Современные представления о механизмах возникновения и подходах к лечению пеленочного дерматита

Правильный уход за кожей младенца является основным элементом профилактики пеленочного дерматита. Наружные дерматологические средства на основе декспантенола способствуют защите и восстановлению кожных покровов.




Modern understanding of the mechanisms and treatment of diaper dermatitis

Proper care of baby’s skin is the main task of diaper dermatitis prevention. Dermatological medicines for external use on the basis of dexpantenol contribute to the protecting and restoring of the skin.

Воспалительные изменения кожных покровов в области использования пеленок и подгузников, встречающиеся у новорожденных и детей раннего возраста, дающие повод для беспокойства матери и приносящие неприятные ощущения ребенку (от легкого дискомфорта до выраженного болевого синдрома), обозначаются термином «пеленочный дерматит» (опрелость новорожденных, napkin dermatitis, diaper dermatitis) [1].

Заболевание было описано более 100 лет назад. Чаще встречается у девочек. По мнению В. М. Делягина (2013), частота пеленочного дерматита (ПД) по обращаемости достигает 5%, но это касается только распространенных и упорных форм. Легкие формы дерматита, согласно опросам родителей, имеют место у 25–40% детей. По данным некоторых авторов [2, 3] распространенность ПД среди детей грудного возраста достигает 70%. У детей постарше данное состояние развивается значительно реже, что связано как с «дозреванием» защитных функций кожи, так и с приобретением ребенком гигиенических навыков [4, 5].

В конце XIX — начале XX веков существовало мнение, что воспалительные изменения кожи в области промежности у младенцев связаны с длительным воздействием на нее мокрых и грязных пеленок, что и определило название заболевания. В 1915 году J. Zahorsky (1915) обосновал аммиачную концепцию, обвиняющую в нарушении целостности кожи аммиак, присутствующий в грязных пеленках. И только в 1950–1970 гг. G. Rapp (1955), C. Burgoon (1961), P. Koblenzer (1973), J. Leyden (1977) и другие исследователи доказали, что генез ПД связан с комплексным воздействием целого ряда различных факторов [6, 7]. Согласно современным представлениям, ПД — это полиэтиологическое заболевание, в патогенезе которого существенную роль играют не только непосредственно повреждающие, но и предрасполагающие, а также провоцирующие факторы [5].

Среди этиологических факторов выделяют механические (трение, повышенная влажность), химические (ферменты кала и бактерий, продукты расщепления мочевины) и микробные. Провоцирующими факторами при этом могут быть как сопутствующие заболевания (диарейный синдром, иммунодефициты, атопический и себорейный дерматит и др.), так и нарушения гигиенического ухода за кожей (редкая смена подгузников, отказ от купания, нерациональная обработка кожи и т. д.) [8]. К предрасполагающим факторам относят возрастные анатомо-физиологические и конституциональные особенности различных органов и систем, в первую очередь кожных покровов.

После 40-й нед беременности кожа зрелого новорожденного практически полностью развита в анатомическом отношении. Но анатомическая зрелость коррелирует с функциональной лишь частично, особенно это расхождение касается барьерной функции [2]. У недоношенных детей эта функция кожи формируется лишь к 4-й нед жизни [9].

Барьерная функция кожных покровов ребенка заключается в задержке влаги, электролитов и белка, а также в защите ребенка от воздействия механических, физических и бактериальных факторов. Детская кожа имеет ряд особенностей:

  • тонкий и нежный роговой слой в раннем возрасте развит слабо (0,15–0,25 мм у ребенка, в отличие от 0,36 мм у взрослого), его структура более рыхлая, содержит больше воды, легко повреждается и недостаточно эффективно оберегает организм ребенка от воздействий внешних агрессивных факторов;
  • граница между эпидермисом и дермой сглажена, разделяющая их базальная мембрана слабо развита, поэтому в местах трения и давления, а иногда при инфекциях легко образуются пузыри (эпидермолиз);
  • поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному — 6,3–5,8. Сниженная кислотность (по сравнению со взрослыми, у которых рН составляет 4,5–5,5) способствует активному размножению пропионибактерий [10];
  • эластические волокна, предохраняющие кожу от механических повреждений, формируются лишь к двум годам жизни. Их недостаток компенсирует большое количество воды (80–90% у ребенка и 65–57% у взрослого человека). Но влага легко теряется даже при незначительном повышении температуры окружающей среды, диарее, интоксикации, что приводит к пересушиванию кожи;
  • капилляры относительно широки и хрупки, стенки сосудов легко проницаемы, в жировой подкожной клетчатке соединительнотканные перемычки не развиты, в результате чего отсутствует ограничение в ней воспалительного процесса;
  • потовых желез у ребенка в 12 раз, а сальных желез в 4–8 раз больше, чем у взрослого человека, что предрасполагает к развитию себорейного дерматита.

Таким образом, незрелость клеточного и гуморального иммунитета у детей раннего возраста способствует повышенной чувствительности кожи к различным инфекционным агентам, в т. ч. и к тем, которые находятся на коже. Указанные особенности делают детскую кожу легко ранимой и склонной к воспалениям [2, 3, 11, 12].

Начальные этапы патогенеза ПД связаны с усилением повреждающего воздействия на кожу физических, химических и микробных факторов. Длительный контакт кожи с «мокрыми пеленками» приводит к повышению ее влажности, что сопровождается возрастанием коэффициента трения и приводит к ее механическому повреждению. Энзимы кала (липаза, протеаза) при длительном контакте кожи с каловыми массами вызывают разрыхление эпидермиса, соединительнотканного матрикса и увеличивают проницаемость дермы. Моча повышает рН и усиливает агрессивное действие ферментов кала (бактерии кала вырабатывают уреазу, которая, взаимодействуя с мочевиной, образует аммиак), возрастает проницаемость кожи [5–7, 13]. Частота ПД ниже среди младенцев, находящихся на грудном вскармливании, т. к. кишечник детей, получающих искусственное вскармливание на основе коровьего молока, в большей степени колонизирован уреазопродуцирующими бактериями.

Повышение рН и влажности кожи способствуют усиленному размножению на ее поверхности микроорганизмов, таких как Candida albicans и Brevibacterium ammoniagenes. В результате этого воспаление кожи «под подгузником» дополнительно усиливается инфекционным компонентом, что усугубляет выраженность клинических проявлений [10]. Активность липаз и протеаз резко повышается при ускоренном пассаже кишечных масс, что типично для диареи. Поэтому пеленочный дерматит характерен для детей с нарушением стула.

Клиническая картина пеленочного дерматита характеризуется различной выраженностью воспалительных явлений. На начальном этапе она представлена островоспалительной сливной отечной эритемой, с четким краем, локализованной в области использования подгузника — в паховых и межъягодичной складках, области гениталий, нижней части живота, выступающих областей ягодиц (эритематозная форма). Затем процесс распространяется на кожу бедер, вышележащие отделы кожи живота и спины, принимая при этом более выраженный экссудативный характер. В очаге поражения появляются везикулезные, реже пустулезные элементы сыпи (острый не­осложненный ПД). Для хронического процесса характерны различной степени выраженности шелушение и эритема с цианотичным оттенком, легкая инфильтрация кожи.

Существует еще несколько разновидностей ПД, как правило, развивающихся вследствие повышенной колонизации кожных покровов различными инфекционными агентами и агрессивного действия ферментов, содержащихся в фекалиях новорожденного.

Псориазиформный тип характеризуется возникновением четко ограниченных эритематосквамозных высыпаний с выраженным шелушением, в отличие от псориаза новорожденных начинается внезапно и быстро прогрессирует.

При герпетиформном типе на гиперемированном фоне кожи появляются сгруппированные везикулы, реже пустулы, имеющие тенденцию к слиянию, при вскрытии формируются неправильные по форме эрозии. Вирус простого герпеса при помощи лабораторной диагностики у больных детей не обнаруживается.

При распространенном типе характерно значительное распространение патологического процесса, достигающее порой аксиллярных впадин. В литературе этот вариант течения ПД иногда рассматривают как проявления себорейного дерматита новорожденных.

Самый редкий тип ПД — гранулематозный тип (ягодичная гранулема новорожденных) — возникает обычно на фоне врожденных дефектов иммунной системы. На коже определяются красновато-бурые или синюшно-фиолетовые узлы полушаровидной формы, возвышающиеся над уровнем кожи [14].

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степень ПД. Для легкой степени характерна легкая гиперемия и/или единичные элементы мелкой макуло-папулезной сыпи. Воспалительные изменения носят ограниченный характер и локализованы преимущественно в области промежности (вокруг естественных отверстий), а также в области ягодиц и верхней трети бедер. ПД средней степени проявляется выраженной гиперемией, локализованной инфильтрацией в местах максимального повреждения, распространенной папулезной сыпью.

Дальнейшее распространение воспаления и развитие деструктивных изменений в виде эрозий и значительной мацерации кожи (тяжелая степень ПД) является базой для метаболических и инфекционных осложнений и чаще встречается у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, а также у пациентов с аллергическим и/или себорейным дерматитом. Выраженные проявления ПД могут быть проявлениями таких состояний, как синдром мальабсорбции, врожденных аномалий мочевых путей или кишечника, дефицита питательных веществ (например, витаминов группы В, цинка) [15].

В терапии тяжелой формы ПД используют комплексное медикаментозное лечение с применением топических глюкокортикостероидов (гидрокортизоновая мазь 1%, Адвантан), противогрибковых препаратов (нистатиновая мазь, Пимафуцин, Кандид, Залаин), препаратов цинка (Деситин, Судокрем), местных антисептических (Драполен) и антибактериальных средств (Бактробан), а также комбинированных препаратов (Пантестин, Бепантен плюс, Пимафукорт). Наряду с мазями в наружной терапии ПД возможно использование лекарственных веществ в виде присыпок, примочек и паст. При назначении лекарственных средств (ЛС) для наружной терапии у детей необходимо учитывать следующие требования: безопасность и эффективность препарата; отсутствие побочных эффектов; возможность длительного использования; возможность нанесения на большие площади пораженной кожи без системного воздействия; удобство в использовании — отсутствие неприятного запаха и ощущения жира на коже; доступная стоимость [16].

Эффективное лечение пеленочного дерматита невозможно без восстановления защитной функции эпидермиса. С этой целью применяются многокомпонентные лекарственные средства, регенерирующие структуру рогового слоя эпидермиса и предотвращающие трансэпидермальную потерю воды [17–19]. В дерматологии ЛС с эффектом заживления, улучшения трофики и регенерации тканей обычно связывают с присутствием в их составе витамина В5 (пантотеновая кислота). Иногда его называют антидерматитным фактором. В организме витамин В5 трансформируется в пантетин, входящий в состав коэнзима А, который выполняет важную роль в процессах оксидации и ацетилирования, а также участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов [20]. Пантотеновая кислота обладает способностью к стимуляции выработки глюкокортикоидов, что частично объясняет эффективность данного витамина в лечении аллергии [16]. Пантотеновая кислота обеспечивает сохранность состояния кожного покрова и слизистых оболочек, что имеет большое значение для системы местного иммунитета [20].

Препаратами выбора, доказавшими свою эффективность и безопасность для профилактики и лечения ПД, являются средства линии Бепантен. Активным веществом Бепантена является декспантенол (синтетический провитамин пантотеновой кислоты — В5), который способствует профилактике развития или скорейшему заживлению уже образовавшихся микротрещин. Провитамин декспантенол, входящий в состав препарата, быстро превращается в клетках кожи в пантотеновую кислоту, оказывая свое лечебное влияние, усиливая метаболическую активность дерматоцитов и стимулируя процессы регенерации [16]. Препарат выпускается в форме 5-процентной мази, а также в виде 5-процентного крема и крема с антисептическими свойствами, содержащего хлоргексидин, — Бепантен плюс.

В педиатрической практике активно применяется форма Бепантена в виде мази, в состав которой, помимо активного действующего вещества — декспантенола, входит ланолин, миндальное масло, жидкий парафин. Основное неактивное вещество Бепантена — ланолин — по липидному составу близко к секретам сальных желез. Являясь полупроницаемым, ланолин дает выраженный защитный эффект, не препятствуя газообмену. Также ланолин проникает в роговой слой кожи, обеспечивая его гидратацию, и уменьшает трение как одну из основных причин пеленочного дерматита [3].

