Особенности клинического течения желчнокаменной болезни у детей с ожирением и метаболическим синдромом

Изучены особенности клинического течение желчнокаменной болезниу детей с ожирением и метаболическим синдромом. Патогенетически обосновано включение в комплексную терапию таких пациентов препаратов урсодезоксихолевой кислоты и псиллиума, положительно дейст




Characteristics of cholelithiasis clinical course in children having obesity and metabolic syndrome

Characteristics of cholelithiasis clinical flow in children having obesity and metabolic syndrome were studied. Inclusion of ursodeoxycholic acid and psyllium medications in complex therapy for such patients is pathogenically proven, cause they have a positive effect on lipid and hydrocarbon metabolism.

РЕКЛАМА

Ожирение является одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем современного здравоохранения. Практически повсеместно количество детей с избыточным весом растет и удваивается каждые три десятилетия [3].

Известно, что с увеличением массы тела связано повышение обменно-воспалительных заболеваний билиарного тракта, заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ), сахарным диабетом (СД) 2-го типа, злокачественными новообразованиями. Больные ожирением III–IV степени живут в среднем на 15 лет меньше [4, 8].

В последние годы все чаще врачам различных специальностей приходится сталкиваться с таким симптомокомплексом, как метаболический синдром (МС). На сегодняшний день в МС включены следующие компоненты: инсулинорезистентность (ИР) с компенсаторной гиперинсулинемией, СД и другие нарушения толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), нарушения фибринолитической активности крови, гиперандрогения, гиперурикемия, микроальбуминурия.

В связи с тем, что клиническая манифестация этих состояний имеет место уже в детском возрасте, МС начинает признаваться как актуальная педиатрическая проблема.

Многочисленными исследованиями установлено, что ожирение сопровождается вторичным поражением печени по типу НАЖБП, включенной в критерии МС. Известно, что если средняя распространенность НАЖБП составляет 23% и колеблется в интервале 3–58%, то среди людей с избыточной массой тела она достигает 74–100%, при этом у 20–47% из них диагностируется неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Отмечается высокий процент патологии билиарного тракта (от 41,9% до 62,4%) у больных с ожирением. Так, частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) у взрослых с избыточной массой тела составляет 64,7%, а при выраженном ожирении — до 100% случаев [1, 4–6].

Омоложение ЖКБ, как и ожирения, обусловлено совокупностью целого ряда факторов, таких как несбалансированное питание, стрессовые нагрузки, гиподинамия, ухудшение экологической обстановки. Как и у взрослых, у детей немаловажную роль играет наследственная предрасположенность. Другими факторами, способствующими формированию ЖКБ в детском возрасте, являются психосоматические, дисгормональные и рефлекторные дисфункции билиарного тракта, приводящие к нарушению желчеоттока.

Все больше данных свидетельствуют о том, что уровень инсулина натощак, который может быть маркером ИР, является фактором риска ЖКБ.

Как уже упоминалось выше, холестериновые камни формируются при участии нескольких патогенетических факторов, включая перенасыщенность печеночной желчи холестерином и нарушение моторики желчного пузыря (ЖП) [2]. Гиперинсулинемия и ИР могут воздействовать на каждый из этих факторов. Так, гиперинсулинемия напрямую влияет на метаболизм липидов в печени, увеличивает синтез холестерина, влияя на активность гидроксилметилглутарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), повышает захват печенью липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Кроме того, инсулин подавляет базальную и стимулированную холецистокинином моторику ЖП. В экспериментах на мышах установлено, что у животных с нормальной массой и СД была снижена сократимость ЖП и в его полости быстро образовывались кристаллы холестерина, причем сократительная способность ЖП у животных с ожирением ослабевала по мере повышения уровня глюкозы и инсулина в крови.

Цель исследования. Изучить особенности клинического течения ЖКБ у детей с ожирением и метаболическим синдромом.

Материалы и методы. Обследован 51 ребенок с ЖКБ. В процессе исследования выделено две группы: I группа — 25 детей с ЖКБ и ожирением (SDS по ИМТ (индексу массы тела) более 1,99, средний возраст 12,06 ± 0,37 года, мальчиков — 9, девочек –16), II группа — 26 детей с ЖКБ, имеющих нормальную массу тела (SDS по ИМТ ± 0,99, средний возраст 9,68 ± 0,52 года, мальчиков — 11, девочек — 15).

Всем детям проводился комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования, включающих ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, эндоскопическое исследование верхнего отдела ЖКТ, биохимическое исследование сыворотки крови с определением уровня печеночных ферментов, показателей углеводного и липидного обмена (глюкозы, инсулина, С-пептида, холестерина и его фракций). Диагностика МС основывалась на классификации Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF) (2007), согласно которой о наличии МС у подростков 10–16 лет свидетельствует наличие абдоминального ожирения (окружность талии более 90 перцентили) в сочетании с не менее двумя из следующих признаков:

  • уровень триглицеридов > 1,7 ммоль/л;
  • уровень липопротеидов высокой плотности < 1,03 ммоль/л;
  • повышение артериального давления > 130/85 мм рт. ст.;
  • повышение уровня глюкозы венозной плазмы натощак > 5,6 ммоль/л или выявленный СД 2-го типа и/или другие нарушения углеводного обмена [9].

Статистическая обработка результатов проведена с использованием статистического пакета Statistika 5.5. Различия среднеарифметических величин считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение. В результате проведенного обследования установлено, что признаки экзогенно-конституционального ожирения имели 15 (60,0%) детей I группы, гипоталамического ожирения — 9 (36,0%), причем у 5 (55,6%) из них гипоталамический синдром развился на фоне первичного ожирения. Еще у 1 ребенка (4,0%) диагностировано нейроэндокринное ожирение (микроаденома гипофиза). У 16 (64,0%) больных определялась I–II степень ожирения, у 11 (44,0%) — III–IV степень ожирения. В 2/3 случаев (17–68%) жировая клетчатка распределялась по абдоминальному и смешанному типу, реже — по гиноидному. Признаки МС выявлены у 16 (64,0%) детей I группы. Все дети с МС были подросткового возраста, причем половина из них (13–52,0%) — старше 12 лет.

Выявлены характерные межгрупповые возрастные различия (табл. 1).

Возрастно-половой состав наблюдаемых детей

В обеих группах преобладали дети пубертатного возраста, при этом подростки 12 лет и старше в I группе встречались значительно чаще, чем во II группе, — соответственно 76,0% и 30,8% (р < 0,05). Дети младшего возраста (до 7 лет) встречались исключительно во II группе (38,4%). Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте диагностики МС и ЖКБ у детей старшего школьного возраста, что может свидетельствовать о единых механизмах их патогенеза.

Как в I группе, так и во II группе преобладали девочки (16–64% и 15–57,7% соответственно). Преобладание лиц женского пола характерно как для ожирения, так и для ЖКБ, причем как в детском возрасте, так и у взрослых, что согласуется с данными литературы. Высокая частота заболеваемости ЖКБ среди мальчиков II группы младшего школьного возраста свидетельствует об особенностях камнеобразования и, в частности, о высокой частоте пигментного литиаза в этом возрастном периоде.

Абсолютное большинство обследованных детей имели наследственную отягощенность по различным заболеваниям обменного характера и болезням органов пищеварения (табл. 2).

Ожирение, СД 2-го типа, а также болезни сердца и сосудов (ГБ, ИБС) значительно чаще выявлялись у родственников детей I группы (р < 0,05). Заболевания органов пищеварения регистрировались чаще во II группе, значимых различий при этом не выявлено.

В обеих группах отмечены общие закономерности. Так, среди родственников, страдающих заболеваниями гепатобилиарной системы и болезнями обменного генеза, преобладали лица женского пола, тогда как заболевания ЖКТ чаще выявлялись у мужчин. Несколько чаще наследственная отягощенность прослеживалась по линии матери (11–44,0% и 12–46,2% детей I и II группы соответственно), реже — по линии обоих родителей (соответственно 6–24,0% и 6–23,1% детей).

Основными клиническими проявлениями ЖКБ у большинства детей обеих групп были болевой и диспепсический синдромы. Боли в животе в анамнезе отмечались у 19 (76,0%) детей I группы и 23 (88,5%) детей II группы. Каждый третий ребенок в обеих группах предъявлял жалобы на нарушения дефекации: неустойчивый характер стула отмечался у 8 (32,0%) детей I группы и 7 (26,9%) детей II группы, запоры — у 4 (16,0%) и 10 (38,5%) детей соответственно.

Из сопутствующей патологии со стороны органов пищеварения наиболее часто диагностировались воспалительные изменения верхнего отдела пищеварительного тракта (гастриты и/или дуодениты) и моторно-эвакуаторные нарушения (дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность кардии) (табл. 3).

В результате проведенного эндоскопического обследования установлено, что морфофункциональные изменения слизистой пищевода на фоне нарушения деятельности верхнего кардиального сфинктера значительно чаще регистрировались у детей I группы.

Диффузные изменения поджелудочной железы в виде повышения эхогенности паренхимы, неоднородности структуры и увеличения размеров органа или его отдельных частей регистрировались у 23 (92,0%) детей I группы и 19 (73,1%) детей II группы. Увеличение поперечного размера печени при УЗИ достоверно чаще отмечалось у детей I группы, изменения паренхимы печени в виде повышения эхогенности, а также диффузной неоднородности, нечеткости сосудистого рисунка и затухания ультразвукового луча, являющиеся УЗ-признаками НАЖБП, определялись исключительно у детей I группы (табл. 4).

Состояние гепатобилиарной системы у наблюдаемых детей

Различные аномалии развития ЖП регистрировались одинаково часто как у детей I, так и II группы (48,0% и 46,2% соответственно). Изменения стенки ЖП, характерные для развития холестероза, диагностировались значительно чаще у детей I группы (р < 0,05). У 2/3 детей I группы обнаруживались желчные конкременты в полости пузыря, а у 1/3 — билиарный сладж, тогда как во II группе предкаменная стадия ЖКБ определялась значительно реже — билиарный сладж в этой группе выявлялся у 11,5% больных (р < 0,05), что может свидетельствовать об отличных механизмах патогенеза камнеобразования у детей с нарушениями липидного и углеводного обмена.

Установлены характерные различия ряда показателей сыворотки крови у наблюдаемых детей (табл. 5).

У каждого четвертого ребенка I группы (7–28,0%) выявлено повышение показателя АЛТ, причем у половины из них — в 1,5 и более раз, что может свидетельствовать о течении ЖКБ на фоне формирования воспалительного процесса в печени в виде НАСГ.

У больных I группы отмечалось повышение уровня общего холестерина и триглицеридов, причем средние значения этих показателей были выше долженствующих норм для данного возраста. Значения глюкозы сыворотки крови натощак, инсулина, С-пептида и индекса ИР (НОМА-IR) были также выше у детей I группы (р < 0,05), что свидетельствует о выраженных нарушениях липидного и углеводного обмена у детей с ЖКБ, протекающей на фоне ожирения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о тесной этиопатогенетической взаимосвязи холелитиаза с нарушениями углеводного и липидного обмена в детском возрасте, что требует включения в комплексную терапию детей с ожирением и тесно ассоциированным с ним МС препаратов, улучшающих морфофункциональное состояние печени и желчевыводящих путей.

Одним из препаратов выбора в лечении этой категории больных может являться препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которая обладает доказанным спектром положительных эффектов. За счет стабилизации физико-химических свойств желчи, предотвращения осаждения кристаллов в ЖП, компенсации потерь желчных кислот и слабого холекинетического эффекта препарат способствует восстановлению моторной функции желчевыводящих путей и снижает риск образования билиарного сладжа и конкрементов в ЖП. Кроме того, он существенно уменьшает холестаз, обладает гепатопротективным, умеренным иммуномодулирующим действием, блокирует пролиферативную фазу фиброгенеза, обладает антиоксидантными свойствами.

Оптимальным и наиболее изученным лекарственным препаратом УДХК является Урсофальк, который производится в Германии с 1979 г. и применяется в большинстве стран Евросоюза в трех лекарственных формах — капсулы, таблетки и суспензия. Другие лекарственные средства, содержащие УДХК, могут иметь различия как по эффективности действия, так и по побочным реакциям. Урсофальк является референтным (эталонным) препаратом УДХК в Евросоюзе, т. е. все другие препараты УДХК для регистрации должны предоставить данные о полной фармакологической и клинической эквивалентности именно Урсофальку.

Целесообразно и патогенетически обосновано включение в комплексную терапию МС препаратов на основе пищевых волокон. К ним относится Мукофальк (псиллиум), содержащий в своем составе пищевые волокна семян подорожника овального (Plantago ovata). При приеме Мукофалька образующаяся в тонкой кишке гельформирующая фракция связывает желчные кислоты (ЖК), снижая их реабсорбцию в терминальном отделе подвздошной кишки и увеличивая их экскрецию с калом. Потеря ЖК активизирует внутриклеточную 7-альфа-гидроксилазу холестерина, что приводит к повышенному образованию ЖК из холестерина и уменьшению его запасов внутри клеток. Как следствие повышается активность рецепторов ЛПНП на поверхности клеток и увеличивается экстракция холестерина ЛПНП из крови, что приводит к снижению уровня холестерина в плазме крови. В связи с тем, что сорбируются желчные кислоты не­одинаково (свободные ЖК связываются больше, чем конъюгаты), снижается индекс литогенности желчи. Растворимые объем-формирующие вещества расщепляются кишечной микрофлорой на короткоцепочечные жирные кислоты, ингибирующие ГМГ-КоА-редуктазу, что снижает новый синтез холестерина. Псиллиум способствует снижению уровня глюкозы крови, замедляя всасывание сахара в тонкой кишке. Уменьшается и всасывание холестерина из кишечника.

Выводы

  1. ЖКБ у детей, страдающих ожирением, с высокой частотой сочетается с МС (64%) и абдоминальным характером распределения жировой ткани (68%).
  2. Среди детей с ЖКБ, протекающей на фоне ожирения, значительно чаще выявляются подростки 12 лет и старше (44%, р < 0,05).
  3. Установлена высокая частота наследственной отягощенности по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, болезням обменного характера у детей с ЖКБ, протекающей на фоне ожирения, что оказывает определенное влияние на формирование и течение заболевания у данной категории больных.
  4. Высокая частота диагностики у детей с ожирением предкаменной стадии ЖКБ может свидетельствовать об особенностях формирования желчных конкрементов у этой категории больных.
  5. У детей с ожирением и МС с высокой частотой ЖКБ сочетается с диффузными изменениями печени и поджелудочной железы, характерными для развития стеатоза, воспалительными и моторными нарушениями верхнего отдела ЖКТ.
  6. Патогенетически обосновано включение в комплексную терапию детей с ЖКБ, протекающей на фоне ожирения и МС, препаратов УДХК (Урсофальк) и псиллиума (Мукофальк), оказывающих спектр положительных эффектов на липидный и углеводный обмен, улучшающих морфофункциональное состояние гепатобилиарной системы, снижающих литогенность желчи.

Литература

  1. Бокова Т. А., Урсова Н. И. Патология гепатобилиарной системы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом // Врач. 2011, № 1, с. 56–58;
  2. Герок В. Заболевания печени и желчевыделительной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 199 с.
  3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты российского эпидемиологического исследования // Терапевт. архив. 2007. № 10, с. 28–32.
  4. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М., 2009. 177 с.
  5. Маев И. В., Дичева Д. Т. Патогенетические механизмы формирования патологии гепатобилиарной системы у больных с метаболическим синдромом и пути их коррекции // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2008, № 2, с. 33–36.
  6. Успенский Ю. П., Балукова Е. В. Метаболический синдром и неалкогольный стеатогепатит: причинно-следственный континуум // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2009, № 1, с. 41–45.
  7. Харитонова Л. А., Запруднов А. М. Обменно-воспалительные заболевания билиарного тракта у детей (алгоритмы диагностики и лечения). М., 2010, 36 с.
  8. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Профилактика, диагностика и лечение метаболического синдрома. М., 2005. 48 с.
  9. Zimmet P., Alberti G. The metabolic syndrome in children and adolescents // Lancet. 2007. 369: 2059–2961.

Т. А. Бокова, кандидат медицинских наук, доцент

ГБУЗ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: bta2304@mail.ru




Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:



самые читаемые