы к профилактике диабетической полинейропатии // Лечебное дело. 2013, № 1, 29.
  24. Yamany A. A., Sayed H. M. Effect of low laser therapy on neurovascular function of diabetic peripheral neuropathy // Journal of Advanced Research. 2012; № 3; 21–28.
  25. Kumar S., Mariya, A. G., Hande H. M., Vidyasagar S., Rao K., Rajagopal K. V. Efficacy of low laser therapy on painful diabetic peripheral neuropathy // Laser Therapy. 2015; 24: 3, 195–200.
  26. Pieber K., Herceg M., Paternostro-Sluga T. Electrotherapy for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a review // Journal of Rehabil Met. 2010, 42, 289–295.
  27. Применение магнитотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации / Под ред. д. м. н., проф. М. Ю. Герасименко. М., 2015
  28. Schmid-Schonbein H., Ziege S., Grebe R. et al. Synergetic interpretation of patterned vasomotor activity in microvascular perfusion: discrete effects of myogenic and neurogenic vasoconstriction as well as arterial and venous pressure fluctuations // Int. J. Microcirc. 1997. V. 17. p. 346–359.

Л. А. Марченкова1, кандидат медицинских наук
Т. В. Кочемасова, кандидат медицинских наук
Е. В. Макарова
Т. В. Кончугова,
доктор медицинских наук, профессор
Д. Б. Кульчицкая, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НМИЦ реабилитации и курортологии МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: lr-march@rambler.ru

 

Совершенствование комплексных подходов к лечению и медицинской реабилитации пациентов с диабетической нейропатией/ Л. А. Марченкова, Т. В. Кочемасова, Е. В. Макарова, Т. В. Кончугова, Д. Б. Кульчицкая.

Для цитирования:  Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 48-51

Теги: переломы, пожилые пациенты, бисфосфонаты, приверженность терапии