Поскольку мазь Бепантен не окрашивает кожу, не содержит красителей и консервантов, практически не имеет запаха, не вызывает болевых ощущений при нанесении на раневую поверхность, а жировые компоненты мази хорошо впитываются кожей, она заслуженно пользуется популярностью как среди педиатров, так и у родителей. При применении мази необходимо учитывать отсутствие у нее антибактериальной и противовирусной активности [2].

Высокая клиническая эффективность мазей и кремов Бепантен подтверждена рядом клинических исследований [21–24]. Так, G. Putet и соавт. (2004) показали, что при использовании у детей Бепантена риск развития ПД снижался в 1,84 раза, а при идентичном гигиеническом уходе за однояйцевыми близнецами применение препарата снижало частоту развития ПД в 3,4 раза. По данным зарубежных и отечественных исследователей, при оценке эффективности применения мази Бепантен в терапии инфицированных поражений кожи у новорожденных у 58% детей отмечалось полное исчезновение дерматита, у 48% — значительное уменьшение кожных симптомов [2]. Некоторые исследователи отмечают, что эффективность Бепантена при лечении ПД составляет 94–100% [20, 23, 25].

Высокая эффективность препарата становится очевидной через 2–3 дня после начала лечения (аппликации по 2 раза в день в течение 7 дней). Сама основа Бепантена оказывает положительный эффект, поскольку витамин В5, не являясь антибиотиком, обладает, тем не менее, значительным бактерицидным действием [19].

Появление сверхвпитывающих одноразовых подгузников запустило иной механизм развития ПД — пересушивание кожи [26]. В таком случае может быть полезен Бепантен в форме мази, обладающий увлажняющим, охлаждающим и болеутоляющим эффектами.

В нашей клинике в 2013–2014 гг. проводилось исследование эффективности использования Бепантена у 46 новорожденных. Гестационный возраст наблюдавшихся детей составил от 32 до 40 недель, из них недоношенные дети составили 32,6% (15 детей). У всех детей, включенных в исследование, имели место проявления перинатального поражения центральной нервной системы различной степени тяжести. Бепантен применяли в качестве профилактического средства, начиная с 3–5 суток жизни, т. е. с момента поступления в клинику. Мазь наносили на кожные покровы ребенка во время проведения туалета кожи (физиологические складки тела) и при каждой смене подгузника в области его прилегания. Результаты использования препарата показали, что ни у одного из детей, которым с профилактической целью назначалась мазь Бепантен, ПД не развился. У детей с манифестными проявлениями пеленочного дерматита легкой и средней степени выраженности использование мази Бепантен также оказало положительный эффект. После 2-дневного применения симптомы дерматита уменьшались, что проявлялось в сокращении площади поражения, нивелировании папул и выраженности эритемы. Ни в одном случае использования мази Бепантен мы не наблюдали у детей побочных реакций, в том числе аллергических.

Как и большинство заболеваний, ПД легче предупредить, в связи с чем на первый план выходят профилактические меры. «А-Е стандарт» профилактики ПД отражает наиболее важные превентивные меры (табл.) [27].

«А-Е стандарт» профилактики пеленочного дерматита

Таким образом, ПД — одно из самых частых поражений кожи у детей раннего возраста. Воспалительные изменения в области промежности причиняют боль малышу и могут стать источником серьезных осложнений при несвоевременной терапевтической тактике. Правильный уход за кожей ребенка, частая смена подгузников и использование современных средств по уходу за кожей на основе дексапантенола (Бепантен) позволяют предотвратить развитие ПД.

Литература

  1. Stamatas G. N., Tierney N. K. Diaper dermatitis: Etiology, manifestations, prevention, and management // Pediatr. Dermatol. 2014; 31 (1): 1–7.
  2. Горланов И. А., Леина Л. М., Милявская И. Р. Кожа новорожденных: Дифференциальная диагностика патологических состояний, особенности ухода // Медицинский совет. 2013. С. 41–50.
  3. Василевский И. В. Клинико-фармакологические подходы к уходу за кожей новорожденных и детей грудного возраста // Здравоохранение. 2011. № 1. С. 46–51.
  4. Геппе Н. А., Белоусова Н. А., Коровина Н. А. и др. Современные аспекты ухода за ребенком раннего возраста с применением одноразовых подгузников. Союз педиатров России, 1998.
  5. Berg R. W. Etiologic factors in diaper dermatitis: A model for development of improved diapers // Pediatrician. 1986, 14, suppl. 1: 27–33.
  6. Rapp G. The etiology of urine diaper rash // Arch Pediatr. 1955, 72: 113–118.
  7. Leyden J. et al. Urinary ammonia and ammonia–producing microorganisms in infants with and without diaper dermatitis. 1977, 113: 1678–1680.
  8. Adalat S., Wall D., Goodyear H. Diaper dermatitis — frequenc yand contributory factors in hospital attending children // Pediatr. Dermatol. 2007; 4: 483–488.
  9. Eichenfield L. F., Frieden I. J., Esterly N. B. Textbook of neonatal dermatology. 2001.
  10. Нобл У. К. Микробиология кожи человека. В кн.: Себорея и кандидоз. М.: Медицина, 1986. С. 316.
  11. Зверькова Ф. А. Болезни кожи детей раннего возраста. СПб: Сотис, 1994: 236 с.
  12. Воронцов И. М., Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней. СПб: Фолиант. 2009. 1008 с.: ил.
  13. Koblenzer P. Diaper dermatitis — an overview // Clin Pediatr. 1973, 12: 386–392.
  14. Нечаева О. С. Пеленочный дерматит: современные этиопатогенетические аспекты и подходы к профилактике // Клиническая дерматология и венерология. 2009; 3: 77–79.
  15. Чебуркин А. В., Заплатников А. Л. Пеленочный дерматит: профилактика и лечение // РМЖ. 2009. Т. 17. № 15. С. 970–974.
  16. Котлуков В. К., Кузьменко Л. Г., Антипова Н. В. Современные дерматологические и косметические средства для ухода за кожными покровами детей // Медицинский совет. 2013. С. 8–13.
  17. Российский национальный педиатрический формуляр / Под ред. Баранова А. А. М., 2009.
  18. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. XI. М., 2010.
  19. Регистр лекарственных средств России. РЛС-2013.21 (Электронная энциклопедия лекарств). М.: РЛС-Патент. 2013.
  20. Делягин В. М. Пеленочный дерматит // Медицинский совет. 2013. С. 12–15.
  21. Putet G., Guy B. et al. // Realites Pediatriques. 2001. T. 63. P. 33–38.
  22. Ebner F., Heller A., Rippke F., Tausch I. // Am. J. Clin. Dermatol. 2002. Vol. 3, 6. P. 427–433.
  23. Яцык Г. В., Акоев Ю. С. Клиническая эффективность различных средств по уходу за кожей новорожденных на основе D-пантенола // Consilium Medicum. 2004; 6 (2): 41–43.
  24. Иванова Н. А., Костракина Л. Н. Опыт применения бепантена и бепантена плюс в лечении атопического дерматита у детей // Consilium Medicum. 2005. № 7 (1). С. 31–33.
  25. Boiko S. Diapers and diaper rashes // Dermatol. Nurs 1997; 9 (1): 33–39.
  26. Prasad H., Srivastava P., Verma K. Diapers and skin care: merits and demerits // Indian J. Pediatr., 2004. V. 71. P. 907–908.
  27. Хегер, Петер Г. Детская дерматология/Пер. с нем. под ред. А. А. Кубановой, А. Н. Львова. М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. 648 с.: ил.

С. В. Гарина*, 1, кандидат медицинских наук
О. Н. Солдатова*, кандидат медицинских наук
Т. С. Тумаева**, кандидат медицинских наук
Л. А. Балыкова*, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВПО МГУ им. Н. П. Огарева, Саранск
** ГБУЗ РМ МРКПЦ, Саранск

1 Контактная информация: astra-svet@rambler.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: