Структура клинических факторов риска остеопороза и уровень потребления кальция с пищей в популяции женского населения Московской области

Остеопороз (ОП) — это системное заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности костной ткани и повышение риска развития переломов [8, 21]. В странах Европейского Союза примерно 21% женщин в возрасте 50–84 лет имеют ОП по критериям ВОЗ [21]. Согласно данным Федерального центра профилактики ОП, в РФ 33,8% городских женщин в возрасте 50 лет и старше имеют ОП, 43,3% — остеопению [5], а 24% — уже перенесли переломы [6].

При диагностике, организации профилактики и тактики ведения больных ОП важное значение приобретают знание и учет клинических факторов риска остеопороза (КФРОП) [8], и преимущественное внимание уделяется тем из них, для которых доказана сильная ассоциация с риском переломов, сравнимая или превышающая таковую для минеральной плотности кости. В настоящее время выделено большое количество КФРОП, повышающих риск переломов, независимо от уровня костной массы [22], что дало возможность создать инструменты оценки риска переломов на основе анализа КФРОП, такие как FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool) и QFracture [20–22]. Анализ инцидентности наиболее значимых КФРОП позволяет также оценить размер потенциальной популяции женщин, которым показан денситометрический скрининг и/или назначение профилактической терапии, а в ряде случаев, например, при наличии в анамнезе переломов при минимальной травме (ППМТ), — решить вопрос о назначении терапии ОП даже без проведения костной денситометрии [4, 28]. Структура и распространенность различных КФРОП может существенно различаться в зависимости от пола, расовой и этнической принадлежности или территории проживания [15], поэтому их изучение в различных регионах имеет важное клиническое значение.

Дефицит потребления кальция (Ca), 70–80% которого человек потребляет за счет молочных продуктов, рассматривается как важный фактор риска (ФР) развития ОП и ППМТ [8, 13, 17]. Адекватное потребление кальция с пищей — важный фактор поддержания здоровья костной ткани как в пременопаузе, так и в периоде постменопаузы (ПМ) [19, 32]. Наоборот, низкое потребление кальция с продуктами питания ассоциируется со значимыми социальными последствиями перелома шейки бедра, поэтому повышение потребления молочных продуктов, очевидно, будет эффективным для снижения негативного влияния этого перелома на общий уровень здоровья популяции [24]. Кроме того, в дополнение к позитивному влиянию на костную массу и умеренному антирезорбтивному эффекту, адекватное потребление кальция у женщин в ПМ ассоциируется со снижением риска развития колоректального рака, артериальной гипертензии, камней в почках и ожирения [30] и является важным звеном для определения стратегии профилактики ОП. В настоящее время разработаны и используются различные типы опросников по оценке потребления кальция с продуктами питания [12, 18, 29], однако на территории РФ проводились лишь единичные исследования, посвященные оценке уровня потребления кальция в различных группах населения [7, 9, 10], и эти данные отсутствуют в Московской области (МО).

В связи с вышесказанным целью данного исследования была оценка частоты КФРОП и уровня потребления кальция с продуктами питания в различных возрастных группах женского населения МО.

Материал и методы исследования

Для исследования структуры КФРОП и уровня потребления кальция с продуктами питания проведен анкетный опрос в выборке взрослых жительниц 16 районов и 11 городов МО. Участие в анкетном опросе предлагалось женщинам в возрасте ≥ 20 лет, не имеющих верифицированного диагноза ОП и не проходивших обследования по поводу ОП на момент исследования, обращавшихся в амбулаторные медицинские учреждения МО по поводу плановой консультации, обследования или для получения медицинского документа. Критериями исключения были отсутствие личного желания женщины на участие в анкетировании, ее согласия на использование данных для научной работы, а также наличие тяжелой патологии, которая могла бы повлиять на качество заполнения анкет.

Для оценки КФРОП использовали адаптированный и переведенный на русскии язык «Минутный тест на определение риска развития остеопороза», разработанный Всемирным фондом ОП (International Osteoporosis Foundation, http://www.iofbonehealth.org.), состоявшимй из 10 вопросов, в том числе 9 — для женщин. Предпочтение данному опроснику отдано в связи с информативностью, простотой и незначительным количеством времени, требуемым для его заполнения. При заполнении данного теста женщины отвечали «Да» или «Нет» на 9 из 10 вопросов, предназначенных для женщин, которые в опроснике и далее в тексте указаны согласно следующей нумерации:

1) Были ли у Ваших родителей переломы шейки бедра после падения или слабого удара?
2) Были ли у Вас переломы костей после падения или слабого удара?
3) Принимаете ли Вы таблетки глюкокортикостероидов (кортизон, преднизолон и т. д.) более 3 месяцев?
4) Снизился ли Ваш рост более чем на 3 см?
5) Злоупотребляете ли Вы алкоголем?
6) Курите ли Вы более 20 сигарет в день?
7) Часто ли Вы страдаете диареей (поносом), вызванной заболеваниями кишечника, болезнью Крона?
8) Развилась ли у Вас менопауза раньше 45 лет?
9) Отсутствовали ли у Вас месячные 12 месяцев и более (за исключением беременности)?

Уровень потребления пищевого кальция рассчитывался исходя из его количества, полученного за счет молочных продуктов — основных донаторов этого минерала для человека. Для этого использовали анкету, модифицированную из международного валидизированного инструмента по оценке качества питания — FFQ (Food Frequency questionnaire) [12] (таблица 1):

Расчет среднего суточного потребления кальция проводился путем суммирования его потребления за счет каждого из 10 рассматриваемых продуктов питания, который в свою очередь проводился по формуле:

В этой формуле количество приемов продукта в течение месяца рассчитывалась исходя из указанной частоты его потребления с помощью коэффициентов пересчета (табл. 1). Среднее содержание кальция в 1 порции определенного молочного продукта рассчитывалось по формуле:

Среднее содержание кальция в 100 г молочных продуктов брали из специальных таблиц, указывающих содержание кальция в различных продуктах питания [8]. Исходя из этого усредненное содержание кальция в твердом сыре принимали за 600 мг/100 г, в мягком или плавленом сыре — за 300 мг/100 г, в твороге, творожной массе, творожных сырках и т. д., молоке, кефире, ряженке и других жидких кисломолочных продуктах, йогурте, мороженом, какао на молоке — за 100 мг/100 г, в различных блюдах, приготовленных из творога, — за 50 мг/100 г, в молочном шоколаде — за 250 мг/100 г.

Коэффициенты для расчета средней частоты потребления оцениваемых молочных продуктов в течение месяца представлены в табл. 2.

Общее количество потребления кальция в сутки за счет всех продуктов питания рассчитывалось согласно общепринятому алгоритму: потребление кальция в сутки (мг) = количество кальция, полученное в сутки за счет молочных продуктов (мг) + 350 мг (среднее количество кальция, которое человек получает в день за счет любых других продуктов питания) [8]. Полученные значения общего потребления кальция соотносили с установленными возрастными нормами потребления: для женщин в пременопаузе — 800–1200 мг/сут (в среднем 1000 мг/сут), для женщин в ПМ — от 1000 до 1500 мг/сут (в среднем 1200 мг/сут) [4, 21, 30].

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы Microsoft Statistica 6.1. Учитывая отсутствие нормального распределения переменных, значения показателей в группах приведены в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей — Ме [25%; 75%]. Для оценки статистической значимости различии? для множественных сравнений показателей применяли критерий Краскела–Уоллиса, для попарных сравнений — критерий Манна–Уитни с поправкой Бонферрони. Частоты показателей рассчитывались в % с указанием 95% доверительного интервала [95% ДИ]. Различия частот переменных в группах устанавливались по критерию Фишера. Для выявления взаимосвязи двух показателей использовали непараметрический метод ранговой корреляции с вычислением коэффициента корреляции Спирмена®, для конечных величин — метод гамма-корреляции (ϒ). Критическии уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования

В исследуемую группу вошли 1712 женщин из 16 районов и 11 городов МО в возрасте от 20 до 87 лет, медиана 55,0 лет [45,0; 44,0]. Данные о своем социальном статусе указали 1513 женщин, из которых 56,6% (887/1513) работали, 34,0% (515/1513) были пенсионерами, 4,8% (73/1513) — работающими пенсионерами, 2,5% (37/1513) — неработающими лицами трудоспособного возраста и 0,1% (1/1513) — студенткой. Данные об образовании содержались в анкетах 1446 респондентов, среди них 44,7% (647/1446) имели среднее специальное образование, 40,0% (579/1446) — высшее, 13,1% (190/1446) — образование средней школы и 2,1% (30/1446) — неполное среднее. 54,2% женщин (928/1712) находились в пременопаузе, а соответственно 45,8% (784/1712) — в периоде ПМ, у которых медиана длительности ПМ составила 11,0 лет [5,0; 19,0].

В исследуемой группе женщин «Минутный тест на определение риска развития ОП» корректно заполнили 993 женщины в возрасте от 20 до 87 лет. Результаты заполнения теста показали, что КФРОП присутствуют у 44% жительниц МО (437/993), в частности, 25,6% имели один КФРОП, 11% — 2 КФРОП, 7,4% — 3 и более КФРОП (рис. 1).

Наиболее распространенными КФРОП у жительниц МО в возрасте от 20 до 87 лет являются перенесенные переломы после падения или слабого удара (2), которые встречаются в общей сложности у 21% опрошенных в разных возрастных группах [95% ДИ: 19%; 24%], и снижение роста более чем на 3 см (4), имеющееся у 13% женщин [95% ДИ: 10%; 15%]. При этом практически с равной частотой выявляются ФР 1 «переломы шейки бедра после падения или слабого удара у родителей» и ФР 8 «развитие менопаузы раньше 45 лет» — у 9% женщин, [95% ДИ: 7%; 11%] в каждом случае, а также ФР 7 «диарея, вызванная заболеваниями кишечника/болезнь Крона» и ФР 9 «отсутствие месячных 12 месяцев и более» — в 8% случаев каждый, [95% ДИ: 6%; 10%] и [95% ДИ: 6%; 9%] соответственно. Реже других женщины отмечали у себя присутствие ФР 5 «злоупотребление алкоголем» — в 1% анкет [95% ДИ: 0%; 2%], а также ФР 3 «прием таблеток кортикостероидов более 3 месяцев» и ФР 6 «курение более 20 сигарет в день» — в 3% анкет [95% ДИ: 2%; 4%] в каждом случае (рис. 2).

Выявлена достоверная корреляционная зависимость между возрастом женщин и количеством КФРОП — коэффициент гамма-корреляции составил γ = 0,352, Z = 12,82 при р = 0,00000. Учитывая достоверную взаимосвязь числа КФРОП с возрастом, проведена оценка различий частоты присутствия ФР в возрастных группах моложе < 50 лет и ≥ 50 лет.

Как видно из табл. 2, у женщин в возрасте ≥ 50 лет значительно возрастает частота большинства КФРОП, в частности ФР 1 «переломы шейки бедра после падения или слабого удара у родителей» — в 2,6 раза, с 4,5% до 11,5% (p < 0,001), ФР 2 «перенесенные переломы костей после падения или слабого удара» — в 2,4 раза, с 11,4% до 27,5% (p < 0,00001), ФР 4 «снижение роста более чем на 3 см» — в 17,8 раза, с 1,1% до 19,6% (p < 0,00001), ФР 7 «диарея, вызванная заболеваниями кишечника» — в 3,7 раза, с 2,9% до 10,8% (p < 0,0001), ФР 8 «менопауза, развившаяся раньше 45 лет» — в 3,6 раза, с 3,5% до 12,7% (p < 0,00001) и ФР 9 «отсутствие месячных 12 месяцев и более» — в 3,3 раза, с 3,2% до 10,5% (p < 0,0001). Практически не меняется присутствие ФР 3 «прием таблеток глюкокортикостероидов более 3 месяцев» — 2,4% и 3,7% случаев соответственно; р > 0,05 и ФР 5 «злоупотребление алкоголем» — 1,3% и 0,8% случаев; р > 0,05. При этом с возрастом снижается число курящих женщин (ФР 6) — в среднем в 2 раза, с 4,5% до 2,2%; р < 0,05 (табл. 3).

В обеих возрастных группах женщин наиболее распространенным КФРОП является анамнез перенесенных низкоэнергетических переломов. Также с относительно высокой частотой (в 4,5% в каждом случае) у молодых женщин встречаются ФР 1 «переломы шейки бедра после падения или слабого удара у родителей» и 6 «курение более 20 сигарет в день». В то же время у женщин ≥ 50 лет значение этих ФР снижается, а к числу наиболее часто встречающихся ФР относятся такие, как снижение роста (4) и ранняя менопауза (8) — отмечены 19,6% и 12,7% анкет соответственно (табл. 3).

С учетом качества заполнения опросника по потреблению кальция с продуктами питания, в анализ включены данные 1158 женщин 20–87 лет. Самая большая доля жительниц МО — 42,3% употребляют молочные продукты 1 раз в день, 26,0% — несколько раз в неделю, 3,8% — 1 раз в неделю, 3,5% — 1–3 раза в месяц и 0,4% — не употребляют совсем, и только у 24% женщин молочные продукты входят в рацион несколько раз в день (табл. 4). В общей группе женщин медиана потребления кальция с молочными продуктами составила 600 мг/сут [337; 820], общего потребления кальция — 927 мг/сут [677; 1130], в том числе у женщин в пременопаузе — 1050 мг/сут [749; 1291], в ПМ — 904 мг/сут.

В возрасте 20–29 лет и 30–39 лет потребление кальция у женщин самое высокое (1271 мг/сут [998; 1416] и 1203 мг/сут [978; 1398] соответственно) и соответствует средней возрастной норме. В возрасте ≥ 40 лет оно заметно снижается, достигая минимума в возрасте ≥ 80 лет — 614 мг/сут [479; 750] (табл. 5). В целом во всех возрастных группах ≥ 40 лет наблюдается дефицит потребления пищевого кальция по сравнению со средней возрастной нормой, неуклонно возрастающий с возрастом и достигающий максимальных значений у женщин в возрасте 80 лет и старше — 586 мг/сут (табл. 5).

Обнаружены слабые, но статистически значимые обратные связи потребления кальция с возрастом (ранговый коэффициент корреляции Спирмена r = –0,198, t (N — 2) = –3,42, р = 0,0007) и количеством КФРОП (коэффициент гамма-корреляции γ = –0,267, z = –4,48, p = 0,000008). При этом не выявлено зависимости количества потребляемого кальция от уровня образования и социального статуса (р = 0,5838 и р = 1,0 соответственно, критерий Краскела–Уоллиса).

Обсуждение

Анализ структуры КФРОП у 993 жительниц МО в возрасте 20–87 лет показал, что у 44% женщин присутствуют значимые КФРОП и, следовательно, необходим денситометрический скрининг и/или назначение профилактического лечения. Чаще других у женщин встречаются анамнез перенесенных ППМТ и снижение роста, а самые редкие КФРОП — прием системных глюкокортикоидов, курение и злоупотребление алкоголем.

В возрасте ≥ 50 лет значительно увеличивается частота большинства КФРОП по сравнению с женщинами моложе 50 лет. В самой значительной степени — в 17,8 раза увеличивается частота указаний на снижение роста, в 3,7 раза — на заболевания кишечника, ассоциирующихся с дефицитом всасывания, в 3,6 раза — на наличие ранней менопаузы, в 3,3 раза — аменореи или менопаузы. Частота назначения глюкокортикоидов практически не меняется и в возрасте ≥ 50 лет составляет 3,7%. Эти цифры согласуются с данными A. Díez-Pérez с соавт. (2007), согласно которым в возрасте > 55 лет пероральные глюкокортикоиды принимают 2,7–4,6% женщин [16]. Число курящих женщин с возрастом уменьшается в среднем в 2 раза. Сходная структура КФРОП у женщин в возрасте 65 лет выявлена в Республике Беларусь [11].

В целом в возрасте ≥ 50 лет у 27,5% женщин имеется анамнез перенесенных ППМТ, что эквивалентно клиническому диагнозу ОП и, соответственно, требует назначения патогенетического лечения [4, 8]. Около 20% женщин в ПМ отмечают значительное снижение роста, что косвенно указывает на наличие остеопоротических компрессионных переломов позвонков. Похожие данные получены в исследовании «Остеоскрининг Россия», включившем к 2012 г. около 10 000 обследованных в возрасте 40 лет и старше, из которых 41% женщин имели 3 и более КФРОП, то есть высокий риск развития переломов и вероятного присутствия ОП [7].

Установленные с помощью анкетного опроса данные о частоте ППМТ в популяции полностью согласуются с показателями распространенности ОП и компрессионных деформаций позвонков в исследуемом регионе по результатам эпидемиологических исследований [3, 6]. Следовательно, скрининг КФРОП является простым, доступным и быстрым инструментом выявления женщин в ПМ не только с высоким риском ОП, но и уже с вероятным диагнозом ОП. В условиях низкой оснащенности регионов РФ костными денситометрами диагностическая ценность скрининга КФРОП многократно возрастает, поэтому оценка КФРОП должна быть составляющей рутинного врачебного наблюдения женщин в ПМ. Подобная стратегия назначения терапии ОП после скрининга КФРОП экономически эффективна у женщин в ПМ в возрасте от 50 до 90 лет [27]. В то же время без предварительной оценки КФРОП назначение терапии экономически целесообразно только у женщин в возрасте ≥ 80 лет [23]. Поскольку с возрастом частота КФРОП увеличивается, рекомендуется их повторная оценка с кратностью 1 раз в 5 лет.

Исследование выявило недостаточное потребление молочных продуктов у жительниц МО: 42,3% их них употребляют молочные продукты 1 раз в день, 33,7% — реже чем 1 раз в день, и только у 24% женщин молочные продукты входят в рацион несколько раз в день, то есть менее одной четверти жительниц региона едят молочные продукты в адекватном количестве. Средний показатель потребления пищевого кальция составил у женщин 927 мг/сут, что согласуется с данными В. Н. Ходырева с соавт. (2012), показавшими, что потребление кальция у лиц без ОП и остеопении находится на уровне 901 мг/сут [9].

Полученные результаты свидетельствуют, что потребление кальция в популяции линейно снижается с возрастом (r = –0,198, р = 0,0007), и женщины в ПМ потребляют кальция значительно меньше, чем в пременопаузальном периоде — в среднем 904 мг/сут против 1050 мг/сут (р = 0,0186). Этот показатель несколько выше, чем в программе «Остеоскрининг Россия», где получение кальция с продуктами питания у женщин ≥ 50 лет находилось на уровне 683 ± 231 мг/сут [7]. В целом у молодых женщин в возрасте до 40 лет потребление кальция соответствует возрастной норме. Однако следует понимать, что полученные цифры характеризуют средний уровень потребления, и многие молодые женщины потребляют кальций в недостаточном количестве или имеют дефицит всасывания в кишечнике (2,9%) и поэтому нуждаются в назначении кальций-содержащих препаратов.

Во всех возрастных группах женщин ≥ 40 лет выявлен выраженный дефицит потребления кальция с пищей по сравнению с возрастной нормой, варьирующий в среднем от 160 до 586 мг/сут. Минимальные цифры потребления кальция наблюдаются в возрасте 70–79 лет и ≥ 80 лет, который ассоциируется с самым высоким риском развития ОП и ППМТ, с ежедневным дефицитом этого минерала в рационе соответственно 348 и 586 мг. Недостаточное получение кальция с продуктами питания в этом возрасте увеличивает медико-социальные последствия перелома шейки бедра для общества [24], и только в США потребление молочных продуктов в пределах рекомендуемых норм способствует экономии бюджетных средств в размере 209 млрд долларов [26]. Таким образом, повышение потребления кальция пожилыми женщинами является одним из важнейших факторов для снижения негативного влияния ОП на общий уровень здоровья популяции.

Следует учитывать, что на полученные данные об уровне потребления кальция значительное влияние оказывает характер используемого опросника и исследуемой популяции. В нашей работе использован достаточно простой опросник, на заполнение которого у больных уходило в среднем 5–10 минут и который позволяет получить среднюю величину потребления кальция исходя из характера питания в течение месяца. Именно простые стандартные тесты дают наиболее точную оценку потребления кальция, не требуя при этом больших усилий на заполнение [29]. В то же время сложные анкеты либо переоценивают уровень поступления кальция с пищей [29], либо дают адекватный результат, но занимают до 2 часов на введение данных, что крайне неудобно в общеклинической практике [18].

Уровень образования, социальной активности, вероятно, не оказывают существенного влияния на уровень потребления кальция с продуктами питания. В то же время обнаружена статистически значимая обратная зависимость между потреблением кальция и количеством КФРОП. Следовательно, женщины, имеющие большее количество КФРОП и, соответственно, более высокий риск развития ОП и ППМТ, склонны меньше потреблять кальцийсодержащих продуктов, чем субъекты с меньшим числом КФРОП. Похожие результаты получены в другом российском исследовании, где уровень потребления кальция у больных ОП и у лиц с остеопенией был значительно ниже, чем в здоровой популяции [9].

C учетом вышесказанного, у женщин в ПМ, а также у имеющих 2 и более КФРОП должна проводиться оценка потребления пищевого кальция в рамках рутинных врачебных осмотров. Необходимы образовательные и информационные мероприятия для пожилых, направленные на улучшение качества питания и повышение потребления пищевого кальция, а при дефиците потребления кальция с пищей — назначение кальцийсодержащих препаратов [2]. Несмотря на то, что дефицит потребления кальция у женщин может существенно варьировать, для восполнения дефицита кальция обычно рекомендуется прием комбинации 1000 мг кальция и 400–800 МЕ витамина D. Опыт применения подобных комбинированных препаратов — Кальций-Д₃ Никомед и Кальций-Д₃ Никомед Форте у жительниц МО с остеопенией в периоде ПМ показал, что лечение каждым из этих препаратов позволяет остановить потерю костной массы в позвоночнике и бедре, нормализовать кальциевый гомеостаз и снизить скорость костного ремоделирования. Однако применение препарата Кальций-Д₃ Никомед Форте более предпочтительно, поскольку за счет высокой дозы витамина D — 800 МЕ/сут он оказывает более мощный эффект на костную массу и быстрее устраняет проявления вторичного гиперпаратиреоза, вызванного дефицитом витамина D [1]. Комбинированная терапия кальцием и витамином D не ассоциируется с кардиоваскулярным риском, как монотерапия кальцием, поскольку прием витамина D значимо снижает частоту сердечно-сосудистых событий и летальность у пожилых людей [21]. Следует отметить, что для профилактики ОП должны назначаться препараты нативного витамина D, а не его активных метаболитов (альфакальцидола и кальцитриола), в связи с тем, что последние ассоциируются с риском развития гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза и поэтому, в отличие от препаратов нативного витамина D, могут назначаться только при условии мониторинга биохимических показателей кальциевого гомеостаза [21].

Выводы

КФРОП присутствуют в среднем у 44% жительниц МО в возрасте от 20 до 87 лет. В возрасте ≥ 50 лет у 27,5% женщин имеется анамнез перенесенных ППМТ и около 20% отмечают значительное снижение роста, что является вероятным указанием на наличие ОП. Скрининг КФРОП, как простой и быстрый инструмент выявления лиц с высоким риском и вероятным диагнозом ОП, должен быть составляющей рутинного врачебного наблюдения женщин в ПМ.

Частота и структура КФРОП у женщин значительно меняется с возрастом, и в возрасте ≥ 50 лет в 17,8 раза возрастает частота снижения роста, в 3,7 раза — заболеваний кишечника, ассоциирующихся с дефицитом всасывания, в 3,6 раза — ранней менопаузы, в 3,3 раза — аменореи или менопаузы, в 2,6 раза — переломов шейки бедра у родителей, в 2,4 раза — перенесенных ППМТ. Частота назначения препаратов глюкокортикоидов и злоупотребления алкоголем практически не меняется, а число курящих женщин с возрастом уменьшается в среднем в 2 раза.

Жительницы МО потребляют молочные продукты в недостаточном объеме: у 42,3% молочные продукты входят в рацион 1 раз в день и у 33,7% — реже чем 1 раз в день, причем женщины в ПМ потребляют меньше кальция, чем в пременопаузе: 904 мг/сут [649; 1203] против 1050 мг/сут [749; 1291], р = 0,0186. Потребление кальция у женщин снижается с возрастом (r = –0,198, р = 0,0007), и во всех возрастных группах ≥ 40 лет выявлен дефицит его потребления, наиболее выраженный в возрасте ≥ 70 лет. Также склонны потреблять меньше кальция женщины, имеющие большее число КФРОП, а уровень образования и социальный статус существенного влияния на потребление кальция с пищей не оказывают.

У женщин в ПМ, а также у имеющих КФРОП должна проводиться оценка уровня потребления пищевого кальция в рамках рутинных врачебных осмотров, для чего следует применять простые для заполнения и информативные опросники. Необходимы образовательные мероприятия для пожилых, направленные на улучшение качества питания и повышение потребления пищевого кальция. При дефиците потребления кальция целесообразно назначение кальцийсодержащих препаратов c нативным витамином D.

Литература

1. Древаль А. В., Марченкова Л. А., Крюкова И. В., Тишенина Р. С., Балашова Н. В., Портной Л. М., Мылов Н. М., Рубин М. П. Эффективность применения комбинированной терапии кальцием с высокими и средними дозами витамина D3 для профилактики постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2007. № 1. С. 20–24.
2. Древаль А. В, Марченкова Л. А., Лесняк О. М. Кальций и витамин D в профилактике и лечении остеопороза // Врач. 2008. № 11. С. 45–49.
3. Древаль А. В., Марченкова Л. А., Мылов Н. М. c соавт. Сравнительная информативность денситометрии осевого и периферического скелета и рентгенографии в диагностике постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 1. С. 25–28.
4. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом / Под ред. Лесняк О. М. 2-е изд. Российская ассоциация по остеопорозу. Ярославль: ИПК «Литера». 2013. 24 с.
5. Mихайлов Е. Е., Беневоленская Л. И. Эпидемиология остеопороза и переломов. В кн.: Руководство по остеопорозу/Под ред. Л. И. Беневоленскои?. М.: БИНОМ. Лаборатория знании?. 2003. 524 с.
6. Михайлов Е. Е., Беневоленская Л. И., Баркова Т. В. Эпидемиологическая характеристика переломов конечностей в популяционной выборке лиц 50 лет и старше // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 2. С. 2–6.
7. Никитинская О. А., Елоева Н. В., Аникин С. Г., Торопцова Н. В. Первые результаты программы «Остеоскрининг России»/Материалы научно-практической конференции «Остеопороз важнейшая мультидисциплинарная проблема XXI века», Санкт-Петербург, 23–25 сентября 2012. С. 31–33.
8. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение (клинические рекомендации) / Под ред. Лесняк О. М., Беневоленской Л. И. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 272 с.
9. Ходырев В. Н., Мартинчик А. Н., Коденцова В. М. с соавт. Фактическое потребление и обеспеченность витаминами и кальцием при остеопорозе и остеопении/Материалы научно-практической конференции «Остеопороз важнейшая мультидисциплинарная проблема XXI века», Санкт-Петербург, 23–25 сентября 2012. С. 57–59.
10. Шилин Д. Е., Шилин А. Д., Адамян Л. В. Существует ли у населения России связь между риском переломов по шкале FRAX (ВОЗ 2008) и потреблением кальция? Сборник тезисов IV Российского конгресса по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 1. С. 53–54.
11. Янковская Л. В. Распространенность факторов риска остеопороза в возрасте 65 лет. Сборник тезисов IV Российского конгресса по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 1. С. 48.
12. Bayer Н. J., Blum R. E., Rockett H. R. H. et al. Use of a food frequency questionnaire in American Indian and Caucasian pregnant women: a validation study // BMC Public Health. 2005; 5: 135.
13. Boonen S., Vanderschueren D., Haentjens P., Lips P. Calcium and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis: a clinical update // J Intern Med. 2006; 259 (6): 539–552.
14. Cashman K. D. Milk minerals (including trace elements) and bone health // Int Dairy J. 2006; 16: 1389–1398.
15. Dawson-Hughes B., Looker A. C., Tosteson A. N. A. et al. The potential impact of the National Osteoporosis Foundation guidance on treatment eligibility in the USA: an update in NHANES 2005–2008 // Osteoporos Int. 2012; 23 (8): 811–820.
16. Díez-Pérez A., Hooven F. H., Adachi J. D. et al. Regional differences in treatment for osteoporosis. The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW) // Bone. 2011; 49 (3): 493–498.
17. Fardellone P., Cotte F. E., Roux C. et al. Calcium intake and the risk of osteoporosis and fractures in French women // Joint Bone Spine. 2010; 77: 154–158.
18. Green J. H., Booth C. L., Bunning R. L. Assessment of a rapid method for assessing adequacy of calcium intake // Asia Pac J Clin Nutr. 2002; 11 (2): 147–150.
19. Gui J. C., Brašic' J. R., Liu X. D. et al. Bone mineral density in postmenopausal Chinese women treated with calcium fortification in soymilk and cow’s milk // Osteoporos Int. 2012; 23 (5): 1563–1570.
20. Hippisley-Cox J., Coupland C. Predicting risk of osteoporotic fracture in men and women in England and Wales: prospective derivation and validation of QFractureScores // BMJ. 2009; 339: b4229.
21. Kanis J. A., McCloskey E. V., Johansson H. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporos Int. 2013; 24 (1): 23–57.
22. Kanis J. A., Oden A., Johnell O. et al. The burden of osteoporotic fractures: a method for setting intervention thresholds // Osteoporos Int. 2001; 12 (5): 417–427.
23. Kennedy C. C., Papaioannou A., Adachi J. D. Treating osteoporosis: economic aspects of bisphosphonate therapy // Expert Opin Pharmacother. 2006; 7 (11): 1457–1467.
24. Lötters F. J. B., Lenoir-Wijnkoop I., Fardellone P. et al. Dairy foods and osteoporosis: an example of assessing the health-economic impact of food products // Osteoporos Int. 2013; 24 (1): 139–150.
25. Malekinejad H., Scherpenisse P., Bergwerff A. A. Naturally occurring estrogens in processed milk and in raw milk (from gestated cows) // J Agric Food Chem. 2006; 54 (26): 9785–9791.
26. McCarron D. A., Heaney R. P. Estimated healthcare savings associated with adequate dairy food intake // Am J Hypertens. 2004; 17 (1): 88–97.
27. Mueller D., Gandjour A. Cost-effectiveness of using clinical risk factors with and without DXA for osteoporosis screening in postmenopausal women // Value Health. 2009; 12 (8): 1106–1117.
28. Papaioannou A., Morin S., Cheung A. M. et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary // CMAJ. 2010; 182 (17): 1864–1873.
29. Sebring N. G., Denkinger B. I., Menzie C. M. et al. Validation of three food frequency questionnaires to assess dietary calcium intake in adults // J Am Diet Assoc. 2007; 107 (5): 752–759.
30. The role of calcium in peri- and postmenopausal women: 2006 position statement of The North American Menopause Society // Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. 2006; 13 (6): 862–877.
31. Uenishi K., Ishida H., Toba Y. et al. Milk basic protein increases bone mineral density and improves bone metabolism in healthy young women // Osteoporos Int. 2007; 18 (3): 385–390.
32. Uusi-Rasi К., Sievanen H., Pasanen M. et al. Influence of Calcium Intake and Physical Activity on Proximal Femur Bone Mass and Structure Among Pre- and Postmenopausal Women. A 10-Year Prospective Study // Calcif Tissue Int. 2008; 82 (3): 171–181.

Л. А. Марченкова*^{, 1}, кандидат медицинских наук
А. В. Древаль*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Добрицына**

* ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
** НУЗ НКЦ ОАО РЖД, Москва

¹ Контактная информация: Lr-march@rambler.ru