Роль образовательных программ в изменении знаний пациентов об остеопорозе и образа жизни (кальциевой диеты и физической активности)

Представлена эффективная информационная программа в виде интерактивной школы, которая повышает знания пациентов с остеопорозом, ведет к модификации образа жизни (увеличению приема кальцийсодержащих продуктов и повышению физической активности), что улучшае




Meaning of educational programs in changing the patients' knowledge about osteoporosis and their way of life (calcium diet and mobility)

Effective information program was presented, in the form of interactive school which increases knowledge of patients with osteoporosis, leads to modification in their way of life (increase of consumption of calcium-containing products and mobility), which improves the treatment results.

Остеопороз (ОП), как многие другие распространенные хронические заболевания, требует ежедневного контроля и лечения со стороны пациента. Система здравоохранения любой страны, в том числе и России, предполагает повышение роли и ответственности пациента за свое здоровье. При ОП контроль заболевания включает устранение факторов риска, достаточное поступление в организм пациента кальция и витамина D3, адекватную физическую активность больного, выполнение физических упражнений, профилактику падений, прием препаратов патогенетического действия. Ближайшие результаты эффективного самоконтроля — изменение факторов образа жизни и лечение, отдаленные — улучшение состояния здоровья и повышение качества жизни. Вместе с тем полноценный самоконтроль со стороны пациента невозможен без поддержки извне. С одной стороны, необходимо повышение информированности пациента и мотивация, направленная на осознанное выполнение рекомендаций, с другой — создание социальных условий и поддержки со стороны общества [1].

В этой связи большое значение имеют образовательные программы, которые способствуют выполнению рекомендаций врача, мотивируют больных к лечению и обучают методам самоконтроля. При создании преемственности между врачами разных звеньев оказания помощи, а также при поддержке пациента как со стороны врача, так и со стороны общества эффективность образовательных программ возрастает. К настоящему времени проведено достаточно большое количество исследований, доказавших эффективность образовательных программ в увеличении частоты инициации лечения и приверженности ему. Исследований, оценивающих влияние образовательных программ на факторы образа жизни, проведено меньше, результаты их не так однозначны. Выбор наиболее эффективной образовательной программы, повышающей как приверженность пациентов лечению, так и влияющей на модификацию факторов образа жизни, важен для достижения лучших результатов лечения.

Целью данной работы являлась оптимизация образовательной деятельности в ОП, направленной на модификацию факторов образа жизни.

Материалы и методы исследования

Данное исследование являлось многоцентровым рандомизированным клиническим испытанием. В исследовании участвовали 7 центров разных городов России (Екатеринбург, Иваново, Пермь, Самара, Санкт-Петербург, Тюмень, Челябинск). В исследование включались пациенты с первичным ОП, обратившиеся на специализированный прием в указанных центрах. Диагноз ОП устанавливался на основании показателей денситометрии, согласно критериям Всемирной Организации Здравоохранения, и клинически на основании переломов периферических костей при низком уровне травмы у женщин после 70 лет или на основании наличия ОП переломов позвонков у лиц обоего пола [2]. Критерии исключения были следующие: тяжелые сопутствующие заболевания, вторичный ОП, деменция и другие психические или психологические проблемы, ограничивающие способность пациентов заниматься в группах и отвечать на вопросы опросников. В исследование также не включались пациенты, когда-либо уже обучавшиеся в школе ОП. Все пациенты подписали информированное согласие и заведомо были проинформированы, что включаются в образовательную программу по ОП и что им равновероятно может достаться брошюра или они должны будут посетить курс занятий в школе здоровья.

Пациенты основной группы обучались в школе здоровья, проводимой с включением интерактивных методов обучения [3]. Курс обучения включал 4 занятия по 90 минут каждое, проводимые через 1 или 2 дня. Каждый пациент обучался в школе однократно. Количество пациентов в каждой школе составляло 5–8 человек. Обучающая программа была комплексной и включала в себя следующие модули: общее представление об ОП, вопросы диагностики, факторы риска, питание при ОП, физическая активность и лечебная физкультура (ЛФК), профилактика падений, выработка стереотипа движений, медикаментозное лечение. В структуре каждого модуля были как информационная, так и активная части, где участники школы анализировали полученную информацию применительно к себе, отрабатывали навыки, принимали решения, строили планы. После каждого занятия давалось домашнее задание, ориентированное или на подготовку к следующему занятию, или на закрепление полученных навыков.

Пациенты контрольной группы получали информацию об ОП в виде брошюры. Брошюра содержала основную информацию об ОП, включая таблицы с содержанием кальция в продуктах питания, правила выполнения физических упражнений и комплекс упражнений. Все пациенты до начала исследования были консультированы врачом и получали рекомендации. Сбор информации проводился через 3, 6 и 12 месяцев после включения пациентов в исследование посредством заполненных пациентами опросников знаний и опросников, содержащих вопросы о факторах риска ОП, соблюдении кальциевой диеты и приеме кальцийсодержащих препаратов, физической активности, наличии переломов при низком уровне травмы, падениях и проводимом лечении.

Опросник знаний содержал спектр вопросов об ОП (общее представление о заболевании, факторы риска, кальциевая диета, физическая активность, лечение, профилактика переломов) и был построен таким образом, что пациенты должны были согласиться или не согласиться с предлагаемыми утверждениями. В случае сомнений при ответе на вопрос пациент мог отметить «не знаю». Опросник знаний на первом визите включал 24 вопроса, на последующих визитах — 17 вопросов. Из них 2 вопроса касались кальциевой диеты и 3 вопроса — физической активности и правил выполнения упражнений. Вопросы по кальциевой диете были сформулированы следующим образом: «Наибольшее количество кальция содержится в молочных продуктах», «Нормальное потребление кальция в сутки составляет 500 мг». Формулировка вопросов по физической активности была следующая: «Низкая физическая активность является фактором риска развития остеопороза»; «При остеопорозе следует меньше двигаться, занятия физкультурой больным противопоказаны»; «При остеопорозе полезно выполнять упражнения со сгибанием в позвоночнике».

Кальциевая диета подразумевала учет молочных продуктов (молоко, молочнокислые продукты, творог, сыр) с дальнейшим пересчетом на содержание кальция в день. Анализ физической активности включал ходьбу, движения на работе или дома и занятия физическими упражнениями, которые оценивались в баллах. По каждому пункту определялось количество баллов от 0 до 4 в зависимости от затрачиваемого времени. Максимально возможное количество баллов — 12.

В исследование скринировано 492 человека (247 в основную и 245 в контрольную группы), 13 человек были исключены из-за несоответствия критериям включения и исключения, рандомизировано 479 человек. Рандомизация проводилась методом конвертов отдельно в каждом центре по мере набора пациентов в исследование после оценки критериев включения/исключения и подписания информированного согласия. По ходу исследования выбыло 44 человека, что составило 9,2% от числа включенных пациентов.

Статистическая обработка проводилась с использованием параметрических (тест Стьюдента для несвязанных и связанных выборок) и непараметрических (тесты Вилкоксона, Манна–Уитни, точный критерий Фишера, χ2) критериев. При нормальном распределении данные представлены через среднее (М) и стандартное отклонение (СО). Данные, не имеющие нормального распределения, выражены через медиану (Ме), 25-й и 75-й процентили. Различия считались статистически значимыми при величине p < 0,05. В случаях пропущенных визитов или отсутствия ответов на все вопросы опросников при статистических расчетах знаменатель мог меняться.

Проведение исследования одобрено комитетом по этике научных исследований Свердловской областной клинической больницы № 1.

