Значение нарушений внутрипочечной гемодинамики в формировании и прогрессировании тубулоинтерстициального поражения почек у детей

Значение нарушений внутрипочечной гемодинамики в формировании и прогрессировании тубулоинтерстициального поражения почек у детей

Проведено сопоставление комплекса клинических и параклинических данных 118 детей с рефлюкс-нефропатией на разных стадиях тубулоинтерстициального поражения почек (ТИПП), 40 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) без признаков нефросклероза. Параме




Role of disorders of intrarenal hemodynamics in formation and progressing of tubulointerstitial affection of kidneys in children

We examined 118 children with reflux nephropathy in different stages of renal scarring and 40 patients with vesico ureteric reflux without interstitial fibrosis. Parameters of intrarenal haemodynamics can be used for early diagnostics of reflux nephropathy in patients with vesico ureteric reflux and also for diagnostics of stages of renal scarring.

Тубулоинтерстициальное поражение почек (ТИПП) у детей занимает ведущее место среди хронических заболеваний почек, приводящих к снижению качества жизни и социальной активности пациентов, ранней инвалидизации с формированием хронической болезни почек (ХБП), терминальной почечной недостаточности (тХПН) уже в детском возрасте [1].

Тубулоинтерстициальное поражение почек — это воспалительное (бактериальное и абактериальное) и невоспалительное повреждение интерстициальной ткани почек с расположенными в ней сосудами (артериальными и венозными), лимфатическими протоками, нервными окончаниями, а также чашечно-лоханочной системы врожденного, наследственного или приобретенного генеза с исходом в нарастание необратимых морфологических изменений (интерстициальный фиброз) параллельно со снижением функциональных возможностей почек, формированием ХБП [2].

В настоящее время в литературе широко обсуждается патогенетическое значение нарушений интраренальной гемодинамики в инициации почечного повреждения и прогрессировании ТИПП у детей [3].

Ряд авторов считают, что приоритет в диагностике нефросклероза принадлежит ультразвуковым методам визуализации [4, 5].

Допплерография сосудов почек позволяет оценить внутриорганную гемодинамику. Данный метод в силу своей высокой разрешающей способности и визуализации мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркуляторного русла получил название «ультразвуковой ангиографии» [6].

При исследовании почечных сосудов в режиме центрального допплеровского картирования (ЦДК) окрашивается все сосудистое дерево почки: сегментарные, междолевые, дуговые артерии. Исследование позволяет визуализировать эти виды сосудов с оценкой их архитектоники, провести морфометрию, диагностировать локальные и диффузные нарушения внутрипочечной гемодинамики. ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). При этом исключается возможность «наслаивания» близлежащих сосудов, имеющих различные типы кровотока, друг на друга [7].

Обеднение внутрипочечного кровотока свидетельствует о значительной ишемии коркового слоя, отражая такие сосудистые изменения, как нефросклероз, гиалиноз мелких артерий с сужением их просвета [8]. При ТИПП именно процессы фиброзирования тубулоинтерстициальной ткани почек приводят к деформации сосудистого рисунка за счет экстравазального воздействия: уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до картины «обгорелого дерева», уменьшение диаметра почечной артерии, сегментарных артерий, выраженная деформация, извитость сегментарных артерий и хорошая визуализация ренальной ангиоархитектоники вплоть до мелких ветвей викарно увеличенной контралатеральной почки. С. С. Пауновой установлено, что изменения параметров внутрипочечной гемодинамики нередко предшествуют лучевым, радионуклеидным и ультразвуковым данным диагностики ТИПП при ПМР [9].

В режиме допплерографии наиболее важными характеристиками внутрипочечной гемодинамики являются линейные показатели скорости кровотока (систолическая и диастолическая скорости кровотока), позволяющие косвенно судить о состоянии и величине периферического сосудистого сопротивления.

Установлено, что повышение показателей индексов Ri и Рi характерно для вазоспастических реакций при воспалительных и склеротических процессах в периваскулярных тканях почки. Механизм, лежащий в основе повышения Ri при поражении сосудов почек, до конца не ясен. Установлена связь между повышенным внутрипочечным сосудистым сопротивлением и снижением функции почек. Снижение величины указанных выше показателей наблюдается в случаях развития артериовенозного шунтирования при истощении миогенного механизма регуляции внутрипочечной гемодинамики. Подключение данного механизма сопровождается снижением гидростатического давления в клубочках и в сосудах, ишемией клубочка и усугублением его склерозирования [10]. K. Galesic установил, что увеличение почечного сосудистого сопротивления по индексу Ri у пациентов с эссенциальной гипертензией отражает развитие нефросклероза, вызванного гипертензией [11]. Ю. Б. Перевезенцева показала, что при уровне Ri 0,71 можно предположить с высокой вероятностью наличие ТИПП [12]. Е. Б. Ольховой установлено, что уменьшение Vmax на почечной артерии менее 0,4 м/с является признаком снижения функции почки [13].

Таким образом, эхографические методы диагностики позволяют оценить не только анатомические, но и функциональные характеристики почек, в том числе и у больных без явных клинических проявлений ХБП, что позволяет использовать данный метод как для ранней диагностики, так и для диагностики прогрессирования ТИПП.

Материалы и методы исследования

Целью данного исследования было установить изменения параметров внутрипочечной гемодинамики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и рефлюкс-нефропатией (РН) на разных стадиях ТИПП.

Проведено обследование 188 детей, в том числе 118 детей с РН на разных стадиях ТИПП; 40 пациентов с ПМР без признаков ТИПП, 30 детей контрольной группы (табл. 1).

Характеристика наблюдаемых детей по возрасту, полу и формам заболевания

Критерии включения пациентов в клиническое обследование:

  • добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом обследовании;
  • возраст пациентов от 1 года до 17 лет включительно;
  • наличие верифицированных диагнозов по международным критериям: ПМР (комитет по интернациональному изучению ПМР, 1981), РН (J. M. Smellie, 1985).

Критерии исключения больных из исследования:

  • отказ родителей от участия в клиническом обследовании;
  • двусторонняя РН;
  • двусторонний ПМР;
  • ХБП III–V (С3-С5).

В результате проведенного обследования выделены следующие группы клинического наблюдения:

1) дети с ПМР без признаков ТИПП (n = 40);
2) дети с РН А (n = 30);
3) дети с РН В (n = 30);
4) дети с РН С (n = 30);
5) дети с РН D (n = 28).

Контрольную группу составили условно здоровые дети (n = 30).

При постановке диагноза РН использована классификация, предложенная J. M. Smellie, основанная на степени нефросклероза, верифицированного по результатам нефросцинтиграфии (НСГ):

  • А — наличие не более двух очагов нефросклероза;
  • В — выявление более двух очагов нефросклероза с сохранением участков неизмененной паренхимы;
  • С — генерализованные изменения почечной паренхимы, уменьшение почки в размерах;
  • D — конечная стадия сморщивания почки, с сохранением менее 10% функционирующей паренхимы [14].

Диагноз ПМР верифицировался на основании критериев, разработанных Комитетом по интернациональному изучению пузырно-мочеточникового рефлюкса в 1981 г. по степени заброса рентгеноконтрастного вещества и дилатации чашечно-лоханочной системы почек.

Клинико-параклиническое обследование детей проводилось в ГАУЗ ГКБ № 6 города Оренбурга.

Нефросцинтиграфия, позволившая верифицировать стадии РН, проводилась на базе отделений радиоизотопной диагностики ГБУЗ Оренбургская ОКБ.

Динамическая и статическая НСГ с фармпрепаратом, меченным 99mTc-пентатех, проводилась на сцинтиляционной γ-камере «МВ-9200» с оценкой обработки данных по программе «Сцинтипро», регистрирующей ангиографические, ренографические и сцинтиграфические показатели почек. По сцинтиграммам определяли форму, размер, положение почек, состояние их паренхимы, очаги патологического распределения радиофармпрепарата (РФП); по уровню накопления и характеру распределения активности в почечной паренхиме оценивали состояние гемодинамики почек и отдельных участков ее сосудистого русла:

  • ВМН — время максимального накопления в секундах, характеризующее своевременность поступления препарата в сосудистое русло почек;
  • максимальная активность (МА) — показатель, определяющий амплитуду ангиографической кривой и характеризующий достаточность поступления РФП в сосудистое русло почек, исчисляется собственным счетом компьютера (соб/с);
  • ССП — средняя скорость прохождения РФП через сосудистое русло почек (соб/с);
  • отношение средних скоростей обеих почек (вклад в суммарную скорость, ВСС) в %;
  • отношение максимумов обеих почек (вклад в общее накопление, ВОН) в %.

Пациентам проводились ультразвуковое исследование почек с определением внутрипочечной гемодинамики в режиме допплерографии почечных сосудов, который состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведении анализа их движения. В основе — сочетание изображения органа, включая сосуды в В-режиме с одновременным исследованием кровотока в сосуде, основанном на использовании эффекта Допплера. Данная методика позволяет визуализировать деформации сосудов (изгибы, извитости, петли), которые могут иметь приобретенный характер в случае экстравазального воздействия, например, в результате рубцевания почечной паренхимы при вторичном сморщивании почки. В таком случае сосудистые деформации имеют множественный характер. В деформированных сосудах кровоток приобретает турбулентный характер и, в зависимости от формы и выраженности деформации, в таких артериях происходят различные изменения кровотока.

При дуплексном допплеровском сканировании проводилась последовательная локация почечной артерии в области почечного синуса, на уровне междолевой, сегментарной и дуговой артерий. Обследование начиналось с переднего доступа для визуализации проксимального отдела брюшной аорты в продольном сечении и отходящих от аорты чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, которая является хорошим ориентиром при поиске почечных артерий. После получения изображений правой и левой почечных артерий в их устьях в режиме ЦДК определяли основные характеристики сосудов, кровотока. Из заднелатерального доступа получали изображение почки в ее воротах, в режиме ЦДК исследовали ход сосудистого пучка, направление кровотока и его параметры. После получения информации о кровотоке в основном стволе почечной артерии проводили оценку кровотока по внутрипочечным артериям, используя задний и боковой доступы. В режиме ЦДК определяли расположение сегментарных (область центрального эхо-комплекса почки), междолевых (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговых (огибают основания пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерий, направление кровотока; запись проводили при задержке дыхания пациента, чтобы предотвратить возникновение шумовых сигналов, связанных с движением органа.

Количественный анализ кровотока осуществляли с помощью компьютерной программы для сосудистых исследований по следующим параметрам:

  • Vs — пиковая систолическая скорость кровотока (максимальный частотный сдвиг в систолу) — максимальная величина скорости в фазе систолы, мм/сек;
  • Vd — конечная диастолическая скорость кровотока (минимальный частотный сдвиг в диастолу) — минимальная величина скорости в фазе диастолы, см/сек, которые зависят в основном от ударного объема крови, т. е. от сердечного выброса, в меньшей степени на них оказывает влияние свойства сосудистой стенки и реологические характеристики крови, мм/сек;
  • индекс Stuart (систолодиастолическое соотношение, отражающее периферическое сопротивление);
  • Ri — индекс резистентности;
  • Pi — пульсационный индекс.

Ri и Pi позволяют косвенно судить о величине периферического сопротивления. Тестирование проводилось в режиме реального времени (real-time imaging), при этом оценивалось функциональное состояние нефрона путем искусственно созданных условий усиленной перфузии почек, а также оценки характера нарушений уродинамики верхних мочевых путей. Показатели сосудистых индексов рассчитывались автоматически по программе УЗ-аппарата при ручной обводке допплеровской кривой кровотока.

Всем детям проведена оценка функционального состояния почек по пробам Реберга с поправкой по формуле Шварца, Зимницкого, суточной экскреции с мочой титруемых кислот, аммиака. Верификация ХБП проводилась на основании критериев NKF/КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) [1].

Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р < 0,05.

Результаты

Нами проведено изучение параметров внутрипочечной гемодинамики по данным ультразвукового исследования почек в режиме центрального допплеровского картирования у пациентов с ПМР и на разных стадиях РН.

Нарушения показателей УЗИ в режиме ЦДК достоверно чаще встречались у больных с РН по сравнению с ПМР: асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение васкуляризации почек, турбулентность кровотока, локация редких, истонченных и деформированных сосудов (табл. 2).

Характеристика показателей внутрипочечной гемодинамики по результатам УЗИ в режиме ЦДК у детей с ПМР и РН

Так, нарушения достоверно чаще встречались у больных с РН А по сравнению с ПМР по показателям: асимметрии гемодинамики (36,6% и 22,5% соответственно, p < 0,001), диффузного обеднения интраренального сосудистого рисунка за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий (36,6% и 22,5%, p < 0,001), турбулентности кровотока (36,6% и 7,5%, p < 0,001), локации редких, истонченных и деформированных сосудов (13,3% и 2,5%, p < 0,001).

Установлено, что у пациентов с выраженным нефросклерозом (РН С и D степени) по сравнению с РН А и В степени внутрипочечная гемодинамика характеризовалась достоверно более частыми нарушениями показателей ЦДК: турбулентности кровотока, асимметрии гемодинамических показателей, локации редких, истонченных и деформированных сосудов, диффузного обеднения васкуляризации.

У большинства больных с РН (78,8%, n = 71) по ЦДК кровоток был резко обеднен, не прослеживался до капсулы почки, что свидетельствует о значительной ишемии коркового слоя, отражая тяжелые сосудистые изменения в виде склероза, гиалиноза мелких артерий с сужением их просвета.

Таким образом, установлено, что по мере прогрессирования ТИПП происходит значительное нарушение параметров внутрипочечной гемодинамики по данным ЦДК, свидетельствующих о тяжелых ишемических сосудистых изменениях в почках.

При сравнении показателей импульсной допплерографии больных с ПМР без признаков нефросклероза, детей с РН на разных стадиях ТИПП установлены существенные различия скоростных показателей у пациентов всех сравниваемых групп.

Установлены существенные различия (p < 0,001) показателей систолической скорости кровотока (Vs) у пациентов с ПМР и начальной стадии ТИПП (РН А). По мере прогрессирования ТИПП отмечается снижение показателей Vs у пациентов с РН. Чем более выраженные склеротические изменения в почках, тем меньше показатели Vs, что говорит о развитии ишемических изменений в почках с развитием нарушения ренальной гемодинамики.

Нами установлены значимые изменения показателей внутрипочечной гемодинамики по данным определения Vd у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза и пациентов с РН на разных стадиях ТИПП. Установлено, что по мере формирования ТИПП происходит нарушение внутрипочечной гемодинамики, характеризующееся значительным снижением показателей Vd у пациентов в начальной стадии нефросклероза (РН А) по сравнению с пациентами с ПМР без признаков ТИПП (5,95 ± 0,12 и 10,33 ± 0,33 соответственно). По мере прогрессирования ТИПП отмечается дальнейшее снижение показателей Vd у пациентов с РН (рис. 1).

Характеристика параметров внутрипочечной гемодинамики пациентов

При оценке показателей Ri нами не установлено статистически значимых различий (p > 0,001) данного показателя у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза и пациентов в начальной стадии его формирования (РН А) (0,63 ± 0,01 и 0,63 ± 0,03 соответственно).

Данный факт расценен нами как формирование и развитие у пациентов с начальными склеротическими изменениями (РН А) артериовенозного шунтирования на юкстамедуллярном уровне для снижения периферического сосудистого сопротивления, а следовательно, внутрипочечной гипертензии при нефросклерозе, приводящих к его повышению, что согласуется с данными С. С. Пауновой [15], Е. Б. Ольховой [4]. Таким образом, артериовенозный шунт является компенсаторной мерой при повышенном периферическом сосудистом сопротивлении в почках в условиях склерозирования органа.

По мере прогрессирования ТИПП нами отмечается снижение показателя Ri у больных с РН (табл. 2). Тем не менее, нами не установлены статистически значимые различия (p > 0,001) показателей индекса резистентности (Ri) между пациентами с РН В и РН С (0,54 ± 0,04 и 0,5 ± 0,01 соответственно).

Отсутствие значимых статистических различий показателя Ri у пациентов с ПМР и РН А, РН В и РН С доказывает его низкую информативность и невозможность использования данного показателя как для ранней диагностики ТИПП у пациентов с ПМР, так и для диагностики прогрессирования ТИПП у пациентов с РН.

Нами установлены изменения (p < 0,001) показателей Pi у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза и пациентов с начальной стадией РН. По мере формирования ТИПП происходит снижение Pi, который составляет у пациентов с ПМР 1,08 ± 0,05, а у пациентов с РН А 0,76 ± 0,03 (p < 0,001).

По мере прогрессирования ТИПП установлено дальнейшее снижение Pi у пациентов с РН. Тем не менее, нами не получено статистически значимых различий показателей Pi (p > 0,001) у пациентов на начальных стадиях прогрессирования ТИПП. Так, показатель Pi у пациентов с РН А составил 0,76 ± 0,03, а у больных с РН В 0,71 ± 0,02 (p > 0,001).

Таким образом, отсутствие статистически значимых различий (p > 0,001) Pi у пациентов на ранних стадиях формирования РН не позволяет его использовать в качестве критерия диагностики прогрессирования ТИПП. Тем не менее, учитывая существенные статистические различия (p < 0,001) показателя Pi у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза и пациентов с начальной стадией РН, возможно использовать данный показатель для ранней диагностики ТИПП у пациентов с ПМР.

Нами установлены статистически значимые различия S/D как у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза, так и у пациентов на разных стадиях РН. По мере прогрессирования ТИПП отмечается увеличение S/D, что позволяет использовать данный показатель как для ранней диагностики склеротических изменений у пациентов с ПМР, так и для диагностики прогрессирования ТИПП у больных РН.

Таким образом, нами установлены существенные изменения параметров внутрипочечной гемодинамики по данным допплерографии сосудов почек по таким показателям, как Vs, Vd, S/D. По мере формирования нефросклероза у пациентов с ПМР отмечается снижение внутрипочечного кровотока, доказываемое снижением Vs, Vd, увеличение S/D.

По мере прогрессирования ТИПП у пациентов с РН нами установлены дальнейшие нарушения ренальной гемодинамики, характеризующиеся снижением внутрипочечного кровотока, подтверждаемого снижением показателей Vs, Vd, увеличением S/D (рис. 2).

Характеристика параметров внутрипочечной гемодинамики пациентов с ПМР и РН

Нами не установлено статистически значимых различий (p > 0,001) показателей Ri у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза и пациентов в начальной стадии его формирования (РН А), а также между пациентами с РН В и РН С, то есть по мере прогрессирования ТИПП. Отсутствие статистических различий показателя Ri у пациентов указанных выше групп сравнения доказывает его низкую информативность как для ранней диагностики склеротических изменений у пациентов с ПМР, так и для диагностики прогрессирования нефросклероза у пациентов с РН.

Нами не установлено статистически значимых различий показателей Pi (p > 0,001) у пациентов на начальных стадиях нефросклероза у пациентов с РН А и РН В, что не позволяет использовать его в качестве критерия диагностики прогрессирования ТИПП. Тем не менее, учитывая существенные статистические различия (p < 0,001) показателя Pi у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза и пациентов с начальной стадией РН, возможно использовать данный показатель для ранней диагностики ТИПП у пациентов с ПМР.

Постадийное снижение параметров внутрипочечной гемодинамики подтверждено сравнительными данными нефросцинтиграфии, проведенной у детей с РН на разных стадиях ТИПП.

Установлено, что по мере инициации интерстициального повреждения и прогрессирования ТИПП происходит постадийное снижение показателей максимальной активности (МА), средней скорости прохождения РФП через сосудистое русло почек (ССП), вклада суммарных скоростей (ВСС) (p < 0,05).

Нами установлены различия (p < 0,001) показателей МА у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза и по мере прогрессирования ТИПП у больных с РН (табл. 3). Установлено, что по мере как формирования, так и прогрессирования ТИПП отмечается снижение МА. При этом наиболее существенные статистические различия установлены между группами пациентов с ПМР без признаков нефросклероза (189,3 ± 6,07 соб/с) и пациентами с начальной стадией склерозирования почки (РН А — 81,5 ± 0,53 соб/с).

Характеристика параметров внутрипочечной гемодинамики по результатам допплерографии сосудов почек

Сходная тенденция установлена нами при анализе показателей средней скорости прохождения РФП через сосудистое русло почек (ССП). Наиболее существенные статистические различия (p < 0,001) установлены между группами пациентов с ПМР без признаков нефросклероза (29,11 ± 0,93 соб/с) и пациентами с начальной стадией склерозирования почки (РН А — 11,5 ± 0,47 соб/с) (рис. 3). Таким образом, при формировании очагов склероза в почках на ранней стадии РН происходит резкое снижение показателя ССП, что говорит о значимом нарушении ренальной гемодинамики на данной стадии. По мере прогрессирования ТИПП у пациентов с РН происходит дальнейшее снижение показателя ССП, то есть дальнейшее прогрессирование нарушений внутрипочечной гемодинамики.

Параметры нефросцинтиграфии пациентов с РН и ПМР

Нами установлены изменения вклада суммарных скоростей (ВСС) у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза и детей с РН на разных стадиях прогрессирования нефросклероза. По мере формирования, а затем прогрессирования ТИПП установлено снижение показателя ВСС, что доказывает тяжелые сосудистые интраренальные гемодинамические изменения в почках при склерозировании органа.

Нами установлены нарушения параметров внутрипочечной гемодинамики и тубулярной функции почек по данным НСГ (табл. 4). По мере формирования ТИПП у пациентов с ПМР, а затем прогрессирования ТИПП у больных РН происходит постадийное снижение параметров внутрипочечной гемодинамики по показателям МА, ССП, ВСС.

Результаты НСГ пациентов с ПМР и РН

Обсуждение

В результате проведенного исследования нами установлено стадийное снижение параметров внутрипочечной гемодинамики по данным допплерографии сосудов почек и НСГ. По мере инициации интерстициального повреждения и прогрессирования ТИПП у пациентов с РН отмечается стадийное снижение Vs, Vd, отражающее глубокие ишемические изменения в почках, в то время как увеличивается S/D.

Определение Pi является информативным только для ранней диагностики ТИПП у пациентов с ПМР, но не для диагностики прогрессирования ТИПП у пациентов с РН.

Определение Ri не является информативным как для ранней диагностики ТИПП у пациентов с ПМР, так и для диагностики прогрессирования ТИПП у пациентов с РН.

Таким образом, определение индексов в допплерографии сосудов почек является менее информативным как для диагностики ТИПП у пациентов с ПМР, так и для диагностики его прогрессирования у больных с РН по сравнению со скоростными характеристиками (Vd, Vs).

Параметры НСГ (МА, ССП, ВСС) могут быть использованы как для ранней диагностики ТИПП у пациентов с ПМР, так и для диагностики прогрессирования ТИПП у пациентов с РН.

Литература

  1. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 1416–1421.
  2. Вялкова А. А. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 3. С. 122–127.
  3. Паунова С. С. Патогенетические основы нефросклероза // Нефрология и диализ. 2005. № 2. С. 130–135.
  4. Ольхова Е. Б., Крылова Е. М., Ефремова И. И. Возможности ультразвуковой оценки состояния почек при рефлюкс-нефропатии у детей // Эхография. 2001. Т. 2, № 1. С. 61–67.
  5. Пыков М. И. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии/Под ред. М. И. Пыкова, К. В. Ватолина. М.: Видар, 1998. С. 410–429.
  6. Ольхова Е. Б., Копылова Е. М., Пачес О. А., Никитина С. Ю. Ультразвуковое исследование почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Эхография. 2001. Т. 2, № 2. С. 201–211.
  7. Пыков М. И., Коровина Н. А., Скоков Ю. М. Допплерографический контроль почечного кровотока при нефропатиях у детей // Ультразвуковая диагностика. 1999. № 2. С. 63–69.
  8. Ольхова Е. Б. Эхографические аспекты нефросклероза детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. № 2. С. 136–142.
  9. Паунова С. С. Патогенетические основы формирования рефлюкс-нефропатии у детей. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2004. 25 с.
  10. Iturbe B. R., Johnson R. J., Herrera-Acosta J. Tubulointerstitial damage and progression of renal failure // Kidney International. 2005. Vol. 68. Supp. 99. P. 82–86.
  11. Galesic K., Brkljacic В., Sabljar-Matovinovic M. et al. Renal vascular resistance in essential hypertension: duplex-Doppler ultrasonographic evaluation // Angiology. 2000. Vol. 51 № 8. P. 667–675.
  12. Перевезенцева Ю. Б., Смирнова Н. Н., Румянцева И. В., Беляев А. П. Особенности ренальной гемодинамики в условиях функциональной нагрузки // Нефрология. 2003. Т. 7. № 1. С. 51–57.
  13. Ольхова Е. Б., Крылова Е. М., Ефремова И. И. Ультразвуковая оценка хронического пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Нефрология и диализ. 2001. № 2. С. 299.
  14. Smellie J. M. Childhood reflux and urinary infection: a follow-up of 10–41 years in 226 adults // J. Pediatr. Nephrol. 1998. Vol. 12. P. 727–736.
  15. Паунова С. С. Рефлюкс-нефропатии. В кн.: Детская нефрология. Руководство для врачей/Под ред. М. С. Игнатовой. 3-е изд. М.: МИА. 2011. С. 502–511.

И. В. Зорин1, доктор медицинских наук
А. А. Вялкова, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Ванюшина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОрГМУ МЗ РФ, Оренбург

1 Контактная информация: zorin2000@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: