Резолюция Саммита специалистов по антимикробной терапии: «Меньше слов, больше дела!». Новосибирск, 11 декабря 2014 г.

11 декабря 2014 года в г. Новосибирск под эгидой Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) состоялся Саммит специалистов по антимикробной терапии, прошедший под лозунгом «Меньше слов, больше дела!». Осно




Summit resolution for specialists in antibacterial therapy: «Less words, more action!»

Inter-regional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy (IACMAC) hosted a summit of experts on antimicrobial therapy in Novosibirsk. Summit was held under the slogan «Less words, more action!» in December 11, 2014. The main aim of the meeting was to discuss a range of issues relating to the prevalence of bacterial infections, difficulties in microbiological diagnostics, current situation of antimicrobial resistance and prospects of usage of different classes of antibacterial drugs in the treatment of community-acquired respiratory tract infections. This document summarizes opinions of the Summit participants.

Несмотря на потрясающий прогресс в медицине, интенсивность открытия и разработки новых антимикробных препаратов за последние 30 лет значительно снизилась. Американское общество по борьбе с инфекционными болезнями в своем докладе от 2004 г. сообщило, что за период 1998–2002 гг. количество одобренных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration, FDA) новых антибиотиков уменьшилось на 56% в сравнении с периодом 1983–1987 гг.

Во втором квартале 2014 г. Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, WHO) опубликовала отчет об антибиотикорезистентности в мире. Это один из первых детальных докладов за последние 30 лет, касающийся столь актуальной глобальной проблемы. В нем проанализированы данные из 114 стран, в т. ч. России, на основании которых сделан вывод о том, что резистентность к антибиотикам на сегодняшний день отмечается уже во всех странах независимо от уровня их благосостояния и экономического развития. Российская Федерация в 2014 г. со своей стороны стала инициатором подписания документа, в котором закреплено, что оценка ситуации с антибиотикорезистентностью в стране является национальным приоритетом.

Сложившаяся ситуация имеет большое социально-экономическое значение и рассматривается как угроза национальной безопасности. При неэффективности стартовой терапии клиницисты вынуждены использовать альтернативные антибактериальные препараты, которые часто характеризуются более высокой стоимостью и худшим профилем безопасности. В связи с этим с каждым годом все более и более актуальным становится рациональное использование имеющихся антимикробных препаратов с учетом спектра их активности и профиля антибиотикорезистентности основных патогенов. Любые мифы о снижении эффективности и безопасности классических антибактериальных препаратов могут нанести непоправимый вред практическому здравоохранению, поскольку политика рациональной антибактериальной терапии затрагивает практически все области современной медицины.

У ведущих специалистов, определяющих политику антибактериальной терапии в регионе, не всегда есть возможность прямого выхода со своими предложениями к регулирующим органам, в частности, к Министерству здравоохранения Российской Федерации. Поэтому было решено отойти от обычного формата конференции и провести Саммит специалистов по антибактериальной терапии. Первый саммит был успешно проведен в Самаре, позднее состоялись саммиты в Екатеринбурге и Санкт-Петербурге.

11 декабря 2014 г. в Новосибирске под эгидой Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) состоялся очередной региональный Саммит специалистов по антимикробной терапии, прошедший под лозунгом «Меньше слов, больше дела!».

Основной темой заседания стало обсуждение целого ряда вопросов, касающихся распространенности бактериальных инфекций, трудностей микробиологической диагностики, текущей ситуации с антибиотикорезистентностью и перспектив использования разных классов антибактериальных препаратов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей как на амбулаторном этапе, так и в стационаре.

Также рассматривались вопросы разумного разделения ответственности врача и пациента при назначении антимикробных препаратов. В связи с этим не осталась без внимания и такая важная тема, как нежелательные явления при применении лекарственных средств. Участники саммита обменялись мнениями в отношении эффективности и безопасности различных оригинальных и генерических антибактериальных препаратов.

Кроме того, подробно были рассмотрены вопросы эмпирической монотерапии и комбинированной терапии бактериальных инфекций на амбулаторном и госпитальном этапе. В процессе дискуссии обсуждались критерии для выбора и назначения бета-лактамов, макролидов или фторхинолонов при лечении инфекций дыхательных путей. Всеми участниками была подчеркнута важность обучения врачей терапевтов и врачей общей практики основам рационального выбора и назначения антимикробных препаратов.

Открывая саммит, профессор Р. С. Козлов выступил с сообщением на тему антибиотикорезистентности основных респираторных патогенов и безопасности применения антимикробных препаратов.

В докладе было подчеркнуто, что для применения в амбулаторной практике у врачей были и остаются три основных класса антимикробных препаратов — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. К сожалению, за последнее десятилетие вышеперечисленные группы антибиотиков не пополнились новыми препаратами. Однако большинство широко используемых представителей каждой из указанных групп сохраняют свою активность в отношении большинства патогенов, вызывающих инфекции во внебольничных условиях.

Общеизвестной проблемой является рост устойчивости пневмококков к пенициллину и макролидам. Так, в США от 28% до 35% штаммов пневмококка являются резистентными к макролидам, а наибольшая распространенность штаммов пневмококка, резистентных к макролидам, характерна для Азиатского региона.

В России состояние резистентности основных респираторных патогенов в 1999–2009 гг. было изучено в ходе многоцентровых проспективных исследований ПеГАС I, II и III. Частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в нашей стране не превышает 11%. Также остается невысокой резистентность S. pneumoniae к макролидам: частота выявления штаммов, нечувствительных к кларитромицину и азитромицину, составляет 7,3%, к спирамицину — 6,3%. В первом квартале 2015 года будут опубликованы результаты проспективного исследования ПеГАС с обновленными данными о состоянии антибиотикорезистентности в РФ.

По данным проспективных исследований, доля штаммов S. pyogenes, нечувствительных к кларитромицину, в России не превышает 0,6%. Что касается H. influenzae, то, по российским данным, наиболее высокая частота устойчивости отмечается к ко-тримоксазолу (24,1%). В РФ практически не встречаются штаммы гемофильной палочки, которые продуцируют бета-лактамазы. Поэтому при инфекциях, вызванных H. influenzae, не всегда оправдано назначение ингибиторозащищенных пенициллинов. Также в таких случаях можно использовать макролиды и фторхинолоны. Но стоит помнить, что только два макролида обладают клинически значимой активностью в отношении гемофильной палочки — это азитромицин и кларитромицин.

Нечувствительность к амоксициллину составляет не более 1,2%. Не выявлено штаммов, резистентных к цефтриаксону, азитромицину и кларитромицину. M. catarrhalis в большинстве случаев продуцирует бета-лактамазы, что диктует необходимость использования защищенных пенициллинов, современных макролидов или респираторных фторхинолонов.

В лечении респираторных инфекций наибольшее значение среди группы макролидов принадлежит «новым макролидам». Типичный представитель этой группы — кларитромицин активен в отношении большинства актуальных возбудителей, вызывающих бактериальный тонзиллофарингит, острый средний отит и риносинусит. В многочисленных сравнительных исследованиях он показал высокую клиническую и бактериологическую эффективность, сопоставимую с амоксициллином/клавуланатом, цефалоспоринами и фторхинолонами. Кроме того, имеется многолетний опыт успешного применения кларитромицина в составе эрадикационных схем для лечения пациентов с хеликобактерной инфекцией. Таким образом, кларитромицин может быть использован как препарат выбора для лечения инфекций респираторного тракта и хеликобактерной инфекции.

Эффективность кларитромицина при лечении инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и внебольничной пневмонии (ВП) продемонстрирована в большом количестве клинических исследований. Кларитромицин доказал свою эффективность и при лечении госпитализированных пациентов с ВП. Проведенные сравнительные исследования доказали равноценную эффективность комбинированного режима антибактериальной терапии (цефтриаксон + кларитромицин) и монотерапии респираторным фторхинолоном у госпитализированных больных с ВП. При лечении таких больных одним из важнейших моментов является то, что раннее назначение комбинации бета-лактама и макролида позволяет уменьшить летальность у пациентов с тяжелой ВП.

В целом широко используемые в амбулаторной практике современные антимикробные препараты при рациональном применении обладают хорошим профилем безопасности (за исключением хлорамфеникола). Макролидные антибиотики являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов и хорошо переносятся пациентами. При применении макролидов не отмечено случаев гемато- и нефротоксичности, развития хондро- и артропатий, токсического влияния на центральную нервную систему, фотосенсибилизации, а ряд нежелательных лекарственных реакций (НЛР), свойственных другим классам антимикробных препаратов, в частности анафилактические реакции, тяжелые токсико-аллергические синдромы и антибиотик-ассоциированная диарея, встречаются крайне редко. НЛР при приеме макролидов в подавляющем большинстве случаев представляют собой изменения функции различных органов и систем, являются обратимыми и купируются после завершения лечения макролидами. Благоприятный профиль безопасности позволяет назначать макролиды для терапии различных инфекций у амбулаторных и стационарных пациентов, включая детей, беременных, пациентов пожилого возраста и лиц с сопутствующей патологией.

Профессор Р. С. Козлов также отметил, что в последние годы резко возросла поддержка со стороны органов исполнительной и законодательной власти, а также Министерства здравоохранения Российской Федерации исследований, направленных на сдерживание антибиотикорезистентности. Так, например, Экспертный совет по здравоохранению при Комитете по социальной политике Совета Федерации активно занимается разработкой стратегических направлений по данной проблеме. Проведение саммитов подобного формата позволит оформить и консолидировать мнение ведущих специалистов во всех регионах РФ и донести наши идеи до Министерства здравоохранения и Правительства РФ.

После завершения доклада дискуссия продолжилась. В саммите приняли участие специалисты из целого ряда крупных городов: Новосибирск, Кемерово, Новокузнецк, Томск, Барнаул. Поэтому одной из первых тем для обсуждения стала эпидемиологическая ситуация в регионах.

В 2013 году в Новосибирской области была отмечена тенденция к увеличению количества заболевших внебольничной пневмонией. В абсолютных цифрах число больных пневмониями среди взрослых составило 8000, а ранее не превышало 6000 в год. Около 50% больных имели сопутствующую патологию: ХОБЛ, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания. При этом в 2013 году среди больных ВП была зарегистрирована меньшая летальность — 3,9%. Особенностью в этой группе заболевших было позднее обращение за медицинской помощью и длительное ведение больных на амбулаторном этапе как пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией. В Новосибирской области с 2001 г. все стационары сообщают о случаях тяжелых ВП, а сотрудники Новосибирской областной клинической больницы участвуют в консультировании данной категории пациентов. Что касается эмпирической антибактериальной терапии пациентов с ВП, то чаще всего им назначается комбинация бета-лактама и современного макролида (азитромицина или кларитромицина) внутривенно с учетом тяжести состояния. Что касается ситуации с муковисцидозом, то в связи с внедрением неонатального скрининга значительно увеличилось количество больных с данной патологией. У этой категории пациентов одной из главных проблем является обострение бронхолегочной инфекции, вызванной полирезистентной P. aeruginosa или B. cepacia, что зачастую требует одновременного использования ингаляционного и внутривенного пути введения антибиотиков.

В Кемеровской области заболеваемость пневмониями у детей за последние 10 лет увеличилась с 2 до 6 на 1000 населения, что связано с улучшением диагностики данной патологии. Кроме того, в области организовано отделение неотложной педиатрии, где происходит первичная диагностика и определение тактики ведения пациентов. За счет такой структуры постепенно удалось уменьшить количество случаев осложнененного течения, в т. ч. среди детей с заболеваниями органов дыхания. Одним из стандартов ведения пациентов в отделении реанимации, в т. ч. реанимации для новорожденных, было принято решение при ухудшении состояния, подозрении на бактериемию и сепсис исследовать гемокультуру. Для этого используются автоматические анализаторы для гемокультур и только коммерческие питательные среды. За счет отлаженной работы микробиологической лаборатории удается достаточно быстро установить этиологический диагноз. Не менее остро стоит вопрос лечения ВИЧ-инфицированных детей, которых в Кемеровской области на сегодняшний день около 1000. У пациентов с иммунодефицитами возрастает риск грибковых инфекций, поэтому работа микробиологической лаборатории организовывалась с учетом возможности выделения грибковой микрофлоры, что успешно делается, и пациенты получают этиотропное лечение.

Участники саммита, среди которых были и клинические микробиологи, во время обсуждения отметили, что в России, к сожалению, все еще нет главного внештатного клинического микробиолога, который мог бы уделять большую часть времени организации работы именно микробиологической службы. Но одним из важных достижений последних лет является то, что рабочая группа главного вне­штатного специалиста по лабораторной диагностике выбрала для представления на обсуждении в Минздрав РФ именно рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Этот выбор еще раз подчеркивает актуальность проблемы.

Кроме того, был поднят вопрос необходимости централизации микробиологических лабораторий. Например, в Томской ОКБ клинический микробиолог принимает активное участие в консультировании больных, особенно в отделениях реанимации. Помогает лечащему доктору в выборе метода диагностики, локуса для забора материала и времени назначения исследования. По мнению Л. В. Гудковой, заведующей бактериологической лабораторией Томской областной клинической больницы, существуют определенные риски в централизации микробиологической службы и создании референсных лабораторий. Один из рисков — большая загруженность таких лабораторий и увеличение срока получения результата исследования. Были высказаны и другие мнения. Например, часть лабораторий выдает результаты в течение 10 дней и более, что не всегда удобно, особенно на амбулаторном этапе и при диагностике инфекций у тяжелых больных. Одним из возможных вариантов уменьшения сроков диагностики при сохранении приемлемого качества является централизация микробиологических исследований (проведение исследований на базе крупной центральной лаборатории). В результате обсуждения участники пришли к единогласному мнению, что в крупных городах действительно требуется создание центральной референсной лаборатории, возможно, на базе крупного стационара. Такая лаборатория могла бы заниматься обучением сотрудников всех микробиологических лабораторий в регионе, обучением докторов и медсестер правилам забора материалов для микробиологических исследований, анализом региональных тенденций резистентности микроорганизмов, диагностикой трудноидентифицируемых штаммов, качественной и быстрой этиологической диагностикой инфекций у тяжелых больных и др.

Все участники подчеркнули, что для оценки текущей ситуации с антибиотикорезистентностью в регионах необходим регулярный микробиологический мониторинг. Профессор Р. С. Козлов отметил, что в этом направлении ведется большая работа. Так, в НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России начата реализация проекта по мониторингу антибиотикорезистентности с созданием регулярно обновляемой карты антибиотикорезистентности в России. Для этого будет выбран целый ряд локальных микробиологических лабораторий в регионах. Один из главных критериев выбора — регулярный контроль работы лабораторий за счет системы внешней оценки качества. Реализация этого проекта позволит получать проспективные данные об антибиотико­резистентности в очень короткие сроки. Кроме того, в 2015 г. МАКМАХ планирует начать внедрение программы по улучшению осведомленности населения о применении антибактериальных препаратов.

При обсуждении перспектив использования различных классов антибактериальных препаратов в лечении внебольничных инфекций дыхательных путей участники саммита отметили, что в современных условиях при лечении респираторных инфекций как в стационаре, так и в амбулаторных условиях современные макролиды используются наряду с аминопенициллинами. Также была затронута важная тема выбора стартовой антибактериальной терапии респираторных инфекций. Существует мнение, что препаратами выбора при лечении респираторных инфекций должны быть бета-лактамные антибиотики (например, пенициллины или цефалоспорины), а современные макролиды и фторхинолоны назначаются только при непереносимости бета-лактамов или пациентам с факторами риска/более тяжелым течением заболевания. Нередко используется условное деление антимикробных препаратов на средства первого выбора и альтернативы. При этом доктора не всегда уточняют у больного факт предшествующей антибактериальной терапии. Например, если пациент принимал бета-лактамный антибиотик в течение предшествующего месяца, в такой ситуации необходимо назначение современного макролида и наоборот. Кроме того, согласно современным представлениям, в случае, если пациенту в предшествующие 30 дней назначался 14- или 15-членный макролид, нет смысла в назначении любого 16-членного макролида, например, джозамицина. Участники совещания подтвердили, что основополагающим правилом для всех докторов, занимающихся лечением инфекций, должен стать тщательный сбор анамнеза с указанием предшествующей антибактериальной терапии в медицинской документации.

Во время обсуждения вопроса возможного разделения ответственности при назначении антибиотиков большинство участников высказали мнение, что несут полную ответственность в случае назначения лечения пациентам и информируют своих больных о способе применения, длительности терапии и возможных нежелательных реакциях при приеме антибиотиков. Участники дискуссии отметили, что растет информированность пациентов об инфекционных заболеваниях и методах их лечения, это накладывает дополнительную ответственность на врача. Что в свою очередь создает дополнительный стимул для непрерывного обучения. При этом одним из способов уменьшения рисков для доктора является четкое соблюдение актуальной инструкции по медицинскому применению: применение препаратов только по показаниям, соблюдение доз (суточных и курсовых) и длительности лечения.

Любой доктор в своей ежедневной практике сталкивается с НЛР. Большинство участников саммита подтвердили, что НЛР при применении лекарственных средств являются неизбежным явлением и должны учитываться при назначении того или иного препарата. В целом, качественные антибактериальные препараты, назначенные доктором в соответствующих дозах и по показаниям в соответствии с инструкцией, характеризуются благоприятным профилем безопасности. Необходимо избавляться от мифов о гепато- и кардиотоксичности широко используемых антибактериальных препаратов, иначе мы можем потерять целый класс антибактериальных препаратов и получить высокие уровни резистентности к другим классам антибиотиков, которые будут назначаться чаще.

Всеми участниками саммита было отмечено, что несмотря на то, что генерические препараты являются важным инструментом снижения общих затрат здравоохранения, по целому ряду из них отсутствуют адекватные исследования эффективности и безопасности по сравнению с оригинальными препаратами. Несколько исследований, проведенных в РФ, продемонстрировали наличие более низких концентраций активных субстанций в ряде «псевдогенериков», что потенциально может приводить не только к снижению эффективности терапии у конкретного пациента, но и к более быстрому росту резистентности к целому классу антибиотиков. В настоящее время рассматривается возможность внесения поправок к Федеральному закону № 61. Согласно предложенным поправкам для регистрации новых генериков необходимо будет проводить исследования биоэквивалентности регистрируемого генерика по сравнению с оригинальным препаратом, а не любым уже зарегистрированным генериком, как зачастую делали ранее. Некоторые участники саммита поделились мнением, что встречались в своей практике со случаями терапевтической неэффективности генериков при лечении пациентов с внебольничной пневмонией. При лечении тяжелых и жизнеугрожающих инфекций многие доктора предпочли бы назначать только высококачественные препараты. Профессор Р. С. Козлов особенно подчеркнул, что при лечении инфекций антибиотик должен быть или оригинальным, или качественным генериком, терапевтически эквивалентным оригинальному препарату.

Заключение

Подводя итоги, необходимо отметить, что бета-лактамы, современные макролиды и респираторные фторхинолоны сохраняют свое место в лечении внебольничных бактериальных инфекций. Профиль резистентности основных возбудителей амбулаторных инфекций свидетельствует о возможности использования «новых макролидов» в качестве препаратов выбора при лечении данных инфекций. Более чем 20-летний успешный опыт безопасного применения кларитромицина и доказанная клиническая эффективность позволяют использовать его для терапии различных инфекций у амбулаторных и стационарных пациентов, включая детей, пациентов пожилого возраста и больных с сопутствующей патологией. Нежелательные лекарственные реакции при применении современных антимикробных препаратов при правильном режиме дозирования и пути введения, а также соблюдении пациентом правил приема, в подавляющем большинстве случаев представляют собой функциональные изменения со стороны различных органов и систем, являются обратимыми и самостоятельно разрешаются после завершения лечения.


Р. С. Козлов*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Гудкова**
Л. Н. Игишева***,
доктор медицинских наук, профессор
И. И. Климова****, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Куделя#, доктор медицинских наук, профессор
Р. Н. Лучинина##, кандидат медицинских наук
Ф. К. Манеров****, доктор медицинских наук, профессор
Ю. С. Пинегина#, кандидат медицинских наук, доцент
Т. А. Протасова&
Н. И. Романенко&&,
кандидат медицинских наук
А. В. Теплов&&&, кандидат медицинских наук
О. В. Тобышкина&&&&, доктор медицинских наук, профессор
Г. М. Филиппова@
Н. И. Хохлова#,
кандидат медицинских наук, доцент
Г. М. Чернявская@@, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО СГМА МЗ РФ, Смоленск
** ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница», Томск
*** ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
**** ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ, Новокузнецк
# ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
## ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России, Северская областная клиническая больница, Северск
& ГАУЗ КОКБ, Кемерово
&& МБУЗ ГДКБ СМП № 3, Новосибирск
&&& ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь ветеранов войн», Кемерово
&&&& КГБУЗ АКОД, Барнаул
@ КГБУЗ «Городская больница № 12», Барнаул
@@ ГБОУ ВПО СибГМУ МЗ РФ, Томск

1 Контактная информация: Roman.Kozlov@antibiotic.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: