Артериальная гипертензия у детей и подростков с эндокринной патологией

В статье рассмотрены принципы регуляции артериального давления. Представлены эндокринные заболевания и синдромы у детей и подростков, сопровождающиеся артериальной гипертензией. Приведены механизмы развития и особенности течения артериальной гипертензии п




Arterial hypertension in children and adolescent with endocrine diseases (part 2)

This article describes the principles of regulation of blood pressure. Presented endocrine diseases and syndromes in children and adolescents, accompanied by hypertension. Given the mechanisms of development and characteristics of hypertension in these diseases, diagnosis and treatment.

Часть 2. Начало статьи читайте в № 6, 2014 г.

Феохромоцитома

Феохромоцитома — опухоль хромафинной ткани, синтезирующая в избытке катехоламины, надпочечниковой или ненадпочечниковой локализации. Частота встречаемости 2:1 000 000 населения. На долю детей и подростков приходится 10% заболевания. В детском возрасте феохромоцитома чаще встречается у мальчиков. В 70% случаев у детей феохромоцитома располагается в мозговом веществе надпочечников, и чаще, чем у взрослых, обнаруживаются множественные опухоли. Феохромобластомы (злокачественные) также чаще встречаются в детском возрасте.

Феохромоцитома относится к неопластическим заболеваниям. В ее этиологии играют роль мутагенные факторы. Около 90% феохромоцитом относятся к спорадическим опухолям. В остальных случаях они являются семейным аутосомным заболеванием, вызванным нарушением пролиферации и дифференцировки нервного гребня. Опухоли симпатического происхождения, параганглиомы, продуцирующие катехоламины, чаще локализуются выше диафрагмы.

Феохромоцитомы и параганглиомы могут быть одним из компонентов различных синдромов: синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) — синдром Сиппла или МЭН типа 2А (рак щитовидной железы, аденома паращитовидных желез); синдром МЭН типа 3 (рак щитовидной железы, нейромы слизистых, ганглионевромы желудочно-кишечного тракта, марфаноподобная внешность); синдром Хиппеля–Линдау, характеризующийся гемангиобластомой центральной нервной системы, ангионевромой сетчатки, карциномой почки, кистами или опухолями в поджелудочной железе и тестикулах; болезнь Реклингхаузена — сочетание нейрофиброматоза, феохромоцитомы и соматостатин-содержащей опухоли двенадцатиперстной кишки. Большинство феохромоцитом секретируют норадреналин. Опухоли, продуцирующие адреналин, обычно имеют внутринадпочечниковую локализацию.

Симптомы заболевания вызваны избыточной продукцией феохромоцитомой надпочечников адреналина и норадреналина. Эти опухоли способны секретировать дофамин, серотонин, АКТГ, соматостатин и др. гормоны. Многообразие эффектов этих гормонов определяют пеструю картину заболевания. Основными признаками болезни являются АГ, нервно-психические кризы, нарушение углеводного обмена.

АГ при феохромоцитоме выявляется у подавляющего числа больных. В 50–60% случаев она протекает в виде гипертонических кризов. В период пароксизма резко нарастает АД, затем снижается до нормальных показателей. В половине случаев встречается стабильно высокая АГ, прерывающаяся кризом. Феохромоцитома может протекать без кризов со стабильно высоким давлением.

При гиперсекреции адреналина преобладают вегетообменные нарушения, а при гиперсекреции норадреналина преимущественно артериальная гипертензия. Последняя связана как с повышением ОПСС, так и с усилением деятельности сердца.

Частота катехоламиновых приступов может варьировать от нескольких приступов в месяц до нескольких десятков раз в сутки. Кризы провоцируются эмоциональным напряжением, переохлаждением, пальпацией опухоли, приемом лекарств. При локализации опухоли в стенке мочевого пузыря кризы могут возникать при мочеиспускании.

Помимо повышения АД криз при феохромоцитоме сопровождается головной болью, сердцебиением, потливостью, бледностью кожных покровов, повышением температуры, беспокойством, чувством страха. Иногда развиваются психические нарушения в виде тревожного состояния, слуховых и зрительных галлюцинаций, дезориентации. При тяжелых и длительных приступах могут быть тошнота, рвота, боли в животе и груди. Все признаки криза появляются внезапно и также внезапно самостоятельно проходят. Давление падает, пульс уряжается, выделяется большое количество мочи [11].

При стойкой гипертензии кризы выявляются в 10–20% случаев. Больные жалуются на головную боль, которая носит пульсирующий характер, локализуется в затылочной и лобной области. С такой же частотой встречается нормотензивная форма феохромоцитомы (дофамин-секретирующая опухоль). При преимущественной секреции адреналина гипертония может сменяться периодами гипотонии (в результате гиперактивации β-адренорецепторов и вазодилатации). В этих случаях АД нестабильно и характерна ортостатическая гипотензия.

Избыток секреции адреналина может вызывать преходящую гипергликемию, увеличение липолиза, лейкоцитоз. Снижение толерантности к углеводам может сохраняться и в межприступный период.

Специфическая диагностика феохромоцитомы основана на определении уровня катехоламинов в плазме крови и моче — метанефринов и норметанефринов (промежуточные продукты метаболизма адреналина и норадреналина). Даже при невысоком или нормальном уровне катехоламинемии уровень свободных метанефринов в плазме при феохромоцитоме всегда повышен, что является главным дифференциально-диагностическим симптомом. Широко используется определение ванилилминдальной кислоты в моче. Для визуализации опухоли применяется УЗИ, КТ или МРТ, сканирование с 131I.

Феохромоцитома подлежит хирургическому лечению, при этом ведущим методом является эндоскопическая адреналэктомия. Консервативное лечение выступает в роли предоперационной подготовки с целью стабилизировать состояние больного и увеличить функциональные резервы органов-мишеней.

Наиболее эффективными средствами для предоперационной адренэргической блокады являются α1-адреноблокаторы, например препарат доксазозин. Помимо гипотензивного действия данных препаратов, связанного с расслаблением резистивных сосудов, наблюдается снижение липопротеинов низкой плотности и снижение агрегационной способности тромбоцитов.

При возникновении тахикардии или нарушении ритма сердца применяют β-адреноблокаторы, при этом предпочтительно использовать селективные β1-адреноблокаторы. Применение β-блокаторов целесообразно лишь после достижения α-адреноблокирующего эффекта, т. к. в противном случае возможно парадоксальное повышение давления вследствие устранения дилатирующего эффекта адреналина, реализующегося через β2-адренорецепторы. За день до плановой операции адреноблокаторы отменяют [13].

Гипертензии глюкокортикоидного генеза

Синдром гиперкортицизма

Синдром гиперкортицизма развивается при болезни и синдроме Иценко–Кушинга, эктопической гиперпродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ), при длительном лечении глюкокортикоидами.

АКТГ-зависимый гиперкортицизм — болезнь Иценко–Кушинга, или вторичный гиперкортицизм, возникает при избыточном синтезе АКТГ в аденогипофизе (макро- и микроаденомы гипофиза, гиперплазия кортикотропных клеток). Предположительно в небольшом количестве случаев гиперплазия и опухолевая трансформация могут быть связаны с гиперпродукцией кортиколиберина в гипоталамусе.

Синдром Иценко–Кушинга, или первичный гиперкортицизм, обусловлен нерегулируемой секрецией кортизола в коре надпочечников (при макро- и микронодулярной гиперплазии, при аденомах и аденокарциномах коры надпочечников), уровень АКТГ при этом понижен (АКТГ-независимый гиперкортицизм). Мелкоузловая гиперплазия коры надпочечников предположительно вызвана действием адренокортикостимулирующих антител, а крупноузловая гиперплазия связана с необычным АКТГ-подобным реагированием аномальной интерреналовой ткани на желудочный ингибирующий полипептид (ЖИП).

Синдром эктопической гиперпродукции АКТГ (у детей встречается редко) развивается при синтезе АКТГ не гипофизарными злокачественными новообразованиями. Ятрогенный гиперкортицизм — результат длительной терапии глюкокортикоидами, является экзогенным, составляет 60–80% случаев гиперкортицизма. Среди эндогенных форм у детей преобладает первичный гиперкортицизм, хотя может встречаться и вторичный. У подростков преобладает гипофизарная форма, но не так резко, как у взрослых; также большая доля случаев первичного гиперкортицизма связана с микронодулярной гиперплазией коры надпочечников.

Один из постоянных признаков гиперкортицизма — артериальная гипертензия. Патогенетические механизмы АГ до конца не выяснены. При эндогенном гиперкотицизме АГ развивается в 2–6 раз чаще, чем при ятрогенном.

Важным патогенетическим звеном формирования АГ является значительное увеличение синтеза кортизола. Последний способствует усиленному образованию ангиотензиногена в печени. Глюкокортикоиды, хотя и в меньшей степени, чем минералкортикоиды, способствуют задержке натрия и воды.

Глюкокортикоиды в высоких концентрациях способствуют активации симпатической нервной системы, повышают чувствительность адренергических рецепторов, заложенных в сосудистой стенке к катехоламинам и ангиотензину II, усиливая сосудистый тонус.

При гиперкортицизме увеличивается вязкость крови, вызываемая эритроцитозом, что усиливает периферическое сопротивление. Гиперкортицизм снижает продукцию депрессорных факторов — простагландинов Е2, активность калликреин-кининовой системы, тормозит синтез NO, которые обладают антигипертензивным эффектом.

Артериальная гипертензия бывает значительной и может приводить к сердечной недостаточности, нарушению мозгового кровообращения, повышению внутриглазного давления. Высокое АД может сохраняться даже после излечения основного заболевания [6].

Первыми признаками заболевания являются артериальная гипертензия и непропорциональное ожирение — преимущественно туловища и лица. Другие симптомы развиваются в течение месяцев и лет. При раннем проявлении заболевания может отмечаться задержка роста, со временем развивается симптоматический стероидный сахарный диабет. Кожные покровы сухие, атрофичные, с наличием стрий на животе, груди, внутренней поверхности бедер. При избытке андрогенов, что чаще наблюдается при карциноме надпочечников, появляются акне, повышенная сальность кожи, преждевременное оволосенение лобка. У девушек это сопровождается аменореей, гирсутизмом, гипотрофией молочных желез. Напротив, у юношей, вследствие неполноценности надпочечниковых андрогенов, пропадает нужда в бритье, появляется гинекомастия, гипогонадизм, исчезают поллюции, ослабляется эрекция. Характерна слабость, гипотрофия мышц живота и конечностей, остеопороз. Возможны психические нарушения в виде депрессивных состояний, эмоциональной лабильности, обидчивости, эгоцентричности, реже возбудимости, в тяжелых случаях — глюкокортикоидные психозы. Наблюдается склонность к инфекциям — пиодермии, пневмонии, к гипокалиемическому алкалозу.

Для подтверждения гиперкортизолемии проводят короткую и длинную пробу с дексаметазоном, исследуют суточный ритм кортизола, уровень АКТГ в плазме, стимуляционные пробы с кортиколиберином. Для установления локализации патогенетического процесса проводят КТ, МРТ турецкого седла, а также обоих надпочечников [11].

Семейная резистентность к глюкокортикоидам

Эта группа редких наследственных аутосомно-доминантных заболеваний, характеризующихся сходной клинической картиной, гиперкортизолемией с нормальным ритмом секреции кортизола и отсутствием проявлений синдрома Кушинга. Ген рецепторов глюкокортикоидов локализуется на 5-й хромосоме. При данном заболевании возможны различные нарушения функции этих рецепторов в виде снижения их количества, аффинности, термолабильности и/или нарушения взаимодействия с ДНК. Резистентность рецепторов к кортизолу приводит к нарушению контроля синтеза глюкокортикоидных гормонов по принципу обратной связи. Синтез АКТГ увеличивается, что приводит к избыточной продукции глюкокортикоидов, надпочечниковых андрогенов (дегидроэпиандростерона (ДГЭА), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С), андростендион) и минералкортикоидов (дезоксикортикостерон — ДОК). Высокий уровень кортизола, оказывающий стимулирующее действие на минералкортикоидный рецептор и высокий уровень минералкортикоидов, приводит к развитию артериальной гипертензии, гипокалиемии и метаболическому алкалозу.

Несмотря на высокий уровень кортизола, синдром Кушинга не развивается. Артериальная гипертензия, гипокалиемия и метаболический алкалоз — признаки не постоянные. В ряде случаев эти симптомы отсутствуют, так как происходит компенсаторное подавление синтеза минералкортикоидов при увеличении объема плазмы. В связи с гиперпродукцией надпочечниковых андрогенов у девушек появляются акне, гирсутизм, нарушение менструальной функции и бесплодие, у юношей — нарушение сперматогенеза и бесплодие. При раннем развитии заболевания возможно преждевременное изосексуальное половое созревание. Однако у большей части пациентов нет клинических проявлений и выявляются лишь гормональные изменения. Характер клинических проявлений обусловлен, по-видимому, различной степенью дисфункции рецепторов и индивидуальной чувствительностью к гормонам.

Диагностика основывается на высоких показателях кортизола и дезоксикортикостерона (при нормальном уровне альдостерона) или андрогенов. Гиперкортизолемию выявляют у родственников [14].

Гипертензии минералокортикоидного генеза

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН)

Гипертоническая форма ВГКН встречается при дефиците 11β-гидроксилазы, которая является следствием мутации CYP11B1-гена. Встречается с частотой 1:100 000 новорожденных. Среди причин ВГКН она составляет 11% [12].

11β-гидроксилаза это митохондриальный фермент, превращающий 11-дезоксикортизол в кортизол и 11-дезоксикортикостерон (11-ДОК) в кортикостерон. Его недостаточность ведет к снижению концентрации указанных гормонов в крови. Снижение уровня кортизола приводит к активизации синтеза АКТГ, под действием которого происходит чрезмерная стимуляция коры надпочечников, их внутриутробная гиперплазия. В результате происходит изменение синтеза стероидных гормонов в сторону гормонов, синтезирующихся без участия 11β-гидроксилазы: 11-дезокикортикостерон, дегидроэпиандростерон, андростендион. 11-дезокикортикостерон и его метаболиты обладают минералкортикоидной активностью. Его повышение вызывает задержку натрия, воды в организме. Усиливает задержку натрия 18-гидроксилированный метаболит 11-дезоксикортикостерона. При этом активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижается по типу обратной связи. Гипернатриемия, гиперволемия приводят к повышению АД. Однако артериальная гипертензия редко выявляется до 3–4 лет в связи с редким измерением этого показателя. При наличии стойкого повышения АД у больных развиваются признаки, характерные для гипертонической болезни с поражением органов-мишеней: расширение границ сердца, изменение сосудов глазного дна, поражение почек. Повышение АД не всегда соответствует уровню увеличения 11-ДОК. В некоторых случаях АГ у этих больных выявляется в старшем или подростковом возрасте (неклассическая форма). В этих случаях дефект гена CYP11B1 негрубый [11].

Недостаточность 11β-гидроксилазы приводит к выраженной гиперандрогении, формирующейся еще внутриутробно. К моменту рождения наружные гениталии девочек имеют бисексуальное строение: клитор гипертрофирован, половые губы могут напоминать мошонку. У мальчиков при рождении наружные гениталии соответствуют полу ребенка, может быть умеренно увеличен половой член. После рождения быстро прогрессирует преждевременное половое и физическое развитие.

Диагноз устанавливают с помощью измерения базального и стимулированного АКТГ уровня 11-дезокси­кортизола, 11-дезоксикортикосте­рона и андрогенов. При 11β-гидроксилазной недостаточности уровень 11-дезоксикортизола повышен в 10–40 раз, а базальный уровень 11-дезоксикортикостерона повышен в 10–15 раз. Для подтверждения диагноза определяют уровень тетрагидро-11-дезоксикортизола, тетрагидро-11-дезоксикортикостерона (основные метаболиты 11-ДОК). Уровень альдостерона и активность ренина плазмы часто снижены, может наблюдаться гипокалиемия. Обязательна визуализация надпочечников УЗИ, КТ, МРТ, с помощью которой выявляют их гиперплазию.

Основным методом терапии 11β-гидроксилазного дефицита является назначение глюкокортикоидов, которые подавляют выработку АКТГ. Адекватно подобранная доза глюкокортикоидных препаратов нормализует АД и обеспечивает правильный темп роста и костного созревания [15].

Синдром первичного гиперальдостеронизма

Первичный гиперальдостеронизм — избыточный синтез альдостерона корой надпочечников — встречается в 8–12% случаев артериальной гипертензии у детей и подростков и может быть обусловлен альдостеромой (синдром Конна), двусторонней диффузной узелковой гиперплазией коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм), а также раком надпочечников. Синдром Конна у детей встречается редко, примерно у 1% детей с артериальной гипертензией. Альдостерома обычно одиночное образование (до 4 см в диаметре), в левом надпочечнике встречается в 2–3 раза чаще, чем в правом. Множественные опухоли обнаруживаются лишь в 10% случаев синдрома Конна. Наиболее часто причиной первичного гиперальдостеронизма является гиперплазия коры надпочечников, рак надпочечников встречается редко.

Основным и постоянным симптомом первичного гиперальдостеронизма является стойкая артериальная гипертензия. В большей степени повышается ДАД. Гипертензия чаще умеренная, переносится удовлетворительно. Кризы наблюдаются не часто. Для альдостеромы характерно доброкачественное течение болезни, а для гиперплазии клубочковой зоны надпочечников — злокачественное. АГ резистентна к медикаментозной терапии.

Развитие АГ объясняется интенсивной реабсорбцией натрия в почечных канальцах при избытке альдостерона в крови. Это в свою очередь ведет к увеличению ОЦК, возрастанию чувствительности сосудистой стенки к прессорным факторам. Характерной особенностью гиперальдостеронизма при альдостероме и гиперплазии коры надпочечников является низкая активность ренина в плазме крови.

У подавляющего числа больных первичный гиперальдостеронизм сопровождается гипокалиемией, а при усиленной экскреции водорода и метаболическим алкалозом. Ионы калия в клетке замещаются ионами водорода из внеклеточной жидкости, что сопровождается стимуляцией выведения хлора с мочой и обуславливает развитие гипохлоремического алкалоза. Стойкая гипокалиемия приводит к нарушению функции канальцев почек, что проявляется полиурией, гипостенурией, полидипсией. Также вследствие гипокалиемии снижается чувствительность к АДГ, что усугубляет указанные симптомы. Однако при длительной гипертензии начинает действовать механизм прессорного натрийуреза. Этот механизм заключается в усилении секреции ПНУП, который снижает влияние альдостерона на собирательные трубочки почек. Увеличивается выделение натрия и воды, что объясняет отсутствие отеков (феномен ускользания). Однако ПНУП не влияет на действие альдостерона в дистальных канальцах почек, поэтому экскреция калия и водорода продолжается. Отеки могут присоединиться при осложнении заболевания сердечной или почечной недостаточностью, что у детей наблюдается крайне редко.

Наиболее частые жалобы больных с гиперальдостеронизмом — на мышечную слабость, парестезии, боли в мышцах, кистях рук, судороги, особенно в ночные часы. Эти симптомы, связанные с гипокалиемией, проявляются в виде кризов, длящихся от нескольких часов до нескольких дней, возникающих спонтанно или при физической нагрузке. Нет параллелизма между уровнем гипокалиемии и клиническими симптомами. Несмотря на гипокалиемическую нефропатию и сниженную чувствительность эпителия почечных канальцев к АДГ плотность мочи выше, чем при несахарном диабете.

У части больных заболевание сопровождается нарушением толерантности к глюкозе, что сочетается со снижением уровня инсулина в крови. Наличие алкалоза может вызывать снижение ионизированного кальция с клиникой приступа периферических судорог (особенно у девушек).

Биохимическими критериями диагноза являются гипокалиемия в сочетании с гиперкалиурией, повышение альдостерона и низкие показатели ренина в крови. ЭКГ-диагностика с признаками внутриклеточной гипокалиемии. Для дифференциальной диагностики заболевания применяют специальные пробы. Для выявления альдостеромы используют УЗИ, КТ, МРТ-диагностику. Лечение больных с синдромом Конна — хирургическое [6, 11].

Семейный гиперальдостеронизм I типа (дексаметазоновая форма альдостеронизма)

Данное заболевание является редкой наследственной формой первичного гиперальдостеронизма с аутосомно-доминантным типом наследования, причина которого — образование химерного гена CYP11B1/CYP11B2. Получившийся химерный белок имеет 18-гидроксилазную активность, но при этом синтезируется под контролем АКТГ. Этот ген образует большое количество 18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола во всех слоях коры надпочечников, таким образом, происходит эктопический синтез альдостерона. Часто при этом наблюдается гиперплазия коры надпочечников [16].

Уровень альдостерона может быть повышенным или нормальным, но всегда резко усилен синтез его предшественников: 18-оксортизола и 18-гидроксикортизола. Клинические проявления сходны с первичным гиперальдостеронизмом. Характерно ранее начало артериальной гипертензии, в среднем с 13 лет. Гипертензия умеренная или тяжелая, реже легкая или вовсе отсутствует, что связано с наследственными факторами регуляции давления, также с гетерогенностью химерного гена (разное положение точки перекреста). Гипокалиемия выражена не всегда и может проявиться лишь при начале лечения артериальной гипертензии диуретиками. Такая гипертензия резистентна к антигипертензивной терапии. Для этой формы гиперальдостеронизма характерна низкая активность ренина плазмы. Специфическими для данного заболевания являются: длинная проба с АКТГ и длинная проба с дексаметазоном. Окончательный диагноз устанавливается с помощью выявления химерного гена с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) или Саузерн-блоттинга. Своевременное назначение глюкокортикоидов, снижающих содержание АКТГ, при ранней диагностике мутантного гена позволяет предотвратить развитие тяжелой формы АГ [11].

Синдром Лиддла

Синдром Лиддла (псевдоальдостеронизм 1-го типа) — редкое аутосомно-доминантное заболевание, развивается в результате нарушения нормального функционирования эпителиального натриевого канала. Развитие заболевания вызывается мутацией генов, которые контролирует резорбцию натрия совместно к Na+/K+-АТФазой в почечных канальцах. При патологии генов, кодирующих субъединицы β, γ (SCNN1B и SCNN1D на 16 хромосоме) и возможно субъединицу α (ген SCNN1A), происходит нарушение деградации амилоидчувствительного эпителиального натриевого канала, следствием чего является увеличение реабсорбции натрия в воды. Это вызывает увеличение ОЦК, повышенную реабсорбцию натрия в почечных канальцах, алкалоз со сниженным содержанием калия, ренина и альдостерона в плазме.

Основные проявления синдрома Лиддла — раннее развитие артериальной гипертензии, гипокалиемия и алкалоз. Симптоматика сходна с гиперальдостеронизмом, однако уровени активности ренина плазмы и альдостерона понижены по механизму обратной связи.

Единственный эффективный способ лечения — применение препаратов, снижающих проницаемость клеточных мембран дистальных отделов почечных канальцев для ионов натрия (триамтерена или амилорида) [11, 17].

Синдром Гордона (псевдогипоальдостеронизм II типа)

Это редкое заболевание, наследуемое аутосомно-доминантно и проявляющееся избыточной активацией тиазид-чувствительного Na+/Cl — котранспортера (NCCT), а также других ион-транспортирующих каналов. Развитие заболевания связано с мутацией в одном из двух генов: PRKWNK1 (12p13) и PRKWNK4 (17р). Повышение активности канала приводит к задержке натрия, воды и как следствие к артериальной гипертензии, гиперкалиемии и ацидозу. При этом заболевании наблюдается снижение АРП и альдостерона в крови. Особенностью данного синдрома является повышенная чувствительность к тиазидным диуретикам (у пациента с гипертонической болезнью тиазиды снижают систолическое и диастолическое давление на 13 и 10 мм рт. ст. соответственно, а у больных псевдогиперальдостеронизмом II типа на 55 и 25 мм рт. ст. соответственно) [12, 17].

Синдром мнимого избытка минералокортикоидов (недостаточность 11β-гидрокси-стероиддегидрогеназы)

Существует врожденная и приобретенная форма данной патологии. Врожденная форма является аутосомно-рецессивным дефектом гена, локализованного в хромосоме 16q22, который кодирует фермент 11β-гидроксистероид-дегидро­геназы-2. Приобретенная форма связана с блокадой фермента глицирризиновой кислотой, содержащейся в карбеноксолоне (репарант, применяемый при асептических воспалениях слизистой рта) и лакрице (солодка). Альдостерон и кортизол имеют одинаковую активность по отношению к минералкортикоидному рецептору, находящемуся в дистальных канальцах почек. Однако в норме кортизол не оказывает действия на этот рецептор, так как рядом с ним находится фермент 11β-гидрокси-стероиддегидрогеназа, который превращает кортизол в неактивный кортизон. При нарушении функции этого фермента кортизол начинает проявлять минералкортикоидную активность в организме, что приводит к возникновению симптомов, сходных с гиперальдостеронизмом. Вследствие замедления выведения кортизола из сыворотки крови, содержание АКТГ снижено, поэтому симптомов гиперкортицизма не наблюдается [12].

Заболевание обычно проявляется в детском возрасте в виде замедления роста и развития, тяжелой артериальной гипертензией, гипокалиемией, полиурией, полидипсией. Смертность при данной патологии высокая — до 19%, что является результатом злокачественного течения артериальной гипертензии, которая может привести к нарушению мозгового кровообращения или сердечной деятельности. Возможна острая гипокалиемия и в некоторых случаях — почечная недостаточность вследствие нефрокальциноза.

Диагностику проводят путем определения отношения кортизона к кортизолу в сыворотке крови или их метаболитов тетрагидрокортизона и тетрагидрокортизола в моче. Оба соотношения при данной патологии значительно снижены. Другой способ — инфузия 11-[3H] кортизола с последующим определением 3Н2О в моче. При синдроме мнимого избытка минералкортикоидов продукция 3Н2О значительно ниже, чем в норме. Также выявляют наличие мутантного гена. Ограничение потребления поваренной соли и назначение блокаторов натриевых каналов дистальных отделов почек (триамтерена или амилорида) уменьшают гиперволемию и снижают артериальную гипертензию [11].

Синдром Геллера (мутация MR-рецепторов)

Это заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванное мутацией в участке минералокортикоидного (MR) рецептора, связывающего стероиды. Рецептор становится постоянно активным с сохранением возможности дополнительной активации альдостероном. В результате развивается артериальная гипертензия, начинающаяся до двадцатилетнего возраста. Минералкортикоидный рецептор приобретает способность активироваться под действием прогестерона (в норме прогестерон связывается с рецептором, но не активирует его). В результате это заболевание может проявиться резким повышением давления во время беременности, когда уровень прогестерона увеличивается в сотни раз. Также следует заметить, что при данной патологии блокатор минералкортикоидных рецепторов — спиронолактон, наоборот, стимулирует MR-рецепторы [17].

Итак, эндокринная система является важным звеном в системе регуляции артериальной гипертензии. Неконтролируемая избыточная продукция гормонов при эндокринной патологии может явиться причиной формирования вторичной гипертензии. Но даже умеренно высокие физиологические уровни гормонов сопряжены с повышенным риском развития артериальной гипертензии. Все больше информации накапливается о генетических нарушениях при некоторых вариантах тяжелых, трудно контролируемых эндокринных АГ, которые требуют генетических исследований, что может помочь с тактикой лечения таких больных. В целом эффективность контроля АД у больных с эндокринной патологией в значительной мере зависит от степени компенсации основного заболевания.

Литература

  1. Кисляк О. А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. М.: Миклош, 2007. 288 с.
  2. Орлов Р. С. Нормальная физиология: учебник. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010. 832 с.: ил.
  3. Делягин В. М., Румянцев А. Г., Поляев Ю. А. Артериальная гипертензия у детей и подростков: теория и практика. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. 160 с.
  4. Орлова Ю. А. Гипотиреоз и артериальная гипертензия // Медицинский вестник. 2007, № 413.
  5. Селиванова Г. Б. Особенности патогенеза, течения и фармакотерапии артериальной гипертензии при гипотиреозе и тиреотоксикозе. Докт. дис. М., 2005.
  6. Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Эндокринология подростков. Под ред. Зайчика А. Ш. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. 384 с.: ил.
  7. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: Медицина, 2002. 751 с.
  8. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002. 391 с.
  9. Бородина О. В. Ожирение в детском возрасте // Диабет. Образ жизни. 2007, № 3, с 18–20.
  10. Щербакова М. Ю., Синицин П. А. Современные взгляды на диагностику, классификацию, принципы формирования группы риска и подходы к лечению детей с метаболическим синдромом // Педиатрия. 2010, т. 89, № 3, с. 123–127.
  11. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 1128 с., ил.
  12. Bhavani N. Pediatric endocrine hypertension // Indian J Endocrinol Metab. 2011, 15 (supp. l4): S361–S366.
  13. Бельцевич Д. Г., Трошина Е. А., Юкина М. Ю. Феохромоцитома // Проблемы эндокринологии. 2010, 1, с. 63–71.
  14. Клиническая эндокринология: руководство (3-е изд.) / Под ред. Н. Т. Старковой. СПб: Питер, 2002. 576 с.
  15. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: Колор Ит Студио, 2002. 231 с.
  16. Zennaro M. C., Rickard A. J., Boulkroun S. Genetics of mineralocorticoid excess: an update for clinicians // European Journal of Endocrinology. 2013, 169, 15–25.
  17. Маркель А. Л. Генетика артериальной гипертонии // Вестник российской академии наук. 2008, т. 78, № 3, с. 235–246.

В. В. Смирнов1, доктор медицинских наук, профессор
М. Д. Утев
А. И. Морозкина

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: smirnov-web@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 14
    Ноя
    «Manage Pain» (Управляй Болью!) дата окончания: 16 Ноября 2019 Место проведения: «Radisson Collection, Москва» (г. Москва, Кутузовский пр., 2/1, стр. 6)
  • 20
    Ноя
    XIV Национальный конгресс терапевтов дата окончания: 22 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, Крокус Экспо
  • 22
    Ноя
    АДАИР дата окончания: 23 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, пл. Европы 2,  отель «Radisson Slavyanskaya»
  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)