Характеристика изучаемой выборки пациентов до начала исследования

Результаты исследования

На первом этапе проведена исходная оценка выборки, включенной в исследование (табл. 1). Как видно из таблицы, группы пациентов были сопоставимы по социально-демографическим показателям, по ряду изучаемых параметров и по показателям, влияющим на соблюдение рекомендаций (возраст, образовательный ценз, наличие группы инвалидности, клинические проявления ОП и факторы риска его развития, количество принимаемых препаратов, сопутствующие заболевания). Различия касались только такого изучаемого показателя, как соблюдение кальциевой диеты до начала исследования, причем данный показатель был хуже у пациентов основной группы. При этом различия касались количества принимаемых кальцийсодержащих продуктов, число пациентов, совсем не принимающих молочные продукты, было мало и не отличалось между группами (7,1% в контрольной и 7,5% в основной группе, p > 0,05),

Дальнейший анализ включал изменение уровня знаний, приема кальцийсодержащих продуктов и физической активности после той или иной образовательной программы (табл. 2). Оценка уровня знаний показала увеличение уровня знаний как в целом, так и по отдельным вопросам в основной группе с достоверным преобладанием над контролем на всех визитах. На вопрос о норме потребления кальция в сутки правильно ответили 61,3% пациентов основной группы на втором и 56,7% на четвертом визитах, что было больше, чем в контроле (43,9% и 38,3% соответственно), p < 0,05. В разделе физической активности на вопрос о том, полезно ли при ОП выполнять упражнения со сгибанием в позвоночнике, правильных ответов в основной группе было 71,6% на втором, 63,5% на третьем и 58,5% на четвертом визитах, что больше, чем в контрольной группе (54,0%, 43,1% и 43,1% соответственно), p < 0,05. По вопросу, является ли низкая физическая активность фактором риска развития ОП, в основной группе получено 64,8% правильных ответов на третьем и 70,5% на четвертом визитах, тогда как в контрольной группе — соответственно 48,4% и 49,3%, p < 0,05. На вопрос, верно ли утверждение, что при ОП следует меньше двигаться, а занятия физкультурой больным противопоказаны, в основной группе получено 76,2% верных ответов на третьем и 79,0% на четвертом визитах, что было больше, чем в контрольной группе (62,6% и 65,1% соответственно), p < 0,05.

Анализ изменений факторов образа жизни, а именно кальциевой диеты, показал, что потребление кальция с пищей возросло у пациентов обеих групп ко второму и третьему визитам по сравнению с исходными показателями, но к концу исследования стало снижаться. На всех визитах прирост количества употребляемого кальция был выше у пациентов основной группы. В основной группе выше была и доля лиц, увеличивших прием кальцийсодержащих молочных продуктов.

Физическая активность и время выполнения физических упражнений увеличились в основной группе на всех визитах и были достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Кроме того, в основной группе было выше число лиц, впервые начавших заниматься физическими упражнениями после образовательной программы, из числа тех, кто не занимался ими ранее (67,1% в основной и 39,7% в контрольной группах, р = 0,001).

Как видно из представленных результатов, консультация врача и обе образовательные программы в той или иной степени повлияли на уровень знаний об ОП и изменение факторов образа жизни, но изменения среди пациентов, прошедших обучение в «активной школе», были выражены в большей степени. Следует отметить, что со временем как знания, так и доля пациентов, ведущих здоровый образ жизни, уменьшались.

Динамика показателей у пациентов основной и контрольной групп

Обсуждение

Как показало исследование, оба варианта информирования пациентов оказали положительное влияние: увеличились доли больных, правильно отвечающих на вопросы, число пациентов, увеличивших прием молочных продуктов и повысивших физическую активность. В обеих группах появились больные, начавшие впервые выполнять физические упражнения. Вместе с тем следует отметить, что различные формы обучения дали разные результаты. Более эффективной, как и ожидалось, оказалась четырехдневная программа обучения в небольших группах с использованием интерактивных методов. Это связано с тем, что данная программа создавалась с учетом особенностей обучения взрослых: обучение в процессе выполнения реального задания, использование накопленных знаний и опыта, использование практических показов и отработка навыков в группе, акцент не на запоминание, а на понимание, наличие обратной связи [4]. Более простые образовательные программы с «пассивной» методикой преподнесения информации могут несколько повысить информированность пациентов по вопросам ОП, но часто недостаточны для изменения факторов образа жизни. В систематическом обзоре [5] десяти исследований с обучением пациентов в девяти из них показано улучшение знаний и только в четырех — изменение пациентами факторов образа жизни. При этом три из этих исследований — это исследования с интерактивной формой обучения. Однако даже интерактивные школы, повышая уровень знаний пациентов и их приверженность лечению, не всегда влияют на соблюдение кальциевой диеты и физическую активность [6].

Увеличение приема кальцийсодержащих продуктов в нашем исследовании отмечено в обеих группах, но более существенные изменения наблюдались после интерактивной школы. Увеличение приема молочных продуктов в этой группе на 200 мг в день можно считать неплохим результатом, так как изменить уже сформированные привычки питания в старшем возрасте может быть достаточно трудно. Следует отметить, что на эти изменения не повлияло исходно более низкое потребление кальция в основной группе. Наши данные согласуются с результатами других исследований, где показано увеличение приема кальцийсодержащих продуктов как после интерактивной методики, так и после узкоспециализированных программ, а также после более простых программ, но в группах высокого риска [7–9]. В ряде случаев простое информирование пациентов о результатах денситометрии и совет врача может приводить к увеличению потребления кальция [8], но этот эффект непостоянен [10].

Результаты исследований, оценивающих влияние образовательных программ на физическую активность, не так оптимистичны [6, 11]. В нашем исследовании пациенты основной группы в большей степени увеличили физическую активность и время выполнения упражнений по сравнению с контролем. Увеличение времени выполнения упражнений по меньшей мере на 30–35 минут можно рассматривать как хороший результат, причем нами было отмечено как увеличение времени выполнения упражнений среди пациентов, выполнявших их ранее, так и рост доли пациентов, начавших ЛФК впервые. По данным других авторов «пассивные» формы преподнесения материала повышают знания пациентов, но не формируют навыки и, как правило, не приводят к увеличению физической активности. Интерактивные школы, направленные на мотивацию, но не включающие занятия ЛФК, улучшают знания и ряд других показателей, в том числе приверженность лечению, но не всегда приводят к увеличению времени выполнения упражнений [5, 6]. При включении в образовательный процесс практической части, где пациенты обучаются технике выполнения упражнений, достигаются лучшие результаты: повышается физическая активность и время выполнения физических упражнений [12]. Важно отметить, что наши пациенты выполняли упражнения во время проведения образовательной программы под руководством инструктора.

Изменение физической активности под влиянием образовательной программы можно рассматривать как модель для совершенствования образовательной деятельности в ОП. Основной целью образовательной программы должно быть осознанное и планомерное выполнение лечебно-профилактических рекомендаций, включающих изменение факторов образа жизни и лечение. В конечном счете, это должно привести к улучшению здоровья и качества жизни пациента. Данная цель должна стоять и перед самим пациентом. Одной лишь информированности для достижения этой цели недостаточно, необходим постоянный самоконтроль, который обеспечивается благодаря полученным знаниям, мотивации и формированию навыков и умений. Полученные навыки подкрепляют знания, что в нашем исследовании подтверждается тем, что пациенты основной группы были лучше информированы по всем вопросам, касающимся физической активности и лечебной физкультуры, хотя вся та же информация, включая комплекс упражнений, была изложена и в брошюре для контрольной группы. Эти факты следует также учитывать и в работе врача: рекомендовать занятия ЛФК мало, надо мотивировать пациента и научить технике выполнения упражнений.

Следует отметить, что увеличение кальциевой диеты и физической активности наблюдалось в основном в первые 6 месяцев, к концу исследования эти показатели снизились, что свидетельствует о необходимости повторения образовательных программ в той или иной форме. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Ограничением настоящего исследования являлось то, что информация собиралась в виде опросников со сбором информации за определенный период времени до опроса, что не исключает ошибку памяти. Другим ограничением являлось то, что до конца исследования не дошло 9,2% больных и не на всех пациентов имелась информация по кальциевой диете и физической активности на промежуточных визитах.

Заключение

Информационная программа для пациентов, которая проводится в виде интерактивной школы, повышает знания пациентов об ОП, ведет к модификации образа жизни, а именно к увеличению приема кальцийсодержащих продуктов и повышению физической активности.

Литература

  1. Ryan P. Integrated Theory of Health Behavior Change: background and intervention development // Clin Nurse Spec. 2009, May-Jun; 23 (3): 161–170.
  2. Остеопороз / Под ред. О. М. Лесняк и Л. И. Беневоленской. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 272 с. (Серия «Клинические рекомендации»).
  3. Школа здоровья. Остеопороз. Руководство для врачей / Под ред. О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 64 с.
  4. Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ 1998 г. М.: Митра-Пресс, 2001.
  5. Werner P. Knowledge about osteoporosis: assessment, correlates and outcomes // Osteoporos Int. 2005; 16 (2): 115–127.
  6. Francis K. L., Matthews B. L., Van Mechelen W. et al. Effectiveness of a community-based osteoporosis education and self-management course: a wait list controlled trial // Osteoporos Int. 2009, Sep; 20 (9): 1563–1570.
  7. Lv N., Brown J. L. Impact of a nutrition education program to increase intake of calcium-rich foods by Chinese-American women // J Am Diet Assoc. 2011 Jan; 111 (1): 143–149.
  8. Manios Y., Moschonis G., Katsaroli I. et al. Changes in diet quality score, macro- and micronutrients intake following a nutrition education intervention in postmenopausal women // J Hum Nutr Diet. 2007, Apr; 20 (2): 126–131.
  9. Pro-Risquez A., Harris S. S., Song L. et al. Calcium supplement and osteoporosis medication use in women and men with recent fractures // Osteoporos Int. 2004. Sep; 15 (9): 689–694.
  10. Guilera M., Fuentes M., Grifols M. et al. Does an educational leaflet improve self-reported adherence to therapy in osteoporosis? The OPTIMA study // Osteoporos Int. 2006; 17 (5): 664–671.
  11. Estok P. J., Sedlak C. A., Doheny M. O., Hall R. Structural model for osteoporosis preventing behavior in postmenopausal women // Nurs Res. 2007, May-Jun; 56 (3): 148–158.
  12. Shirazi K. K., Wallace L. M., Niknami S. et al. A home-based, transtheoretical change model designed strength training intervention to increase exercise to prevent osteoporosis in Iranian women aged 40–65 years: a randomized controlled trial // Health Educ Res. 2007. Jun; 22 (3): 305–317.

Л. П. Евстигнеева*, кандидат медицинских наук
О. М. Лесняк**, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Кузнецова*
Ю. А. Сафонова***,
кандидат медицинских наук
С. В. Булгакова****, кандидат медицинских наук
М. Н. Кирпикова*****, кандидат медицинских наук
М. В. Струнина******
М. В. Телющенко******
М. Р. Некрасова*******,
доктор медицинских наук
О. Б. Несмеянова********, кандидат медицинских наук
А. А. Воробьева*

* ГБУЗ СО СОКБ № 1, Екатеринбург
** ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург
*** ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
**** Клиники ГБОУ ВПО СамГМУ МЗ РФ, Самара
***** ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ, Иваново
****** Камская больница филиал № 15 ФГУ ПОМЦ ФМБА России, Пермь
******* ГЛПУ ТО ОКБ, Тюмень
******** ГБУЗ ТО ОКБ, Челябинск

Контактная информация об авторах для переписки: evstigneeva@okb1.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: