Функциональная и органическая диспепсия: «перекрест» стратегий диагностики и лечения в общей практике

Диагностика функциональной диспепсии (ФД) нередко трудна из-за низкой специфичности симптомов, различий в понимании и интерпретации понятий ФД, органической диспепсии и мальдигестии. Описаны стратегии выявления, лечения и формирования прогноза у больных с




Functional and organic dyspepsia: "the crossing over" of strategies of diagnostics and treatment in the general practice

Diagnostics of functional dyspepsia (FD) is frequently difficult because of the low specificity of symptoms, differences in the understanding and interpretation of concepts FD, organic dyspepsia and indigestion. Strategies of development, treatment and forming of forecast in patients with dyspepsia of different etiology are described.

РЕКЛАМА

Диспепсия принадлежит к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических жалоб. Частота синдрома диспепсии (uninvestigated dyspepsia) у взрослого населения в странах мира варьирует от 7% до 41% (рис. 1) и составляет в среднем около 25% [1–3]. Столь широкая распространенность диспепсии не удивительна, поскольку к появлению симптомов могут приводить как нарушения деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) органического или функционального генеза, так и нарушения полостного пищеварения в кишечнике (синдромом мальдигестии) (рис. 2).

Функциональная и органическая диспепсия: «перекрест» стратегий диагностики и лечения в общей практике

Этот изначальный «перекрест» симптомов существенно усложняет всю дальнейшую стратегию выявления, лечения и формирования прогноза у больных с диспепсией различной этиологии. Тем не менее, в новейших эпидемиологических исследованиях установлено, что почти у 2/3 пациентов с диспепсией (около 20% населения) жалобы возникают вследствие первичной дисфункции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в отсутствии заболеваний ЖКТ, а также системной патологии и могут быть диагностированы как функциональная диспепсия (ФД) [4–7].

Современные научные представления рассматривают ФД как гетерогенное расстройство [8].

Среди этиологических факторов ФД свою роль играют:

  • наследственность;
  • наличие нарушений моторной функции желудка и кишечника;
  • инфекция Helicobacter pylori;
  • факторы психосоциального характера и образа жизни (алкоголь, курение, питание);
  • ятрогенные лекарственные влияния (прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки и др.).

Предполагают, что у ряда больных имеет место наследственно детерминированная (генотип GN бета-3 cc) высокая висцеральная чувствительность желудка и/или ДПК к физиологической нейрогуморальной стимуляции. Периодическая активация нейрогуморальной стимуляции под влиянием изменения рациона питания, стресса, курения, нарушений сна и других факторов у больных с ФД приводит к гиперацидности в желудке и ДПК и развитию ассоциированных с ацидификацией ДПК нарушений гастродуоденальной моторики (функциональный гастро- и дуоденостаз), которые и становятся причиной диспепсии. Характерно, что уровень базальной и стимулированной секреции соляной кислоты у большинства больных с ФД остается в пределах нормы, хотя и может приближатьcя к гиперацидности, характерной для пептической язвенной болезни. Высокая висцеральная чувствительность у пациентов с ФД часто сочетается с психоэмоциональными особенностями, которые близки к признакам неадекватной реакции личности на хронический стресс: тревожностью и невротизмом, депрессивностью, склонностью к ипохондрии, нарушением психологической и социальной адаптации. Эти особенности нередко провоцируют появление симптомов ФД и нивелирутся после соответствующей медикаментозной коррекции или изменения обстановки, в которой находится больной.

Различные нарушения гастродуоденальной моторики выявляют у 75% больных ФД:

  • замедление эвакуаторной функции желудка;
  • снижение частоты и амплитуды перистальтики желудка;
  • нарушение антродуоденальной координации;
  • ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела;
  • нарушение рецептивной и адаптивной релаксации желудка, что приводит к нарушению распределения пищи внутри желудка и вызывает чувство быстрого насыщения;
  • нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: тахи-, брадигастрия, антральная фибрилляция [8, 9].

ФД нередко сочетается с другими функциональными заболеваниями ЖКТ. «Перекрест» с синдромом раздраженной кишки (СРК) выявляют, по разным данным, у 30–50% пациентов с ФД [11–15]. «Перекрест» с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) встречается в 7–20% случаев ФД [16–18]. У значительной части больных ФД сочетается с дискинезией желчевыводящих путей [15]. Выявление других форм функциональной патологии ЖКТ не исключает диагноза ФД и должно приводить к включению этих самостоятельных заболеваний в диагноз и соответствующей коррекции терапевтической тактики. Учитывая конституциональный характер патогенеза, прогноз при ФД можно считать не связанным с инвалидизацией, но неблагоприятным: симптомы диспепсии упорны и существенно снижают качество жизни пациентов и служат причиной значительных материальных затрат. Пациенты с ФД существенно чаще и дольше пребывают на больничном листе и чаще обращаются за медицинской помощью [1].

Органическую диспепсию диагностируют у пациентов с заболеваниями, имеющими ясные этиологические и патофизиологические причины развития устойчивой гиперацидности и нарушений моторики верхнего отдела ЖКТ: пептическая язвенная болезнь, хронический панкреатит (ХП), желч­нокаменная болезнь (ЖКБ), сахарный диабет (СД), нарушения функции щитовидной железы, хроническая ишемия желудка и органов панкреатодуоденальной зоны и другие [1, 5–7]. Таким образом, несмотря на низкую специфичность симптомов, заболевания, приводящие к органической диспепсии, уже на ранних этапах диагностики сопровождаются специфичными клинико-инструментальными проявлениями. Течение и прогноз органической диспепсии прямо зависит от выявления ее этиологии и адекватности фармакологического и нелекарственного лечения. В целом ряде случаев, в том числе с применением широких возможностей современной малоинвазивной хирургии, прогноз органической диспепсии может оказаться более оптимистичным, чем при ФД.

Диагностика ФД нередко встречает трудности, обусловленные низкой специфичностью симптомов, различиями в понимании и современной интерпретации понятий ФД, органической диспепсии и мальдигестии. На практике в понятие ФД чаще всего включают метеоризм, тошноту, нарушения стула, характерные как для различных нарушений полостного пищеварения, так и для СРК и ГЭРБ. Указанные разночтения стали одним из обоснований необходимости очередного обновления рекомендаций по диагностике функциональных заболеваний ЖКТ, которое было проведено в рамках согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний ЖКТ (Римские критерии III, 2006). Согласно им (рис. 3), ФД включает в себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и чувство раннего насыщения [1, 5, 10].

Рис. 3. Функциональные заболевания ЖКТ

Интерпретация симптомов функциональной диспепсии

Римский консенсус III выделяет два основных варианта ФД и впервые жестко определяет критерии специфичности жалоб при синдроме абдоминальной боли и постпрандиальном дистресс-синдроме, которые, впрочем, могут существовать одновременно, а также и сочетаться с функциональной тошнотой/рвотой или отрыжкой (табл. 1, 2).

В рекомендациях также впервые подчеркнут преимущественно постпрандиальный характер симптомов ФД. Очевидно, что эта важнейшая характеристика принципиально отличает симптомы ФД от «голодных» жалоб при обострении H. pylori-ассоциированного гастрита и пептической язвенной болезни. Согласно рекомендациям для интерпретации симптомов в рамках ФД необходимо, чтобы указанные жалобы персистировали в течение 3 последних месяцев, а их общая продолжительность составляла не менее 6 месяцев и, что имеет принципиальное значение, — при условии отсутствия органических заболеваний органов пищеварения, которые могли стать причиной диспепсии.

Лечение пациентов с ФД должно быть комплексным и включать диету, рекомендации по режиму и образу жизни, медикаментозные и немедикаментозные воздействия. Приоритетом лекарственной терапии является назначение антисекреторных средств — сегодня это, без сомнения, ингибиторы протонной помпы (ИПП) — всем больным с абдоминальным болевым синдромом и значительной части пациентов с недифференцируемым течением ФД и постпрандиальным дистресс-синдромом [19–21]. Показано, что в большинстве случаев ФД оказывается эффективной длительная терапия низкими дозами ИПП (20 мг омепразола в сутки) [23]. Однако у значительной части больных монотерапия ИПП не приводит к редукции симптомов [20]. Такие пациенты нуждаются в назначении прокинетиков. По данным метаанализа, эффективность монотерапии прокинетиками при ФД также едва превышает 60% [21]. Тем не менее, способность прокинетиков разных классов корректировать специфичные для ФД нарушения антродуоденальной моторики научно и клинически доказана. Длительное применение прокинетиков при ФД, к сожалению, ограничивается их системными побочными эффектами. В течение многих лет одним из наиболее безопасных препаратов для длительного применения при ФД остается блокатор периферических дофаминовых рецепторов домперидон. В целом ряде недавно проведенных исследований было показано, что эффективность и безопасность лекарственного лечения ФД увеличивается при сочетанном назначении ИПП и прокинетиков в низких дозах [22, 23]. Одним из таких препаратов этого класса является Омез Д, который представляет собой фиксированную комбинацию 10 мг омепразола и 10 мг домперидона в 1 капсуле. По данным исследователей, применение 2 капсул Омеза Д в сутки в течение 4 недель вне зависимости от варианта течения ФД привело к значимой редукции симптомов ФД у 70–90% больных с постпрандиальным дистресс-синдромом или сочетанным вариантом течения ФД [7, 23, 24]. Во всех исследованиях терапия была безопасной и сопровождалась высоким уровнем приверженности больных к лечению, вероятно, обусловленным удобством применения препарата. Проведение комбинированной антихеликобактерной терапии способствует исчезновению симптомов ФД только у 25% пациентов. Тем не менее, неинвазивное определение уровня контаминации H. pylori и его последующая эрадикация (как минимум — однократно) являются необходимой частью алгоритма лечения ФД [1, 8].

По сути, Римские критерии III стали «ответом» на сложившиеся алгоритмы лечения диспепсии как в медицинской практике, так и в обществе в целом. Сегодня необходимо признать, что пациент с симптомами диспепсии нередко получает квалифицированную медицинскую помощь после длительного периода самолечения. По некоторым данным, в России почти 40% лиц с упорной диспепсией никогда не обращаются за медицинской помощью [37]. С другой стороны, в общей практике путь к верифицированному диагнозу и адекватному лечению диспепсии нередко становится очень долгим вследствие широкого распространения тактики эмпирического лечения диспепсии: на начальном этапе как H. pylori-ассоциированного гастрита; в дальнейшем посредством монотерапии ИПП, гарантированно улучшающей профиль симптомов. Очевидно, что эмпирическая терапия ИПП объективно уменьшает расходы на обследование и лечение в общей практике, поскольку успешно отсеивает большинство случаев транзиторной диспепсии и нетяжелых обострений других кислотозависимых заболеваний. Благодаря эффективности и доступности ИПП (преимущественно — омепразола, который в большинстве стран стал препаратом безрецептурного отпуска) «портрет» пациента с диспепсией в общей практике изменился в сторону концентрации больных с персистированием симптомов, требующих дальнейшего обследования для определения причин диспепсии. Однако, именно вследствие высокой эффективности ИПП, сегодня эмпирическая терапия диспепсии нередко «работает» против больного: для значительной части пациентов с упорной диспепсией, особенно в странах с высоким уровнем контаминации H. pylori, альтернатива диагнозу хронического H. pylori-ассоциированного гастрита и лечению повторными курсами комбинированной антихеликобактерной терапии фактически перестала существовать. Римский консенсус III (2006) в целом ужесточил критерии диагностики ФД и сфокусировал внимание на постпрандиальном характере симптомов и отсутствии прямой зависимости диспепсии от наличия у больных Н. рylori-ассоциированного гастрита, а именно эта обширная когорта больных и оказалась в сфере внимания специалистов. Несмотря на некоторые аспекты, спорные для гастроэнтерологов, глубоко ориентирующихся в проблеме ФД, достоинством Римских критериев III является то, что они нацеливают на поиск этиологии симптомов диспепсии, что, несомненно, приведет к оптимизации лечения больных не столько с ФД, сколько с органической диспепсией в амбулаторной и общей практике.

Перечень заболеваний органов пищеварения, которые требуют исключения при верификации диагноза ФД, вошедший в Римские критерии III, практически не отличается от изложенного в Римских критериях II, утвержденных в 1999 году [10, 15]. Особенно часто ФД приходится дифференцировать с распространенными заболеваниями, которые могут привести к устойчивой ацидификации ДПК и нарушениям моторики выходного отдела желудка и ДПК (табл. 3).

Дифференциальная диагностика функциональной диспепсии

Пептическая язвенная болезнь с высокой кислотной продукцией и персистированием Н. рylori-ассоциированнного гастрита — наиболее частая причина некомпенсированной гиперацидности ДПК. В исследованиях убедительно показано, что кислотная перфузия луковицы ДПК при высокой кислотной продукции в желудке не только способна вызвать повреждение стенки кишки, но ответственна и за повышение интрадуоденального и интрапилорического давления с одновременным снижением тонуса привратника и пищеводно-желудочного градиента давления, что способствует дуоденогастральному и гастроэзофагеальному рефлюксам [25–27]. Ощелачивание выходного отдела желудка до уровня, требуемого для инициации расслабления привратника и снижения антродуоденального давления, приводит к одновременному купированию боли и синхронизации моторики желудка и ДПК. Поэтому залогом эффективного лечения диспепсии при пептической язвенной болезни служит ее адекватная диагностика и эффективное комбинированное антихеликобактерное лечение. Значительно хуже диагностике и лечению поддаются непептические эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения, при которых ацидификация ДПК развивается вследствие нарушения ощелачивания, а не по причине высокой кислотной продукции. Наиболее часто к таким нарушениям приводит хроническая гастродуоденальная ишемия и ХП.

Острая ишемия развивается в рамках патогенеза стрессовых гастродуоденальных поражений и желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) как правило у тяжелобольных с черепно-мозговой травмой, дыхательной и почечной недостаточностью, отравлениями, на фоне острого инфаркта миокарда и др. Стратегия лечения и профилактики таких поражений сегодня хорошо известна и широко применяется в клинике. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, напротив, диагностируется редко (почти исключительно — при развитии крайне тяжелых форм мезентериальной ишемии или панкреонекроза) и еще реже рассматривается как причина органической диспепсии (рис. 4). Между тем клинически значимое интравазальное атеросклеротическое поражение ветвей чревного ствола, питающих желудок, ДПК, поджелудочную железу, печень и селезенку, встречается у 73,5% больных с артериальной гипертензией, атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного мозга [28]. Морфологически хроническая ишемия в бассейне чревного ствола приводит к прогрессирующей атрофии и фиброзу желудка, ДПК и поджелудочной железы с соответствующим снижением способности к функциональной нагрузке и резистентности к соляной кислоте. Как и при ФД, хроническая ишемия в бассейне чревного ствола вызывает появление постпрандиальных жалоб на чувство тяжести и распирания в эпигастрии у 90% больных, упорную отрыжку — у 50% и изжогу — у 35% больных [29].

В тяжелых случаях хронической ишемии развивается симптомокомплекс «брюшной жабы» с резким снижением толерантности к приему пищи. Однако в начале заболевания указанные симптомы нередко рассматривают в рамках ФД. Как ни парадоксально, по данным статистики здравоохранения в разных странах, у пожилых больных, у которых «a priory» имеется магистральный атеросклероз и высокая вероятность органической диспепсии, ФД диагностируется в 3 раза чаще, чем в молодом возрасте (табл. 4).

Распространенность функциональной диспепсии

При обследовании пожилых больных с упорной диспепсией нередко возникает другая крайность — и жалобы, и структурные изменения органов пищеварения интерпретируются как ассоциированные с Н. рylori-гастритом или ХП с внешнесекреторной недостаточностью, что соответственно влечет за собой назначение курсов антихеликобактерной терапии или препаратов панкреатических ферментов. И в том, и в другом случае пациенты не получают необходимого антиацидотического лечения и продолжают жить с симптомами диспепсии, в условиях высокого риска ЖКК и прогрессирования трофологической недостаточности. К сожалению, панкреатические ферменты в общей практике почти всегда становятся препаратами первого выбора и заканчивают диагностический поиск при органической диспепсии, ассоциированной с ХП.

Согласно современным представлениям, ХП — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, при которых развиваются дегенеративно-деструктивные изменения паренхимы поджелудочной железы: атрофия панкреоцитов, фиброз паренхимы; изменения в протоковой системе поджелудочной железы, образование кист и конкрементов и различной степени нарушения экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы [30, 31]. Установлено, что фиброз и атрофия поджелудочной железы прогрессируют при каждом обострении ХП, а также развиваются субклинически и приводят к уменьшению функционирующей паренхимы с нарушением внешней секреции в постпрандиальном периоде. Раньше всего в панкреатическом соке уменьшается содержание бикарбонатов, вследствие чего нарушается ощелачивание ДПК. Ацидификация ДПК при рН < 4 рефлекторно стимулирует выработку секретина, который в свою очередь стимулирует продукцию бикарбонатов эпителием желчных, панкреатических протоков и дуоденальных желез и уменьшает секрецию соляной кислоты в желудке. Секретин увеличивает секрецию холецистокинина, который тоже увеличивает секрецию щелочного кишечного сока и обеспечивает поступление в ДПК щелочной желчи.

Патогенез прогрессирования недостаточности внешней секреции поджелудочной железы

Оба механизма в норме направлены на ощелачивание ДПК, поскольку протеолиз химуса в ДПК возможен только при рН > 4 — панкреатические липаза и протеазы полностью разрушаются при рН < 2,5. Однако при ХП эти механизмы не только не срабатывают, а запускают порочный круг дальнейшего прогрессирования воспаления и дефицита экзокринной секреции железы. Дело в том, что стимуляция секреции панкреоцитов и протокового эпителия на фоне уже существующего сгущения секрета, блокирования мелких протоков белковыми пробками и внутрипанкреатической гипертензии еще более увеличивает давление в ацинарных протоках. Высокое внутрипротоковое давление вновь вызывает обратное всасывание бикарбонатов, и происходит дальнейшее образование белковых «пробок» в ацинусах с прогрессированием недостаточности внешней секреции поджелудочной железы (рис. 6). Прогрессируют и симптомы диспепсии: их тяжесть усугубляет присоединение вызванного гиперпродукцией секретина гастроэзофагеального рефлюкса и мальдигестия вследствие кислотного протеолиза панкреатических ферментов при рН < 2,5 [32]. Установлено, что нарушения моторики выходного отдела желудка и ДПК начинают формироваться уже на ранних стадиях экзокринной недостаточности, когда дефицит секреции бикарбонатов и ферментов компенсируется удлинением времени пребывания химуса в ДПК и развивается субкомпенсированный дуоденостаз. По мере нарастания экзокринной недостаточности длительность периодов дуоденостаза растет, развиваются антродуоденальная дискоординация и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс [33]. Нарушения моторики особенно быстро формируются при ХП у больных с СД. Причем при СД 1-го типа экзокринная панкреатическая недостаточность встречается чаще — более чем в 70% случаев и нередко сочетается с симптомами гастропареза как проявления автономной нейропатии. При СД 2-го типа экзокринная недостаточность развивается почти в половине случаев и часто сопровождается мальдигестией вследствие билиарной недостаточности на фоне метаболического синдрома со стеатозом поджелудочной железы и печени [33–35]. Таким образом, ХП, наряду с первичным поражением паренхимы и прогрессирующей потерей секреторной функции поджелудочной железы даже у больных с нормальным уровнем кислотообразования в желудке «a priori» протекает со стойкой ацидификацией ДПК и ассоциированными с ней стойкими нарушениями моторики верхних отделов ЖКТ: гастродуоденальным и дуоденогастральным рефлюксами. С учетом накопленных к настоящему времени доказательств «кислотозависимости», алгоритмы фармакологического лечения ХП пересматриваются в сторону более раннего назначения блокаторов желудочной секреции, и не только с целью обеспечения секреторного покоя в периоде обострения. Антисекреторные средства при ХП являются препаратами первого ряда и должны назначаться для коррекции механизмов прогрессирования и симптомов диспепсии, обусловленных ацидификацией ДПК [32, 36]. Пациентам с ХП и СД, ожирением, формирующейся хронической ишемической болезнью органов пищеварения, а также больным, принимающим препараты наперстянки, бета-2-агонисты и препараты теофиллина, у которых симптомы диспепсии сочетаются с ГЭРБ, ИПП целесообразно назначать вместе с прокинетиками. С точки зрения неблагоприятного лекарственного взаимодействия, наиболее безопасным прокинетиком для этих полиморбидных пациентов является домперидон. Комбинированное назначение ИПП и домперидона потенцирует их эффекты в отношении нормализации антродуоденальной моторики, компенсации гиперацидности в ДПК и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. У пожилых больных с полифармакотерапией, для обеспечения безопасности и высокого уровня приверженности лечению, в рамках эмпирической терапии диспепсии целесообразно применение Омеза Д — фиксированной низкодозовой комбинации омепразола и домперидона.

Однако в общей практике у больных, которые впервые обратились за медицинской помощью, диспептические жалобы могут рассматриваться как функциональное расстройство желудка, диспепсия или, наконец, хронический гастрит. Важно, чтобы, согласно Римским критериям III, к пациентам с диспепсией применялась единая стратегия диагностики и лечения, которая должна включать несколько обязательных этапов [8]:

  • направленный анализ жалоб и получение доказательств связи симптомов с верхними отделами ЖКТ;
  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) однократно всем больным с симптомами тревоги и пациентам старше 40 лет;
  • исключение «симптомов тревоги», которые требуют добросовестного дообследования пациентов, с целью выявления более тяжелой скрытой патологии;
  • определение H. pylori и, при положительном ответе, — его эрадикация (возможна стратегия «test and treat», если нет показаний для ЭГДС);
  • рекомендации по минимизации приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВП, коррекции образа жизни;
  • эмпирическая терапия ИПП и прокинетиками;
  • в случае упорной диспепсии — проведение глубокого обследования для дифференциального диагноза с органической диспепсией и мальдигестией.

Литература

  1. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Лапина Т. Л., Картавенко И. М. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // РЖГГК. 2012; 22 (3): 80–92.
  2. Mahadeva S., Goh K. L. Epidemiology of functional dyspepsia: A global perspective // World J Gastroenterol. 2006; 12 (17): 2661–2666.
  3. Shaib Y., El-Serag H. B. The prevalence and risk factors of functional dyspepsia in a multiethnic populationin the United States // Am J Gastroenterol. 2004; 99: 2210–2216.
  4. Piessevaux H., De Winter B., Louis E. et al. Dyspeptic symptoms in the general population: a factor and cluster analysis of symptom groupings // Neurogastroenterol Motil. 2009; 21: 378–388.
  5. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006; 130: 1466–1479.
  6. Talley N. J., Ruff K., Jiang X. et al. The Rome III classification of dyspepsia: will it help research? // Dig Dis. 2008; 26: 203–309.
  7. Иванов А. Н., Прянишникова А. С., Краснолобова Л. П. Современные представления о диагностике и лечении функциональной диспепсии // Фарматека. № 12, с. 44–48.
  8. Маев И. В., Самсонов А. А., Буеверов А. О., Кочетов С. А. Место прокинетиков в последних алгоритмах диагностики и лечения функциональной диспепсии // РМЖ. 2010, № 9, с. 549–554.
  9. Картавенко И. М., Лапина Т. Л., Коньков М. Ю. и др. Морфофункциональная оценка двенадцатиперстной кишки у больных с функциональной диспепсией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2008; 18 (5): 23–32.
  10. Drossman D. A. Rome III: the new criteria // Chin J Dig Dis. 2006; 7 (4): 181–185.
  11. Holtmann G., Goebell H., Talley N. J. Functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: is there a common pathophysiological basis? // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 954–959.
  12. Stanghellini V., Tosetti C., Barbara G., De Giorgio R., Cogliandro L., Cogliandro R., Corinaldesi R. Dyspeptic symptoms and gastric emptying in the irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2002; 97: 2738–2743.
  13. Wang A., Liao X., Xiong L. et al. The clinical overlap between functional dyspepsia and irritable bowel syndrome based on Rome III criteria // BMC Gastroenterol. 2008; 8: 43.
  14. Kazutoshi H., Takayuki M., Hiroto M. Analysis of the Gastrointestinal Symptoms of Uninvestigated Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome Gut and Liver // Chin J Dig Dis. 2009; 3 (3): 192–196.
  15. Ливзан М. А., Осипенко М. Ф. Синдром перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта // РМЖ. 2012, № 15, с. 768–771.
  16. Holtmann G., Talley N. Clinician’s manual on managing dyspepsia. Life Science Communications. London, 2000; 88 p.
  17. Ruigomez A., Wallander M. A., Johansson S. et al. Natural history of gastroesophageal reflux disease diagnosed in UK general practice // Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20: 751–760.
  18. Keohane J., Quigley E. M. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications // Med. Gen. Med. 2007; 9 (3): 31.
  19. Talley N. J., Meineche-Schmidt V., Pare P. et al. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: Double-blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies) // Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12: 1055–1065.
  20. Moayyedi P., Delaney B. C., Valik N. et al. The efficacyof proton pump inhibitors in non-ulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis // Gastroenterology. 2004; 127: 1329–1337.
  21. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst Rev. 2004; CD001960.
  22. Ghosh A., Halder S., Mandal S. et al. Rabeto plus: a valuable drug for managing functional dyspepsia // J Indian Med Assoc. 2008; 106: 752–754.
  23. Булгаков С. А. Возможности применения Oмеза Д в лечении функциональной диспепсии // Фарматека. 2010, № 20, с. 39–42.
  24. Пасечников В. Д., Пасечников Д. В. Оценка эффективности терапии функциональной диспепсии фиксированной комбинацией ингибитора протонной помпы (омепразол) и прокинетика (домперидон) // Фарматека. 2011, № 20, с. 77–81.
  25. Маев И. В., Горбань В. В., Салова Л. М. Влияние соляной кислоты на полостное давление в дуоденогастральной зоне у больных ЯБДК, ассоциированной с Н. Р // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008, № 4, с. 4–8.
  26. Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпрессинформ, 2005, с. 511.
  27. Волков В. С., Колесникова И. Ю., Беляева Г. С. и др. Дуоденогастральный рефлюкс при кислотозависимых заболеваниях // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002, т. 12, № 5 (прил. 17), с. 22–25.
  28. Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Г., Топорков А. С. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: алгоритм диагностики и лечения // РМЖ. 2010, № 9, с. 544–549.
  29. Поташов Л. В. Князев М. Д., Игнашов А. М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. Л.: Медицина, 1985, с. 70–75.
  30. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2002, т. 4, № 1, с. 1–5.
  31. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. Т. 2. М.: Медицина, 2008, 558 с.
  32. Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит как кислотозависимое заболевание // Экспериментальная и кл. гастроэнтерология. 2010, № 9, с. 107–115.
  33. Житникова Л. М. Нарушения пищеварения и значение ферментотерапии в общей медицинской практике // РМЖ. 2011, № 28, с. 1722–1730.
  34. Ткач С. М., Сизенко А. К. Эффективность и безопасность ферментных препаратов с позиций доказательной медицины // Газета «Новости медицины и фармации». № 13–14, с. 333–334.
  35. Вахрушев Я. М., Ляпина М. В., Булычев В. Ф., Зеленин В. А. Изучение двигательной функции тонкой кишки при метаболическом синдроме. XI съезд НОГР. Тезисы докл. М.: ЦНИИ гастроэнтерологии, 2011, С. 123.
  36. Пасечников В. Д., Литвиненко И. Л. Оптимизация терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы посредством комбинации панкреатина в энтеросолюбильной оболочке и ингибитора протонной помпы // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010, № 2, с. 1–5.
  37. Топчий Н. В., Девятаева Ю. М. Оптимизация приема Омитокса при диспепсии // РМЖ. 2012, № 11, с. 542–548.

Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: kafedrakf@yandex.ru