Профилактика повторных переломов у детей и подростков с низкой минеральной плотностью костей

В настоящее время весь мир насторожен многократным ростом частоты переломов скелета, так, к 2050 г. ожидается, что количество бедренных фрактур возрастет в 4 раза. Наблюдается значительный рост частоты повторных переломов, которые к тому же сейчас хуже срастаются, особенно у детей. Поэтому неотложные попытки снижения прогнозируемой «эпидемии переломов» должны начинаться уже в настоящее время и с детского возраста [1]. В современной отечественной и зарубежной литературе по данной проблеме нам встретились единичные публикации, в которых указывается на отсутствие эффективных методов лечения и профилактики переломов [2, 3]. В России нет собственных остеопротекторов, даже стратегический витамин D покупается за рубежом. На это тратятся миллиардные средства.

В настоящее время во всем мире пытаются решить проблему остеопороза и переломов костей назначением различных остеопротекторов с целью повышения минеральной плотности костей. Мы установили, что это неверный путь. Повысить минеральную плотность костей и снизить частоту костных переломов таким образом, особенно препаратами кальция, невозможно, т. к. у детей и подростков чрезвычайно разнообразны патогенетические нарушения костно-минерального обмена. В результате разбалансировки системы, регулирующей обмен кальция, дисбаланса остеокластов и остеобластов, тот кальций, который мы назначили пациенту, откладывается не в кости, а в другие органы и ткани с риском кальцификации мягких тканей, сосудов с риском гиперминерализации, а в перспективе (у взрослых) увеличением риска инсультов, инфарктов. Таким образом, назначением большинства современных остеопротекторов не удается решить проблему остеопороза и костных переломов, особенно в перспективе [4, 5].

Наша работа направлена на решение вышеперечисленных проблем. Ее новизна в том, что путем изменения диагностического подхода с акцентом на выявление основных патогенетических причин остеопороза (перелома) изменяется терапевтический подход к остеопорозу. Нами предложен новый метод определения лечебной эффективности остеопротектора, новый метод лечения остеопороза, в том числе по закрытию полостных образований (патент N 2466732). Для лечения переломов и сокращения сроков консолидации созданы новые средства, об одном из них пойдет речь в данной статье.

Целью настоящей работы было изучить этиопатогенетическую структуру костных переломов у детей и подростков и на основании этого разработать персонифицированный подход в лечении и профилактике костных переломов. Исследовать эффективность лечения остеопороза у детей новым средством Остео-вит D₃.

Материалы и методы исследования

С 2007 по май 2013 г. на базе Пензенской ОДКБ было обследовано 37 детей и подростков с низкой минеральной плотностью костной ткани (мальчиков — 25, девочек — 12), с переломами длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей, составивших основной контингент. Преобладали переломы верхних конечностей — 28 случаев, нижних — 9. В исследование были включены только дети и подростки с костными переломами в возрасте от 10 до 18 лет. С минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) менее –2,0 стандартных отклонений (СО), с переломами костей, наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Диагноз «остеопороз» ставился по Z-шкале ниже –2 СО, с учетом содержания костных минералов (ВМС), плотности костных минералов (ВМD), наличием главного критерия — перелома(ов), ростовесовых показателей с использованием таблиц Л. А. Шеплягиной (2013). Определяли содержание в сыворотке крови кальция, неорганического фосфора, 25(ОН)-витамина D, паратгормона, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы Т₃, Т₄.

Из исследования исключались дети с вторичным остеопорозом при различных системных заболеваниях, несовершенным остеогенезом, тубулопатиями, гиперпаратиреозом, лечением глюкокортикоидами.

Обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, общеклиническое, лабораторное и биохимические исследования: кальций, неорганический фосфор, щелочная фосфатаза, 25(ОН)-витамин D в сыворотке крови, рентгенологические методы. Диагностика недостаточности витамина D проводилась по содержанию 25(ОН)-витамина D в крови менее 20 нг/мл. Определение МПКТ проводилось рентгенабсорбционным методом до и после лечения через 9–10 месяцев на аппарате «Остеометр» DTX-100. В процессе углубленного обследования основного контингента детей были выделены три группы причин повторных переломов: 11 детей с дефицитом витамина D (1-я группа), 7 детей с наличием костных полостей в трабекулярных отделах (2-я группа), остальные — 19 детей с низкой минеральной плотностью костей (3-я группа).

Новым подходом в решении поставленной задачи было использование трутневого раствора (трутневое молочко) в качестве фортификатора (усилителя) остеопротектора (витамина D). В трутневом молочке содержится высокое содержание белка (до 41%), аминокислот (до 37%), в том числе незаменимых (около 38% от общей суммы аминокислот), нуклеиновых кислот (1,1–1,3%), ферментов (липаз, протеаз, фосфотаз, уреазы, дегидрогеназы, амилазы и др.), фосфолипидов (1,1–1,5%), углеводов (фруктозы, глюкозы и др.), комплекс веществ липидной фракции, микро- и макроэлементов, витаминов А, D, Е, группы B и других биологически активных компонентов, поэтому трутневый расплод не зря называют «банком биологически активных веществ». Такой состав трутневого расплода (молочка) оказывает лечебно-профилактическое действие: антиоксидантное, иммуномодулирующие, противоопухолевое, остеопротекторное [6–9]. У самих пчеловодов не бывает тяжелых форм остеопороза. На основании этого нами был разработан Остео-вит D₃ (биологически активная добавка), содержащий в 1 таблетке 500 МЕ витамина D₃ и 100 мг трутневого расплода в качестве корректора метаболических процессов.

Эффективность Остео-вита D₃ в лечении остеопороза определяли по динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях. Дети 1-й и 2-й групп получали Остео-вит D₃ трехмесячными курсами три раза в год по 1 таблетке 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3-й группы в зависимости от способа лечения разделены на две сравнимые подгруппы по возрасту и тяжести заболевания: подгруппа А — 10 пациентов получали Остео-вит D₃ перорально по 1 таблетке 2 раза в день (утром и на ночь, т. е. 200 мг расплода/сут, 1000 МЕ витамина D₃/сут) трехмесячными курсами три раза в год. Подгруппа В (контроль) — 9 пациентов получали Кальций-Д₃ Никомед, содержащий адекватное количество витамина D и 1,0 г карбоната кальция в сутки. Всем детям до и после лечения через 9–10 мес проводилась остеометрия.

Результаты исследования

Дети 1-й группы (с дефицитом витамина D) при лечении Остео-витом D₃ имели положительную динамику основных клинических, инструментальных и биохимических показателей. Частота болевого синдрома и его выраженность через 1–2 мес уменьшилась в 3 раза. Происходило более быстрое, на 7–10 дней, формирование костной мозоли, по сравнению с детьми, не получавшими Остео-вит D₃. Уровень 25(ОН)-витамина D через 6 мес лечения повысился с «уровня недостаточности» до нормы.

Во 2-й группе пациентов, получавших Остео-вит D₃, также отмечена положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, ускоренного формирования костной мозоли, повышения минеральной плотности, закрытия полостей или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов (рис. 1).

У трети пациентов 2-й группы положительный результат не получен. Эти дети имели выраженные нарушения в гормональном статусе (дефицит половых гормонов, нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).

Сравнительный анализ эффективности терапии Остео-вита D₃ и Кальций-Д₃ Никомед в 3-й группе показал, что отечественный препарат не уступал признанному зарубежному препарату и даже превосходил его по повышению МПКТ и закрытию полостных образований.

Обсуждение результатов

Структура сниженной минеральной плотности костей и причин костных переломов у детей, направленных на обследование в Центр остеопороза, оказалась неоднородной и педиатрически детерминорованной. Установлено, что в первую очередь у детей с повторными переломами в случае постановки таким детям диагноза «остеопороз» необходимо обследовать на дефицит витамина D — главной причины сниженной минеральной плотности у детей. Полученные данные соответствуют имеющимся литературным данным о широком распространении дефицита витамина D (M. F. Holick, 2007).

При наличии полостных образований в трабекулярных костях у детей с переломами необходимо обследование на гормональный статус и исключить остеопатии эндокринного генеза (дисфункции щитовидной железы хорошо компенсируются применением тирео-вита (лапчатка белая), недостаточность половых гормонов компенсируется андро-витом (гомогенат трутневого расплода). Это повысит эффективность лечения и важно для профилактики повторных переломов. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические гастродуодениты, мальабсорбция) могут быть причиной сниженной минеральной плотности и переломов костей. При этих заболеваниях снижается всасывание кальция в этих отделах кишечника (Р. Т. Галеева, 2009). Таким образом, с учетом полученных данных можно с большим основанием считать, что костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены различными педиатрическими заболеваниями и без учета этих факторов невозможна профилактика повторных переломов, особенно в катамнезе.

Кроме того, выявлены и другие важные факторы риска костных переломов у детей и подростков: 75% детей (28 из 37) получали молоко в малом количестве или избегали его вообще. 25% (9 детей) хотя и получали достаточно молочных продуктов, но без добавки витамина D. В связи с чем молоко, хоть и прекрасный источник кальция, лишено защитных эффектов на костный скелет (ввиду неэффективного усвоения Са без витамина D). В связи с этим важно наладить производство D-витаминизированного молока.

Остео-вит D₃ был использован в лечении остеопороза у всех исследованных групп пациентов с получением положительных результатов. Препарат значительно улучшает всасывание кальция из молочных продуктов и тем самым повышает минеральную плотность костей. В катамнезе у детей, получивших три курса лечения Остео-витом D₃, не отмечен ни один случай повторных переломов. Это можно объяснить тем, что он снижает частоту падений за счет улучшения минерализации костей, укрепления связочного и мышечного аппарата. Необходимы дальнейшие исследования в катамнезе.

Выводы

1. Этиопатогенетическая структура низкой минеральной плотности костей у детей с переломами длинных трубчатых костей неоднородна и педиатрически детерминирована различными факторами: D-дефицитным состоянием, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным потреблением молочных продуктов без витамина D, дисфункциями в эндокринной системе и другими факторами.
2. Внедрение Остео-вита D₃ в целях профилактики и лечения остеопороза у детей и подростков значительно уменьшит частоту костных переломов, частоту недостаточности витамина D, уменьшит зависимость от импорта зарубежных дорогих остеопротекторов, что позволит получить существенный экономический и социальный эффект.
3. При изучении сравнительной эффективности Остео-вита D₃ с Кальций-Д₃ Никомед отечественный препарат не уступал зарубежному препарату и даже превосходил его по закрытию и уменьшению полостных образований, скорости консолидации костей перелома на 7–9 дней.

Литература

1. Шилин Д. Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т. 1. № 2. С. 50–56.
2. Holick M. F. Vitamin D deficiency // N Engl J Med. 2007, 357: 266–281.
3. Cooper С., Dennison Е. М., Leufkens H. G. M., Bishop N., van Staa T. P. Epidemiology of Childhood Fractures in Britain: A Study Using the General Practice Research Database // J. Bone Miner. Res. 2004. Vol. 19. № 12. P. 1976–1981.
4. Струков В. И., Галеева Р. Т. и др. Актуальные проблемы остеопороза. Ростра, 2009. С. 341.
5. Струков В. И., Елистратов Д. Г. и др. Известные и новые технологии в лечении и профилактике остеопороза. Пенза, 2012.
6. Беляев В. А, Сафоновская Е. В. Адаптогенные свойства препарата на основе трутневого расплода // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52–53.
7. Будникова Н. В. Биологически активные соединения в трутневом расплоде // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52.
8. Дубцова Е. А. Клинико-экспериментаьное обоснование применения продуктов пчеловодства в комплексной терапии некоторых заболеваний органов пищеварения. Автореферат дисс. д.м.н. М.: ЦНИИ гастр., 2009. С. 38.
9. Кривцов Н. И. и др. Теория и средства апитерапии. М., 2007.

В. И. Струков*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Д. Г. Елистратов**
Ю. Г. Щербакова*
А. Т. Купцова*
Р. Т. Галеева*, кандидат медицинских наук
Л. Г. Радченко*, кандидат медицинских наук
Л. А. Бурмистрова**, кандидат биологических наук

* ГОУ ДПО ПИУВ, Пенза
** ФГБНУ НИИ пчеловодства, Рыбное

¹ Контактная информация: villor37@sura.ru