Возможности улучшения результативности ЭКО и ПЭ у пациенток старшего репродуктивного возраста

Возраст — важный фактор эффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), определяющий количество полученных ооцитов, качество переносимых эмбрионов, частоту наступления индуцированной беременности. Применение ком




Possibilities of improving ECF and ET results in women patients of older reproductive age

Age is an important factor of extracorporeal fertilization (ECF) and embryo transfer (ET) programs which defines number of obtained oocytes , quality of transferred embryos, and frequency of occurrence of induced pregnancy. Application of complex ECF and ET programs in the state support in the women patients over 38 years old significantly improves their efficiency, and allows patients to try to use their ovary reserve completely.

Распространенность бесплодного брака в России — более 15%, и эта цифра растет из года в год. Именно поэтому этой проблеме уделяется все большее внимание на уровне государства в рамках поддержки современных медицинских технологий, в том числе и программ, направленных на преодоление бесплодия, от которых ждут достаточно высоких конечных результатов: процент наступления беременности и увеличения количества «take baby home» на профинансированные циклы. В последние годы наметилась тенденция к увеличению среди супружеских пар доли пациенток позднего репродуктивного возраста, которые обращаются с целью достижения беременности и рождения ребенка (по данным Американской ассоциации репродуктивной медицины (American society reproductive medicine, ASRM) — до 12,3%). По данным Регистра Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) от 2014 г., процент пациенток старше 40 лет, которым проведены программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)/интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), составил 15,05%, криопереноса эмбрионов (ПЭ) — 11,3%, программ, выполненных с использованием донорских ооцитов (ДО) в возрастной группе старше 40 лет, составил 49,7% [1]. Демографические исследования ряда стран показывают, что по различным социально-экономическим причинам все большее число женщин откладывают беременность на конец репродуктивного периода. Женщины стремятся к получению высшего образования, имеют интенсивный график работы вне дома, поздно выходят замуж и не торопятся рожать детей (Боярский К. Ю., 2009) [2]. Кроме того, обращение ряда пациенток в более позднем репродуктивном возрасте обусловлено такими социальными аспектами, как гибель ребенка (детей), повторный брак. Основной причиной обращаемости пациенток позднего репродуктивного возраста по поводу бесплодия по данным Т. А. Назаренко и Н. Г. Мишиевой (2014) является повторный брак — 42%. 40% женщин обратились по поводу лечения бесплодия в раннем репродуктивном возрасте, однако длительное неэффективное лечение в течение 10 лет и более со сменой ряда лечебных учреждений привело к тому, что за специализированной помощью эти пациентки обратились уже в позднем репродуктивном возрасте. Отсроченное деторождение по желанию женщины составило лишь 13%, гибель единственного ребенка была мотивацией для 5% женщин. Установленные причины обращаемости представлены на рис. 1 [3].

Причины обращаемости женщин позднего репродуктивного возраста по поводу лечения бесплодия

Эффективность программ ЭКО во многом определяют возраст и овариальный резерв. Овариальный резерв у пациенток старшей возрастной группы, как правило, снижен. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой (Боярский К. Ю., 2005). Показателями низкого овариального резерва (Назаренко Т. А., Краснопольская К. В., 2012) — предиктора бедного ответа яичников на стимуляцию суперовуляции являются следующие параметры: возраст старше 35 лет; длительность менструального цикла 24–26 дней; уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) более 10 МЕ; число базальных фолликулов менее 10 мм на 2–3 день цикла менее 5 в каждом яичнике; объем яичников — менее 8 см3 [4]. На сегодняшний день прогнозировать бедный ответ яичников принято на основании рекомендаций Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE, Болонские критерии), которые включают в себя:

  • предыдущий эпизод слабого ответа яичников (≤ 3 ооцитов) при стандартных дозировках гонадотропинов;
  • аномальный овариальный резерв с количеством антральных фолликулов < 5–7 или антимюллеровый гормон (АМГ) < 0,5–1,1 нг/мл;
  • женщины старше 40 лет или наличие других факторов риска плохого ответа, таких как операции на яичниках, генетические дефекты, химиотерапия, лучевая терапия и аутоиммунные заболевания.

Пациентки, у которых имеются по крайней мере два из следующих критериев, относят в группу с низким овариальным резервом и, как следствие, бедного ответа.

Средняя эффективность использования методов вспомогательной репродукции на один лечебный цикл составляет 30–35% (Кулаков В. И. и соавт., 2000), по данным регистра РАРЧ (2014) — 40%. Однако эти показатели не относятся к группе пациенток старше 35 лет (старший репродуктивный возраст), имеющих в основном сниженные показатели овариального резерва и низкую эффективность программ ЭКО — менее 10–20% (Назаренко Т. А., Краснопольская К. В., 2012; Никитин С. В. и соавт., 2015; Рудакова Е. Б. и соавт., 2015 и др.). В работе, проведенной в отделении вспомогательных репродуктивных технологий МОПЦ, Балашиха, по сравнению биологических показателей циклов ЭКО за 2014 г. в возрастных группах до 38 лет (1-я группа) и старше 38 лет (2-я группа), отражены следующие показатели на один лечебный цикл (табл. 1). Количество полученных яйцеклеток составило (р < 0,05): 10,6 ± 5,8 в 1-й группе и 4,7 ± 1,1 во 2-й группе соответственно; количество зрелых яйцеклеток (р < 0,05) — 7,3 ± 4,6 и 3 ± 2,6 соответственно; количество полученных эмбрионов (р < 0,05): 7,4 ± 4,4 и 3,7 ± 1,1 соответственно; количество полученных эмбрионов высшего качества (р < 0,05) — 2,4 ± 2,4 и 1,1 ± 0,3 соответственно. Клиническая беременность наступила в 39,8% в 1-й возрастной группе и 21,4% во 2-й возрастной группе [5].

Сравнение биологических показателей циклов ЭКО в программах в зависимости от возраста

Количество и качество яйцеклеток

Улучшить результаты программ ЭКО при «бедном ответе» — это задача, к решению которой приковано внимание всех специалистов, использующих для лечения бесплодия методы вспомогательных репродуктивных технологий. Исследователи предлагают разные варианты и схемы лечения как в качестве предварительной подготовки, так и в процессе стимуляции яичников [6]. Возможными путями решения данной проблемы могут быть различные меры. Использование увеличенных доз гонадотропинов в протоколах стимуляции суперовуляции. Доза индуктора овуляции, как правило, составляет 400–450 МЕ, сочетание рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) и человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ) или, наоборот, низкодозовые протоколы стимуляции суперовуляции, так называемые «мягкие» протоколы. Совершенствование протоколов стимуляции суперовуляции (длинный протокол со снижением дозы агонистов рилизинг-гормонов (АГ-РГ); модифицированный протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГн-РГ), сочетание в протоколе АГ-РГ и антГн-РГ), ЭКО в естественном цикле. Использование современных протоколов с криоконсервацией полученных яйцеклеток с последующим переносом размороженных эмбрионов в цикле заместительной гормональной терапии (двойная стимуляция). Методики применения стимуляторов яичникового ответа до протоколов стимуляции суперовуляции. Применение методики созревания яйцеклеток вне организма (IVM) у пациенток с неудачами ЭКО, в т. ч. при отсутствии зрелых ооцитов.

Сочетание рФСГ и чМГ основывается на наличии в менотропинах лютеинизирующего гормона (ЛГ), что профилактирует повышение эндогенного уровня ЛГ. Аргументом сторонников менотропинов явилась необходимость использования положительных эффектов ЛГ в позднюю фолликулярную фазу при «бедном ответе» [7].

Низкодозовые («мягкие») протоколы стимуляции основаны на назначении небольших доз (100–200 МЕ), если на 7–8 день естественного менструального цикла визуализируется 2–3 фолликула. При достижении фолликулами диаметра 14 мм назначают дополнительно антГн-РГ до дня введения триггера овуляции включительно. «Мягкие» протоколы стимуляции обеспечивают снижение курсовой дозы гонадотропинов, что способствует уменьшению стоимости этапа контролируемой стимуляции в реализации программы ЭКО. Следует отметить, что при применении этих протоколов частота «бедного ответа» заметно возрастает и аргументированно их стоит назначать пациенткам старшего возраста с крайне сниженными показателями овариального резерва и подтвержденным плохим ответом (когда получали не более двух ооцитов) в предыдущих попытках стимуляции с использованием более агрессивных протоколов.

Длинный протокол со снижением дозы АГ-РГ: были сообщения о том, что уменьшение дозы антГн-РГ в 2–4 раза может улучшить ответ яичников и повысить эффективность лечения. Однако убедительных доказательств о преимуществах такой тактики не представлено.

Модифицированный протокол с антГн-РГ: предлагается на 1-й день менструального цикла однократно ввести антГн-РГ (0,25 мг), затем продолжать стимуляцию в обычном режиме и использовать антГн-РГ при достижении фолликулом диаметра 14 мм. Цель этого режима — десенситизация гипоталамо-гипофизарной системы для того, чтобы сформировать пул фолликулов для стимуляции гонадотропинами. Эффективность данной методики достоверно не оценена.

Сочетание в протоколе АГ-РГ и антГн-РГ: при проведении стимуляции яичников антГН-РГ назначают с 19–21 дня предыдущего менструального цикла до 2-го дня последующего, затем подключают гонадотропины. С момента достижения растущими фолликулами диаметра 14 мм назначают антГн-РГ, который используют до момента введения триггера овуляции. Этот протокол не завоевал популярности из-за высокой стоимости и отсутствия преимуществ по сравнению с другими режимами введения препаратов. Наоборот, при использовании описываемой схемы многими специалистами был установлен факт частой отмены циклов.

Двойная стимуляция: при изучении механизмов, приводящих к рекрутированию фолликулов, было обнаружено, что их созревание носит волнообразный характер, и таких волн за цикл всего 3–4, первая из которых начинается в лютеиновую фазу. Поэтому было решено попытаться продолжать стимуляцию малыми дозами гонадотропных гормонов после пункции ооцитов (малые дозы дают равномерный рост большего числа фолликулов, тогда как большие дозы дают резкий рост всего нескольких фолликулов). Это дало свои результаты и позволило в одном цикле получить ооциты два раза. Эмбрионы замораживают и переносят в последующих циклах. Результативность дискутабельна. Рациональность использования этого протокола обусловлена получением большего числа ооцитов за счет двух стимуляций в одном менструальном цикле и соответственно эмбрионов. Однако эту методику отличает большая дороговизна.

Следует отметить, что ЭКО в естественном цикле отличает низкая частота наступления беременности даже у пациенток молодого возраста с вполне нормальным овариальным резервом, поскольку до трети фолликулов могут не содержать полноценную яйцеклетку. Кроме того, для ооцитов, полученных в естественных циклах, характерна относительно невысокая частота оплодотворения (не более 70%), а у полученных из таких ооцитов эмбрионов отмечается невысокая частота дробления (не более 50%) и имплантации (не более 15%). Все это приводит к тому, что результативность таких циклов по показателю частоты наступления беременности на уровне 3–4%. Рекомендация о целесообразности применения методики ЭКО в естественном цикле у женщин старшего репродуктивного возраста имеет такую же аргументацию, как и «мягкие» протоколы — экономия на препаратах гонадотропных гормонов [8].

При использовании IVM, предложенной авторами, получают ооциты при пунктировании фолликулов диаметром 10–12 мм. Далее обеспечивают их дозревание в специальных средах, последующее их оплодотворение (с использованием ИКСИ) и в дальнейшем выполняют перенос полученных эмбрионов или бластоцист [9].

Однако четкой доказательной базы эффективности описанных выше методик пока нет. Есть отдельные обнадеживающие исследования зарубежных и отечественных специалистов (А. А. Смирнова и соавт., 2016; Байкошкарова С. Б. и соавт., 2015; Никитин С. В. и соавт., 2016, С. Ю. Калинченко и соавт., 2016; Kuang Y. et al., 2014; Moffat R. et al, 2014; Ubaldi F. M., 2016) именно у пациенток с низким овариальным резервом старшей возрастной группы с прогнозом «бедного ответа».

Ряд авторов описывает методики применения стимуляторов яичникового ответа до протоколов стимуляции суперовуляции: андрогенный и эстрогенный прайминг, использование гормона роста (СТГ), оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия, гестагены, биологически активные добавки.

По сообщениям Е. В. Крстич (2010) и К. В. Краснопольской и соавт. (2010), «андрогенный прайминг» полезен именно для тех «возрастных» пациенток, у которых имеет место снижение андрогенсекретирующей функции яичников, проявляющаяся в аномально низких значениях общего тестостерона (менее 1 нмоль/л). По наблюдению этих авторов, гипоандрогенное состояние является самостоятельным фактором риска «бедного ответа», которое не коррелирует с уменьшением овариального резерва. Таким пациенткам эти авторы рекомендуют назначать тестостерон-содержащий препарат Андрогель (в суточной дозе 2.5 г геля, содержащего 25 мг тестостерона) в течение 15–20 дней до начала стимуляции гонадотропинами, что позволяет снизить частоту «бедного ответа». Механизм положительного эффекта «андрогенного прайминга» у таких пациенток авторы связывают со способностью андрогенов активизировать ранний рекрутинг фолликулов в созревающую когорту, увеличить экспрессию рецепторов к ФСГ на клетках гранулезы малых антральных фолликулов и поддерживать адекватную чувствительность ФСГ-рецепторов на всех гормонально-зависимых этапах фолликулогенеза.

Авторы, предложившие методику эстрогенного прайминга (эстрогены в лютеиновую фазу предыдущего цикла), исходили из того, что когорта фолликулов, которая вступит в активный фолликулогенез в следующем менструальном цикле, формируется в середине лютеиновой фазы предыдущего. Назначение эстрогенов в этот период, по мнению разработчиков данной методики, может пролонгировать стимулирующий эффект ФСГ в лютеиновой фазе цикла, а также увеличивать уровень продукции эстрогенов растущими фолликулами, обеспечивая их более быстрый рост.

Сообщений о возможном влиянии гормонов роста (СТГ) на функцию яичников чрезвычайно мало. Существуют единичные публикации ряда авторов (Аншина М. Б., 1998; Kucuk T. et al., 2008; Kolibianakis E. M. et al., 2009).

Смысл назначения оральных контрацептивов в монофазном режиме заключается во временном торможении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, после чего в последующем цикле вероятен так называемый ребаунд-эффект, т. е. активация деятельности этой системы. Представленная методика зачастую оказывается эффективной у пациенток молодого возраста, у которых наблюдается олигоменорея и ановуляция на фоне достаточной или же высокой концентрации эстрогенов. В то же время назначение оральных контрацептивов женщинам со сниженными показателями овариального резерва и сопутствующей гипоэстрогенией вряд ли является перспективным методом надежного предупреждения «бедного ответа».

Назначение гормонов в циклическом режиме (заместительная гормонотерапия) — эстрогены в возрастающей дозе в фолликулярную фазу, препараты прогестерона совместно с эстрогенами в лютеиновую фазу — имитирует физиологические колебания уровней половых стероидов в течение менструального цикла. Возможно, это полезно в обеспечении трансформации эндометрия, но вряд ли может положительно сказаться на последующем ответе яичников на стимуляцию их функции.

Гестагены как предварительное лечение, скорее всего, не имеют отношения к последующей способности яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами. Показаниями для назначений этих препаратов являются наличие фолликулярных кист в яичниках, необходимость фиксации менструальноподобной реакции и обеспечение адекватной трансформации эндометрия.

Неспецифические средства — биологически активные добавки, фито­эстрогены, гомеопатические препараты — в настоящее время довольно широко используют не только врачи, но и пациенты, занимающиеся самолечением. При «бедном ответе» яичников и/или многочисленных неудачных попытках ЭКО — это «средства отчаяния».

Приходится признать, что на сегодняшний день результаты различных метаанализов так и не подтвердили достоверной эффективности каких-либо определенных лекарственных препаратов [10].

Другими возможными путями решения результативности программ у пациенток старшей возрастной группы с прогнозом бедного ответа может стать использование комплексных программ ЭКО с параллельным использованием донорских ооцитов (нативных или витрифицированных) или донорских эмбрионов. Проведение таких программ ЭКО, выполняемых за счет средств ТФ ОМС, возможно с параллельным использованием в этой программе донорских ооцитов (нативных или витрифицированных) или донорских эмбрионов за счет средств самой пациентки после подписания супружеской парой всех необходимых юридических документов. При этом на этапе переноса эмбрионов всегда переносится не менее двух эмбрионов. Один эмбрион, полученный путем оплодотворения спермой мужа ооцитов пациентки (обычно низкого качества), другой — либо полученный путем оплодотворения донорских ооцитов спермой мужа (обычно хорошего качества), либо донорский эмбрион. При отсутствии эмбрионов, полученных от оплодотворения спермой мужа ооцитов пациентки, осуществляется перенос двух эмбрионов, полученных путем оплодотворения донорских ооцитов спермой мужа или двух донорских эмбриона.

Целью данного исследования было дать сравнительную характеристику эффективности базовых программам ЭКО и ПЭ, проводимых в условиях государственной поддержки за счет средств ТФ ОМС и комплексных программ с сочетанным финансированием (наряду со средствами ТФ ОМС параллельная оплата ДО, ДЭ или донорской программы из собственных средств) у пациенток старшего репродуктивного возраста с низким овариальным резервом и прогнозом бедного ответа.

Материалы и методы исследования

Нами были проанализированы исходы программ, выполняемые за счет средств ТФ ОМС на базе отделения вспомогательных репродуктивных технологий МОПЦ за 2015 и 2016 гг. у пациенток старшего репродуктивного возраста с прогнозом «бедного ответа», которые были разделены на две группы. 1-ю группу составили 69 пациенток, которым была проведена базовая программа ЭКО и ПЭ в 2015 г., во 2-ю группу вошло 60 пациенток с проведенной как базовой, так и комплексной программой ЭКО и ПЭ в 2016 г. Также была выделена 2а подгруппа — 26 пациенток из 60, которым была проведена комплексная программа ЭКО и ПЭ. Все супружеские пары были обследованы по единому стандарту (Приказ № 107н МЗ РФ), а в период проведения программы — согласно Приказу № 556 от 30.10.12.

Отбор пациентов для программ вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ТФ ОМС проводился по критериям, рекомендованным и изложенным в Информационно-методическом письме МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС № 15–4/10/2–1777 и № 1359/30–4 от 18.03.2014 г. «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2014», а также в соответствии с Приказом МЗ РФ № 916н от 10.12.13 «О перечне видов высокотехнологичной помощи». Критериями отбора пациенток для ведения комплексных программ с параллельным использованием донорских ооцитов являлось снижение овариального резерва, определяемое Болонскими критериями ESHRE. Основной регламентирующей документацией, дающей возможность проводить комплексные программы, послужили Приказ МЗ РФ № 107н от 30.08.2012, Приказ МЗ РФ № 556 от 30.10.12, информационно-методическое письмо МЗ РФ от 29.03.2016. В Приказе № 107н от 30.08.2012 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», п. 22а: «Ограничениями для применения базовой программы ЭКО является снижение овариального резерва (по данным УЗИ и уровня АМГ в крови)»; в п. 22б отмечено, что «при недостаточном ответе яичников на ССО, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности, показано использование донорских эмбрионов и/или криоконсервированных половых клеток и эмбрионов». Приказом № 556 от 30.10.12 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» обозначены процедуры и лекарственные препараты базовой программы ЭКО, оплачиваемые из средств ТФ ОМС. Информационно-методическое письмо МЗ РФ и ФОМС от 22 марта 2016 г. «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО» указывает на возможность в рамках базовой программы ЭКО, финансируемой за счет ТФ ОМС, использовать дополнительные медицинские услуги, оплата которых производится за счет иных средств. «Оплата медицинских услуг при проведении процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, не предусмотренных стандартом медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий … (использование донорских ооцитов, донорской спермы, донорской спермы, донорских эмбрионов, суррогатное материнство, криоконсервация и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов) производится дополнительно за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством РФ».

Стимуляция суперовуляции проводилась по длинному протоколу с мини-дозами АГ-РГ (Диферелин дейли форма по 0,1 мг вводили 0,05–0,025 мг). Выбор препарата определялся его безопасностью, эффективностью и простыми условиями хранения). Стимуляция яичников осуществлялась рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном человека Гонал-Ф. Выбор препарата определялся его качеством, эффективностью и разнообразием удобных форм и доз введения (флаконы по 75 МЕ, шприц-ручки по 300 МЕ с уменьшающейся минимальной дозировкой и шагом введения препарата). Наряду с рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном с целью оптимизации дозревания фолликулов применялись мочевые гонадотропины (Менопур). Суточная доза ГТ — 300 МЕ. В качестве триггера овуляции использовался рХГЧ — Овитрель 250 мкг. Поддержка лютеиновой фазы проводилась микронизированным прогестероном (Утрожестан). Подготовка эндометрия в программах осуществлялась трансдермальными формами эстрогенов. Критериями назначения препаратов эстрогенов являлись толщина эндометрия по УЗИ и гормональный профиль. Выбор препарата определялся удобством введения.

Результаты исследования

Возраст пациентокВсе пациентки до программы были обследованы согласно Приказу МЗ РФ № 107н от 30.08.2012, а в период проведения программы — согласно Приказу № 556 от 30.10.12. По основным показателям овариального резерва, среднего возраста, анамнестическим данным группы были сопоставимы. Средний возраст пациенток первой группы составил 39,8 года, второй группы — 40,1 года (рис. 2). Показатели овариального резерва в первой группе составили: уровень ФСГ — 11,2 МЕ/л, АМГ — 0,3 нг/мл, количество антральных фолликулов, определяемых по УЗИ, — 4,8. Во второй группе эти показатели: ФСГ — 10,8 МЕ/л, АМГ — 0,32 нг/мл, количество антральных фолликулов — 5,1 (рис. 3).

У пациенток 1-й и 2-й групп женское бесплодие сочеталось с мужским фактором — астенотератозооспермией в различных сочетаниях умеренной степени выраженности в 42%.

Культивирование эмбрионов проводилось до 5 суток, оценка их качества проводилось по шкале Гарднера. Количество получаемых ооцитов/из них зрелых на одну пациентку составило (р < 0,05): в 1-й группе 3,7 ± 1,1/2,7 ± 1,8, в 2-й группе — 4,7 ± 2,2/4,1 ± 1,2, во 2а группе — 7,7 ± 3,4/5,7 ± 2.4.

Количество полученных эмбрионов на одну пациентку/из них эмбрионов высшего качества (р < 0,05): в 1-й группе — 2,1 ± 1,1/1,1 ± 0,4, в 2-й группе — 2,9 ± 1,4/1,8 ± 0,8; во 2 а группе — 4,4 ± 1,8/2,7 ± 1,2. У всех пациенток перенос эмбрионов проводился на 5-е сутки культивирования.

Овариальный резерв

При проведении комплексных программ осуществлялся перенос двух эмбрионов. Один эмбрион, полученный путем оплодотворения ооцитов пациентки спермой мужа (среднего или низкого качества), второй — донорский, полученный путем оплодотворения донорских ооцитов спермой мужа (высокого качества). В программах с использованием донорских эмбрионов переносились эмбрионы высокого качества. При отсутствии «собственных» эмбрионов проводился перенос двух донорских эмбрионов либо эмбрионов, полученных путем оплодотворения донорских ооцитов спермой мужа. Эффективность программы ЭКО (частота наступления беременности) составила: в 1-й группе — 11,6% на цикл; во 2-й группе — 21,6% на цикл (13), во 2а группе — 38,4% на цикл (10) (рис. 4).

Результативность программ

Выводы

Проведена сравнительная характеристика эффективности базовых программам ЭКО и ПЭ, проводимых в условиях государственной поддержки за счет средств ТФ ОМС и комплексных программ с сочетанным финансированием (наряду со средствами ТФ ОМС параллельная оплата ДО, ДЭ или донорской программы из собственных средств) у пациенток старшего репродуктивного возраста с низким овариальным резервом и прогнозом бедного ответа. В целом за отчетный период результативность программ, выполненных в 2016 г., составила 11,6%, а в 2016 г. — 21.6%, то есть увеличилась на 10%. Причем результативность только комплексных программ сопоставима с результативностью программ у пациенток до 35 лет и равна 38,4%. Это говорит о том, что возраст — важный фактор эффективности программ ЭКО и ПЭ, определяющий количество полученных при стимуляции суперовуляции ооцитов, качество переносимых эмбрионов, частоту наступления индуцированной беременности. Применение комплексных программ ЭКО и ПЭ при государственной поддержке у пациенток старше 38 лет значительно улучшает их результативность, а также позволяет пациенткам попытаться использовать полностью свой овариальный резерв. В ряде случаев донорские эмбрионы и эмбрионы, полученные путем оплодотворения донорских ооцитов спермой мужа, способствуют имплантации собственных эмбрионов невысокого качества. Полученные данные требуют дальнейшего исследования и анализа.

Литература

  1. Российская ассоциация репродукции человека, Регистр ВРТ, отчет за 2014.
  2. Боярский К. Ю. Факторы, определяющие овариальный резерв // Акуш. и жен. беспл. 2009, 2: 65–69.
  3. Назаренко Т. А., Мишиева Н. Г. Бесплодие и возраст. М.: МЕДпресс-информ, 2014. С. 7–22.
  4. ЕSHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria // Hum. Reprod. 2011, 26 (7): 1616–1624. DOI: 0.1093/humrep/der092 First published online: April 19, 2011).
  5. Рудакова Е. Б., Замаховская Л. Ю., Стрижова Т. В. и другие. Исходы экстракорпорального оплодотворения как мультифакторная проблема клинической репродуктологии // Медицинский совет. 2015, 9: 46–54.
  6. Назаренко Т. А., Краснопольская К. В. Бедный ответ. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С. 40.
  7. Назаренко Т. А. Стимуляция функции яичников. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С. 82–83.
  8. Назаренко Т. А., Краснопольская К. В. Бедный ответ, М.: МЕДпресс-информ, 2013. С. 45–51.
  9. Краснопольская К. В. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 240.
  10. Назаренко Т. А., Краснопольская К. В. Бедный ответ. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С. 4–44.

Е. Б. Рудакова1, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Федорова
И. В. Сергеева

ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха

1 Контактная информация: doctor_rudakova@mail.ru

 

Возможности улучшения результативности ЭКО и ПЭ у пациенток старшего репродуктивного возраста/ Е. Б. Рудакова, Е. А. Федорова, И. В. Сергеева

Для цитирования:  Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 11-16

Теги: бесплодие, беременность, поздний репродуктивный возраст

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)