Фармакоэкономические аспекты терапии онихомикозов

Экономический аспект в терапии онихомикозов играет важную роль. Подчеркивается необходимость ранней диагностики и раннего начала терапии, когда процесс можно купировать наружной терапией с минимальными материальными потерями и отсутствием возможных лекарс




Pharmaco-economic aspect of onichomycosis therapy

Economic aspect plays an important role in onichomycosis therapy. The authors emphasize the necessity of early diagnostics and early beginning of the therapy, when the process can be relieved with external therapy with minimum material losses and absence of potential drug interactions.

Необходимость своевременного выявления, лечения и профилактики онихомикозов, обусловленных дерматофитами, как наиболее массовой контагиозной грибковой инфекции человека уже не оспаривается в настоящее время [1]. Рост информированности населения по данной проблеме отражается на увеличении обращаемости населения с данной патологией ногтей и в свою очередь приводит к росту заболеваемости онихомикозом [2]. Самодиагностика, к сожалению, является основным фактором, приводящим человека на микологический прием специализированного учреждения. И действительно, клинически заподозрить онихомикоз не сложно не только медицинскому работнику, но и человеку, не связанному с медициной, так как любая деформация ногтевой пластины без видимой причины (например, травмой) будет подозрительной в первую очередь именно на грибковую инфекцию. То есть любое изменение ногтя — это повод обращения к дерматовенерологу, потому что не менее 50% таких изменений будут иметь грибковую этиологию, а остальные будут требовать диагностического поиска, осуществляемого в любом случае опять-таки дерматовенерологом [3].

Возникает вопрос: почему при очевидной простоте клинической диагностики онихомикоза или подозрении на него типичный портрет пациента на микологическом приеме в муниципальном учреждении здравоохранения все-таки чаще представлен запущенными формами заболевания? Портрет среднестатистического больного представлен по нашим данным: поражение 4–5 пальцев обычно стопы, при этом максимально пораженная ногтевая пластина (обычно первый палец стопы) будет изменена более чем на половину, а подногтевой гиперкератоз максимально пораженной пластины будет составлять около 2 мм [4]. Такая клиническая картина требует длительной, преимущественно комбинированной терапии, что отражается и на стоимости лечения. Факторы, которые приводят к такой ситуации, имеют многосторонний характер:

  1. Собственно, микоз ногтей субъективно асимптоматическое или малосимптомное вялотекущее заболевание, не приводящее к угрожающим для жизни состояниям, поражающее преимущественно пожилое население, которое нередко связывает изменения внешности с процессами старения.
  2. Сами больные нередко стесняются заболевания, не готовы к материальным затратам на его лечение, уверены в неизлечимости, занимаются самолечением, не видят в нем изначально повода для обращения к врачу, боятся чрезмерной токсичности терапии.
  3. Так как заболевание поражает преимущественно стопы, то даже во время диспансеризации или осмотров у врачей непосредственно до осмотра стоп, без конкретных жалоб больных на изменение ногтей, дело обычно не доходит. Этому способствует крайне малое время, отведенное на прием больных даже в профильных учреждениях, что вынуждает, к сожалению, врачей осматривать больных только по основной причине обращения.

Эта ситуация не может быть признана удовлетворительной. С учетом прогредиентного течения заболевания не вызывает сомнений, что чем раньше диагностируется и начинает лечиться онихомикоз, тем легче добиться положительного исхода. Кроме того, более раннее начало терапии позволяет ограничиться применением только наружных препаратов и ногтевых чисток (с применением кератолитических средств или скалера), ведь критериями выбора местного лечения является поражение единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев менее чем на 1/3–1/2 пластины [5].

Существует несколько причин выбора ранней местной терапии, среди них — стоимость системных препаратов, опасения возникновения побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, наряду с понятным для больного принципом наружной терапии заболеваний кожи или ногтей. Раннее вмешательство, т. е. своевременное и эффективное лечение микоза стоп и начальных стадий онихомикоза вместе с принятыми профилактическими санитарными мерами может не только остановить заболевание, исключив из популяции потенциальный источник дерматофитии, но и окажется существенно менее затратным, чем лечение распространенного онихомикоза с многолетним анамнезом [1].

Экономический аспект в терапии онихомикозов играет важную роль. Рост заболеваемости онихомикозом наиболее заметен в пенсионном возрасте [6], когда пациенты наименее социально защищены. Поэтому важно сокращать количество пациентов, названных проф. Ю. В. Сергеевым «скрытыми» — долгое время избегающих обращения к врачу. Преимущества раннего обращения и возможности ограничиться наружной терапией можно рассмотреть методами фармакоэкономического анализа. В клинической микологии традиционно фармакоэкономический анализ проводится в 2 этапа:

1) разработка модели лечения в соответствии с отраслевыми стандартами;
2) оценка стоимости лечения болезни.

При расчете стоимости лечения при простом анализе обычно принимаются во внимание следующие очевидные характеристики:

1) стоимость препарата;
2) стоимость курса лечения [7].

Мы сделали попытку моделирования клинических ситуаций по классической методике фармакоэкономического анализа «затраты–эффективность» (cost-effectivness analysis, CEA) — это метод фармакоэкономического анализа, суть которого состоит в определении соотношения количества денежных средств, затраченных на использование лекарственного препарата или изделия медицинского назначения технологии здравоохранения, к полученному в результате ее применения эффекту. Расчет показателя «затраты–эффективность» производится по формуле [8]:

CER = (DC + IC)/Ef,

где CER — соотношение «затраты–эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, на одного вылеченного пациента); DC — прямые затраты; IC — непрямые затраты; Ef — эффективность лечения (например, процент вылеченных пациентов). При этом чем меньше оказывается это соотношение, тем менее значимые затраты производятся на единицу эффективности, а значит, применение рассматриваемого метода лечения экономически более выгодно.

Анализируемые затраты делятся на прямые, непрямые и неосязаемые; они могут учитываться как по отдельности, так и суммироваться. Прямые затраты (Direct Costs) — это затраты, напрямую связанные с заболеванием или медицинским вмешательством. Прямые затраты, в свою очередь, делятся на медицинские (затраты непосредственно на лечение) и немедицинские (дополнительные расходы). К прямым медицинским затратам относятся:

  • затраты на лекарственные препараты;
  • затраты на расходные материалы;
  • затраты на лабораторные и диагностические исследования;
  • затраты на врачебные манипуляции и иные лечебные процедуры.

К прямым немедицинским затратам относятся:

  • затраты на пребывание пациента на больничной койке;
  • затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);
  • затраты на лечебную диету и питание пациентов (медицинские столы № 1–15) и т. д.

Непрямые затраты (Indirect Costs) — это затраты, связанные со снижением или утратой трудоспособности пациентом и/или лицами, осуществляющими уход за ним. К непрямым затратам относятся:

  • затраты, связанные с оплатой листков временной нетрудоспособности;
  • затраты, связанные с выплатой пенсий по инвалидности;
  • затраты, связанные с потерей ВВП;
  • затраты, связанные с содержанием социальных сирот и т. д. [9].

В случае с онихомикозом прямые немедицинские и непрямые затраты практически не учитываются, так как это заболевание в основном носит амбулаторный характер, обычно не приводит к временной потере трудоспособности и тем более к инвалидности. Стандартные затраты при лечении онихомикоза различными подходами представлены в таблице.

Составляющие общих затрат на лечение онихомикозов

Как видно из табл., использование системной монотерапии или системных препаратов в схеме комбинированной терапии сопряжено с дополнительными расходами, в том числе и на контроль безопасности лечения. Целесообразность некоторых мероприятий, сопровождающих лечение онихомикозов и, соответственно, обусловленных ими затрат, до конца не согласована. Так, в частности, не установлено однозначно, всем ли пациентам нужно проводить контроль функции печени и гемограммы; когда и сколько раз должен проводиться клинико-лабораторный контроль излеченности, и др. [10].

Сравнительное моделирование стандартных клинических ситуаций, встречающихся на микологическом приеме дерматовенерологов, условно можно свести к ситуациям с запущенной клиникой (поражение более 1/2 ногтевой пластины) и с начальными стадиями заболевания (рис.). При запущенных случаях онихомикоза использование только местной терапии обычно малоупотребимо и только фактически невозможность использования системных препаратов будет оправдывать выбор такой тактики лечения. Так как такая ситуация носит нетривиальный характер, в модель мы включили только системную и комбинированную терапию онихомикоза с поражением более 1/2 ногтевой пластины (ряды I и II). Начальные формы онихомикоза (ряды III, IV и V) возможно лечить, используя все доступные варианты терапии: системную, комбинированную и местную. В местной терапии онихомикоза предпочтение традиционно отдается растворам [11].

Моделирование лечения онихомикоза в стандартных клинических ситуациях

В классической схеме анализа «затраты–эффективность» возможны четыре основные оценки полученных результатов медицинского вмешательства [8]:

1) доминантный метод;
2) индифферентный метод;
3) экономически эффективный метод;
4) неприемлемый метод.

При моделировании клинических ситуаций мы заведомо исключали случаи, когда терапия онихомикоза с высокой вероятностью не достигнет результата, поэтому методы с «неприемлемой» оценкой мы не рассматриваем. При использовании системного лечения основа терапевтического эффекта — отложение противогрибкового препарата в ногте с проксимального края, постепенное приближение препарата в ногте к пораженной части и постепенное смещение пораженной части в дистальном направлении до полного выздоровления (ряд I–IV). Местная терапия растворами подразумевает направление движения препарата от дистального края в проксимальном направлении, при этом она в кратчайший срок достигает максимума в своем проникновении при использовании формы раствора (ряды II, IV, V). Взаимонаправленное действие системного и местного препаратов в комбинированной терапии (ряды II, IV) повышает эффективность терапии и по данным проф. Кунгурова повышает качество жизни [12], а также снижает дозу системной составляющей, повышает экономическую целесообразность данной тактики. Возможно, именно поэтому комбинированная терапия рассматривается международным микологическим сообществом как перспективный метод лечения онихомикозов [13].

Действительно, сравнивая в схематическом моделировании лечения распространенного онихомикоза по позициям I-4 и II-4, мы видим, что в случае комбинированной терапии к этому моменту уже наступает элиминация возбудителя, в то время как при только системной терапии это достигается только в позиции I-6. Надо сказать, что временные интервалы в этих позициях зависят от скорости отрастания ногтевых пластин, а этот показатель имеет преимущественно возрастную зависимость. По нашему мнению, скорость отрастания ногтя — один из самых значимых показателей для определения длительности системной терапии, а соответственно, величины затрат на курс лечения. Учитывая вышесказанное, необходимо признать, что присоединение местной терапии к системному лечению при распространенном онихомикозе дает оценку комбинированной терапии как «экономически эффективного метода» по сравнению только с системной терапией.

Еще более убедительно выглядит значение местной терапии растворами при моделировании ситуаций с начальными формами поражений. Наглядно показано, что системная терапия в этом случае (ряд III) дает более поздние как элиминацию возбудителя, так и само клиническое выздоровление, что имеет принципиальное значение для пациентов. Принимая системную терапию как базовый метод сравнения, относительно него комбинированная терапия с точки зрения экономических затрат может расцениваться как «индифферентный метод». Однако наступление клинического эффекта в более ранние сроки (сравнение позиций III-4, 5, 6 и IV-4, 5, 6) субъективно для больного повышает эффективность этого метода. Кроме того, комбинированная терапия будет самым надежным методом терапии и обладает более выраженным противорецидивным эффектом, а соответственно, даже в случае начальных поражений онихомикоза должна быть оценена как «экономически эффективный метод».

Когда речь идет о возможности успешного лечения начальных стадий онихомикоза только наружной терапией, полностью исключаются затраты на относительно дорогостоящие системные препараты и на возможный клинико-лабораторный контроль их переносимости. С учетом наступления клинического выздоровления в более ранние сроки относительно системной терапии и сопоставимые с эффектом комбинированной терапии (сравнение позиций III-4, 5, 6, IV-4, 5, 6 и V-4, 5, 6), а также минимализации затрат мы можем прийти к выводу, что наружная терапия начальных форм поражений ногтевых пластин микотической инфекцией является так называемым «доминантным методом» по классической схеме анализа «затраты–эффективность». Переводя на клинический язык: местная терапия будет методом выбора при лечении начальных стадий онихомикоза.

Критически подходя к моделированию, представленному на рисунке, можно сказать, что она не учитывает ситуаций с проксимальным поражением ногтей или случаев с выраженным подногтевым гиперкератозом, когда комбинированная терапия фактически будет единственным способом адекватного лечения, и др. Но это моделирование демонстрирует ключевую мысль — запущенные формы грибковой инфекции ногтей требуют более длительного и дорогого лечения. А следовательно, ранняя диагностика поражений должна быть приоритетным направлением в работе не только дерматовенерологов, но и врачей других специальностей. Особую роль в раннем выявлении онихомикоза должны играть периодические профилактические осмотры и диспансеризация населения. Кроме того, «тихая» грибковая инфекция ногтей может иметь и значимые клинические последствия: поражение гладкой кожи и присоединение вторичной инфекции, микогенную сенсибилизацию с формированием аллергических реакций и очагов микробной экземы; осложнять течение хронических дерматозов, варикозной болезни нижних конечностей и поражений стопы при сахарном диабете, и др. Нельзя не упомянуть и эпидемиологическое значение несанированных очагов микотической инфекции: больной человек будет «обсеменять» спорами грибов места общего пользования, создавая предпосылки для заражения других людей, а в быту — быть источником внутрисемейной передачи грибковой инфекции.

Наиболее часто о выборе местной терапии онихомикоза говорят в случаях (из доклада проф. А. А. Халдина):

  • онихомикоз с площадью поражения до 30–50%;
  • матрикс в процесс не вовлечен;
  • избирательное поражение ногтевых пластинок (до 3–4);
  • отсутствие гипертрофического поражения ногтей (менее 2 мм);
  • поверхностный белый онихомикоз;
  • дети с тонкой, быстрорастущей ногтевой пластиной;
  • профилактическое применение у пациентов с риском рецидива;
  • пациенты с противопоказаниями к системной антимикотической терапии.

Не менее важен и выбор местного препарата в виде раствора, который мы используем для такой терапии.

Личный опыт и множественные литературные данные об успешном применении противогрибковых растворов базируются преимущественно на использовании спиртового раствора нафтифина (Экзодерил® раствор) как в монотерапии, так и как местной составляющей комбинированной терапии онихомикоза. Сорокалетняя история препарата позволяет с оптимизмом смотреть в будущее, а появление относительно новой увеличенной упаковки создает предпосылки для роста комплаенса его использования в лечении поражений ногтей. По данным проф. Ю. В. Сергеева по разным показателям — спектру и особенностям действия — препараты Экзодерил® (крем и раствор) выделяются из числа многих современных антимикотиков, отличаясь рядом выгодных характеристик. Терапевтические показания к назначению препаратов нафтифина включают не только дерматофитии разных локализаций, но также кандидоз, Malassezia-инфекции кожи, плесневые дерматомикозы и онихомикозы, смешанную грибково-бактериальную инфекцию. В то же время можно выделить и другие показания к назначению Экзодерил®, обусловленные его доказанной противовоспалительной активностью: 1) воспалительные инфекционно-зависимые дерматозы, включая микробную экзему и микиды; 2) воспалительные дерматозы с подозрением на грибковую инфекцию, но без подтверждения в микологическом исследовании; 3) инфекционные осложнения хронических воспалительных дерматозов; 4) паронихии грибковой и смешанной этиологии [14].

В заключение хочется сказать, что целью наших теоретических изысканий было наглядно показать:

  • финансовый аспект «цены бездействия» при появлении первых признаков поражения ногтевых пластин грибковой инфекцией (наряду с косметическими дефектами, рисками для здоровья, как своего, так и окружающих);
  • необходимость ранней диагностики и раннего начала терапии, когда процесс можно купировать наружной терапией с минимальными материальными потерями и отсутствием возможных лекарственных взаимодействий и возможной индивидуально плохой переносимости системных антимикотиков;
  • эпидемиологическую значимость своевременной диагностики, локализации и ликвидации очага микоза для общества и семьи;
  • важность полноценного осмотра больных врачами первого контакта вне зависимости от специальности и повода для обращения;
  • актуальность возможных отдаленных последствий запущенного онихомикоза для макроорганизма и значение раннего начала терапии для их профилактики;
  • акцент на выбор лекарственного препарата и его правильной формы для успешной терапии ранних форм грибковых поражений ногтей на основании литературно-обобщенного опыта врачебного сообщества и действующих клинических рекомендаций.

Подготовлено при поддержке ЗАО «Сандоз»
RU1604469028

Литература

  1. Сергеев Ю. В., Мокина Е. В., Чернявская М. Г., Бучинский О. И., Савченко Н. В. Проблемы и перспективы терапии и профилактики микозов стоп и онихомикозов // Русский медицинский журнал. 2004. № 18. С. 1085.
  2. Устинов М. В. Понятие о ступенчатом подходе, базовой и поддерживающей системной терапии онихомикоза у пожилых. В кн.: Успехи медицинской микологии. Т. ХI. Материалы юбилейной конференции по медицинской микологии (к 100-летию З. Г. Степанищевой). М.: Национальная академия микологии, 2013. С. 201–203.
  3. Рёкен М., Шелер М., Заттлер Э., Бургдорф В. Атлас по дерматологии. М.: МЕДпресс-информ, 2012. С. 362–363.
  4. Епихина М. С., Устинов М. В., Сирмайс Н. С. К вопросу о возрастном портрете больных онихомикозом на основании клинико-эпидемиологического обследования / Рахмановским чтениям 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии. Сборник тезисов конференции. М.: Издательство Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2013. С. 46–48.
  5. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных микозами кистей, стоп и туловища. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2015. http://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/mikozy.
  6. Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Рук-во для врачей. М.: Ви Джи Групп, 2008.
  7. Баткаев Э. А., Верхогляд И. В. Сравнительная фармакоэкономическая оценка применения антимикотиков группы тербинафина // Лечащий Врач. 2008. № 5. http://www.lvrach.ru/2008/05/5160916/.
  8. Хабриев Р. У., Куликов А. Ю., Аринина Е. Е. Методологические основы фармакоэкономического анализа. М., 2011.
  9. Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Метелкин И. А. Методология анализа «затраты-эффективность» при проведении фармакоэкономических исследований // Фармакоэкономика. 2012. Т. 5, № 4. С. 3–9.
  10. Сергеев А. Ю. Системная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. Изд. 2-е. М.: Национальная академия микологии, 2007.
  11. Дерматовенерология 2010 / Под ред. А. А. Кубановой. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. С. 293–294.
  12. Кунгуров Н. В. с соавт. Эффективность терапии грибковых заболеваний кожи и ногтей // Клиническая дерматология и венерология. 2008. № 2. С. 10–16.
  13. Литус А. И. Обзор клинических рекомендаций Британской ассоциации дерматологов по лечению онихомикоза 2014 года (по A. Ameen, J. T. Lear, V. Madan, M. H. Mohd Mustapa, M. Richardson) // Журнал УАДВ «Дерматолог». 2015. № 1.
  14. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В., Богуш П. Г., Савченко Н. В., Мокина Е. В., Бучинский О. И., Кудрявцева Е. В. Экзодерил: новые подходы к терапии микозов и инфекционно-воспалительных дерматозов. Пособие для врачей / Под ред. проф. Ю. В. Сергеева. М.: Национальная академия микологии, 2004.

М. В. Устинов

ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва

Контактная информация: umderma@gmail.com

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: