Обсессивно-фобические расстройства сексуального содержания: синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобия

Тревожно-фобические расстройства составляют определенный процент обращений к сексопатологу [21]. По данным различных авторов [4, 14] невротические расстройства в виде тревожно-фобических и обсессивно-фобических проявлений являются стержневым симптомом у 3




Тревожно-фобические расстройства составляют определенный процент обращений к сексопатологу [21]. По данным различных авторов [4, 14] невротические расстройства в виде тревожно-фобических и обсессивно-фобических проявлений являются стержневым симптомом у 30% сексологических пациентов, а сопутствующим — почти у 90%. О супружеской дисгармонии сообщают 50% имеющих семью пациентов, обратившихся по поводу обсессивно-компульсивных расстройств [22].

Это связано с высокой социальной и физиологической значимостью сексуальной функции, особенно у мужчин. Ситуация, в которой половой акт по каким-то параметрам не соответствует неким, возможно, нереальным, критериям, частью лиц расценивается как стрессовая, несущая в себе некую угрозу личному благополучию и успешному межличностному взаимодействию. В связи с особенностями воспитания и сексуального просвещения, неопределенная тревожность или даже четко очерченная тревога по поводу предстоящей близости может присутствовать до начала половой жизни у лиц с астеническими, тревожно-мнительными чертами характера, склонными к самоанализу и образованию фиксированных идей сексуального содержания. Физиологические колебания проявлений сексуальности, естественные несовпадения диапазона приемлемости, запросов и возможностей в паре, отсутствие единого «сценария» интимной близости могут расцениваться как проявление сексуального расстройства, что вызывает опасения и способствует развитию ошибочных представлений о своих сексуальных возможностях.

В сексологической литературе выделяют синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи — СТОСН [12], который проявляется в сомнениях в собственной способности провести половой акт в соответствии с определенным образцом. Эти сомнения проявляются только в ситуации интимной близости и оказывают влияние на развитие физиологических механизмов полового возбуждения, эрекции и эякуляции. В результате половой акт оказывается невозможным из-за развития тех самых осложнений, которые ожидали и опасались. При этом опасения неудачи возникают при СТОСН ситуационно и могут реализоваться в различных вариантах поведения: избегании интимной ситуации, в стремлении «проверить» себя и настойчивых повторных попытках сношения. Кроме того, часть пациентов утверждает, что безразлично относятся к возможной неудаче, поскольку она неизбежна.

По аналогичному сценарию могут развиваться так называемые координаторные неврозы [11], характеризущиеся изолированным нарушением определенной функции, проявляющиеся в рамках профессиональных обязанностей: писчий спазм, дискинезия скрипачей, машинисток и др., исключительно в ситуации необходимости реализации строго определенной деятельности. Однако координаторные неврозы встречаются гораздо реже, и нарушения при них не являются столь социально значимыми, как при сексуальных расстройствах. Недаром К. Обуховский [15] указывает, что «…сексуальные особенности индивидов, как, например, половая сила, импотенция, считаются окружающими общественными достоинствами или недостатками, как, скажем, храбрость или трусость, правдивость или лживость, а не просто определенными физическими чертами, подобными остроте зрения или болезням типа туберкулеза или астмы. Этим объясняется стремление человека к приобретению сексуальных достоинств…».

В ряде случаев СТОСН является основой для развития коитофобии (навязчивая боязнь полового акта), которую относят к тревожно-фобическим (F40 по МКБ-10) и обсессивно-компульсивным расстройствам (F42 по МКБ-10) [17]. Кроме того, коитофобия может возникать самостоятельно, без предварительного формирования СТОСН. Некоторые исследователи относят коитофобию к социальным фобиям [3, 23], хотя ее уникальность заключается в том, что социальная аудитория состоит всего из одного человека — сексуального партнера. Однако социальная значимость сексуальной неудачи обуславливает психологическое толкование происходящего.

Дифференциальный диагноз между СТОСН и коитофобией проводят на основании изменения клинической картины расстройства: относительном преобладании идеаторных нарушений над аффективными. Это выражается в наличии навязчивостей в виде мыслей, сомнений, опасений, а также присущих фобиям выраженного страха оказаться в центре внимания (страха вести себя так, что это вызовет смущение или унижение) и выраженного избегания подобных ситуаций. При СТОСН наличие отрицательного сексуального опыта расценивается больными как случайная неудача, которая не должна повториться, если нечто, помешавшее проведению коитуса, будет устранено [18]. В качестве подобных отрицательных моментов могут рассматриваться преходящее соматическое заболевание, ситуативная тревога, партнерская дисгармония и пр.

В отличие от СТОСН, больные коитофобией не относятся к ситуации индифферентно и не пытаются повторять ситуацию сношения снова и снова — они прекращают интимную жизнь, избегают ситуаций, в которых может появиться риск совершения сношения, не отзываются на ухаживания и попытки сближения. В основе такого поведения лежит выраженный страх самой ситуации полового акта, который воспринимается как тяжелый физический и/или психический стресс. Этот страх яркий, чувственный и может включать в себя различные компоненты, относящиеся к коитусу как к физиологическому и социальному поведению: страх не иметь выраженной длительной эрекции, страх осуждения со стороны партнерши, страх не суметь удовлетворить женщину, страх иметь «неправильные» половые отправления и т. д.

При этом в случае развития коитофобии с самого начала больной понимает абсурдность своих страхов, но не может преодолеть их [19]. Достаточно быстро развиваются обсессивные расстройства, мысли о неизбежности сексуальной неудачи возникают в ситуациях, не относящихся к интимным, отвлекают от работы, приводят к постоянно сниженному настроению — вплоть до формирования депрессивных расстройств [8, 22].

У большинства больных коитофобией развиваются различные ритуалы, предназначенные для преодоления страха или улучшения сексуальных возможностей. Эти ритуалы могут быть основаны на предрассудках, или на научных данных, или быть самостоятельной находкой, или являться компиляцией из научных данных и примитивных представлений [20]. Также в роли ритуальных действий могут выступать постоянные поиски новых «чудодейственных» методов лечения сексуальных расстройств. Ритуалы могут временно ослаблять течение коитофобии, способствуя повышению уверенности в себе и удаче сношений. Однако достаточно быстро пациент начинает осознавать бессмысленность и неэффективность ритуала, от которого, тем не менее, не может отказаться.

Особенности тематического оформления, развития и течения коитофобии совпадают с таковыми при развитии других фобий. Коитофобия развивается в результате психической травмы, связанной с поведением партнера или с собственными регидными установками и представлениями о «нормах» половой функции и партнерских отношений. Но в дальнейшем коитофобия прогрессирует уже вне ситуации данной психотравмы, проявляя склонность к генерализации и патологической стойкости течения [1]. В большинстве случаев коитофобии проявляются рецидивы, несмотря на более-менее длительный период полной компенсации [2, 5].

При этом риск развития патологической реакции на стрессовую ситуацию зависит от двух факторов: характерологических особенностей (астенические, психастенические черты, склонность к ипохондричной фиксации, повышенная эмотивность, заниженная самооценка и т. д.) и силы психотравмирующего воздействия. Чем больше выражены астенические и психастенические проявления, тем слабее может быть стрессовое воздействие, приводящее к фиксации на неудаче [9].

В практике сексопатолога наличие навязчивого страха коитуса устанавливается по содержанию жалоб, а также по специфическим данным, отмечаемым при анкетировании с использованием опросника СФМ (сексуальная формула мужская). Отмечаются резкое снижение второго показателя (настроение перед сношением) и возможное снижение вплоть до нуля третьего и четвертого показателей (половая предприимчивость; частота осуществления полового акта). Наличие аффективных проявлений, фиксации на значимых сексуальных переживаниях, снижение сексуальной предприимчивости, фобического компонента и обсессий выявляются в рамках стандартного исследования психического статуса пациента [16].

Клинический случай. Больной С., 29 лет, менеджер по продажам.

Жалобы на отсутствие половой жизни на протяжении последних 6 лет, отсутствие сексуальной партнерши, страх перед возможностью полового акта. Половой акт рассматривает как стрессовую ситуацию, что вызывает внутреннее напряжение и вегетативные проявления: потливость, сердцебиение, головокружение, слабость и дрожь в конечностях.

Рос в полной семье, отношения между родителями холодные, нередко конфликтные: мать властная, взрывчатая, отец робкий, уступчивый. Слышал скандалы между родителями по поводу сексуальной слабости отца. С детства рос робким, во всем подчинялся матери, которая хотела «сделать из него мужчину». Телосложение астеническое, рефлексы ослаблены. Служба в армии в срок. После армии закончил курсы менеджеров, работал в разных компаниях, карьерный рост минимальный — считает, что в связи с тем, что не умеет отстаивать свои интересы. В настоящее время работа, в основном, связана с поисками в Интернете возможных клиентов, личные контакты с которыми осуществляют другие коллеги. Быстро устает, концентрация внимания недлительная. Внешне привлекательный, носит ухоженные усики, считая, что так он выглядит мужественнее.

Платоническое либидо с 12 лет, эротическое с 15 лет, мастурбация с 15 лет (адаптивная). Фантазии при мастурбации адекватные. Эротические контакты с девушками с 16 лет, всегда по их инициативе. Считает, что девушек привлекает его внешность, но при более длительном общении они разочаровываются в его характере, а потому отношения прекращаются.

Первая попытка половой жизни в 18 лет с девушкой на втором свидании, по ее инициативе. Свидание было в квартире девушки, был напряжен из-за непривычности ситуации и страха, что кто-то может помешать. Кроме того, появилась мысль, что девушка забеременеет, придется жениться, и отношения будут как у родителей. Испытывал небольшую дурноту, тахикардию, усиленное потоотделение. Полового возбуждения не было, эрекция полностью отсутствовала, стимуляция со стороны девушки была неэффективна. Девушка пыталась сгладить ситуацию, но чувство тревоги по поводу неудачи как таковой, а также страха перед воображаемым будущим оставалось даже при возвращении домой.

Происшедшую неудачу расценил как проявление «некоего заболевания», связанного с отсутствием опыта и возможным физическим расстройством, которое ранее не проявлялось из-за отсутствия половой жизни. В течение недели посетил уролога, а затем сексолога, которые не нашли никаких отклонений от нормы. После психотерапевтической беседы с сексологом поверил, что осечек больше не будет. Однако «проверять» себя не стал, с девушкой больше не встречался, а через месяц был призван в армию. Во время службы в армии боялся дедовщины, но после двух эксцессов со стороны «дедов», в связи с выраженной слабостью характера, его «не трогали».

Через полгода после демобилизации был сексуальный контакт с бывшей одноклассницей. Во время свидания желание было выражено, возбуждение сильное, эрекция адекватная. Однако перед имиссией отвлекся на шум за стеной, возбуждение резко упало, появился страх, что опять не получится, возникло головокружение, дурнота. Прервал свидание, несмотря на участие со стороны партнерши. Дома переживал происшедшее, пришел к выводу, что «не долечился в прошлый раз».

Посетил сексопатолога, декларируя, что ему НЕОБХОДИМО восстановить потенцию, чтобы остаться с девушкой, к которой стал ощущать нежные чувства и на которой, возможно, женится.

Свое состояние связывает с неопределенностью ситуации: неудача при первой попытке два года назад, контакт со значимой партнершей, неясность будущих отношений. В то же время считает, что полностью здоров, а неудачи лишь временны. При расспросе выясняется, что воспоминания о неудачном свидании не контролируются, всплывают при наступлении ситуации, в которой становится возможным сексуальный контакт, носят отрицательный характер.

При заполнении опросника «Сексуальная формула мужская» получены следующие данные:

СФМ: 4-1-2/0-3-0/3-0-1/0 = 7/3/4/0 = 14

При анализе СФМ обращает на себя внимание резкое снижение второго показателя первой триады (настроение перед сношением). Низкие показатели второй и третьей триад отражают дебютантный характер расстройства.

Выставлен диагноз «Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у астенической личности». Проведен курс психотерапевтических бесед, использованы плацебо, даны рекомендации по партнерской секс-терапии. В течение месяца возобновил отношения с партнершей, используя секс-терапевтические методики, провел несколько удачных половых актов, считает себя полностью здоровым.

С данной партнершей имел регулярные отношения в течение года, затем расстался. Со следующей партнершей жил в течение полугода, расстались в связи с ее переездом в другой город. Сексуальных затруднений не испытывал.

После воздержания в течение четырех месяцев имел контакт со случайной партнершей, которая была неприятна внешне и по поведению. Перед имиссией почувствовал отвращение к ней, дурноту (в рассказе акцентирует, что «привычную» дурноту), исчезновение возбуждения и эрекции. Женщина проводила его со скандалом, чем был еще более подавлен, поскольку считал, что это слышали посторонние.

В течение полугода пытался завязывать отношения с женщинами, но безрезультатно — считает, потому, что они «угадывали, что у него одно на уме» — проверить себя. Мысли о неудачном сексе появлялись непредсказуемо, были не связаны с ситуацией, мешали работать. Постепенно пришел к выводу, что потенция никогда не восстановится, что он конченый человек, что не стоит «напрягать себя и женщин», чтобы «не портить всем жизнь».

До настоящего времени половой жизнью не живет, ухаживания женщин воспринимает со страхом, поскольку представляет, что предстоит половой акт, во время которого будет ощущать дурноту и тахикардию, которые не позволят провести сношение, и он вновь окажется несостоятельным, «будет скандал». Из страха перед сношением не рискует воспользоваться услугами проститутки, что советовали ему друзья (не знающие ситуации в целом). Мастурбирует 3–5 раз в неделю, фантазии на тему «волшебного» решения проблемы: «ВДРУГ все получается», несмотря на наличие страха и вегетативных проявлений. При этом воображаемая партнерша выражает восхищение им, рассказывает другим женщинам о его сексуальной силе и возможностях.

Изучает данные о препаратах для повышения потенции, делает несколько видов восточной гимнастики и самомассажа для улучшения эрекции. Считает, что выработал для себя эффективный комплекс, позволяющий поддерживать эрекцию неопределенно долго. Делает этот комплекс регулярно, а отдельные скрытые элементы повторяет по 5–6 раз в течение дня. Но даже наличие этого «секретного оружия» не перевешивает страха перед возможной неудачей и риска оказаться несостоятельным в глазах женщины.

На первичном приеме декларирует желание «быть сексуально здоровым», удовлетворять женщину в любом случае — и лишь тогда начнет поиски такой партнерши.

В беседе адекватен, на несексуальные темы говорит свободно, в суждениях несколько инфантилен, демонстрирует хорошие профессиональные знания, свободно ориентируется в Интернете, подробно рассказывает о своем хобби (коллекционирование моделей паровозов) и др. Темп мышления несколько снижен, при рассказе о проблеме выражается отточенными фразами, но сбивается при уточняющих вопросах. Выражена тревога в отношении течения и развития расстройства. На вопрос, почему продолжает испытывать страх перед коитусом, если постоянно пользуется «волшебным» комплексом восточного самомассажа, отвечает: «Это же комплекс, а то жизнь…» Отмечаются колебания настроения на протяжении беседы. Говорит тихо, но внятно, построение фраз правильное. Несколько заторможен, поза напряженная, при затрагивании темы половой жизни смотрит в пол, при рассказе о несексуальных моментах оживляется, глядит в глаза.

Расценивает свое расстройство как следствие неудачного стечения нескольких обстоятельств: своего невежества в интимных вопросах (теперь он преодолел его чтением источников в Интернете); неудачным выбором партнерш («они сменяли друг друга, я не успевал к ним привыкнуть»); низким уровнем медицины при первом обращении (по информации Интернета тогда не было многих современных препаратов); сложностью своих переживаний (в чем убедился, оценивая развитие симптоматики). Не высказывает претензий к врачу по поводу рецидива и дальнейшего развития заболевания после консультации 11 и 8 лет назад.

При анализе СФМ отмечается изменение структуры показателей.

СФМ: 3-0-0/2-1-3/3-0-0/0 = 3/6/3/0 = 12

При хорошем первом показателе (отражающем физическую сторону влечения) резкое снижение второго показателя (настроение перед сношением) сочетается с нулевым уровнем третьего показателя (половая предприимчивость). В то же время вторая триада, имеющая отношение к самому коитусу, отражает бывшие когда-то удачные половые акты. Третья триада (оценка половой жизни) демонстрирует хорошую сохранность физиологического компонента (седьмой показатель: частота эякуляций — не только при половой жизни) в сочетании с крайне негативной оценкой сексуальных отношений как со стороны партнерши (скорее, воображаемой), так и самого пациента.

При обследовании по шкале половой конституции мужчины выявлены данные, представленные в таблице.

Таким образом, показатели и индексы шкалы половой конституции свидетельствуют о заинтересованности психической сферы в развитии данного расстройства [4].

Диагноз: коитофобия.

Проведен курс психотерапевтических бесед, направленных на изменение отношения к возможной парт­нерше, интимному общению, половому акту. Разработана тактика сближения с девушкой на досексуальном уровне с постепенным переходом к петтингу; перехода от петтинга к коитусу. Постепенно повысилась самооценка, уверенность в себе как в профессионале и в мужчине. Изменена оценка комплекса самомассажа.

Медикаментозная терапия — пароксетин (Рексетин — 30 мг/сут 4 месяца).

Через два месяца, в процессе лечения познакомился с разведенной женщиной 24 лет, с ребенком двух лет. Через две недели общего знакомства, не начиная половой жизни, переехал к ней. Через пять дней сожительства произошел половой акт. Оценивает происшедшее как «закономерную случайность», когда партнерша сумела не испугать его, а даже поддержать при приближении «привычной дурноты». В дальнейшем половая жизнь регулярная, 2–4 раза в неделю. Отмечает исчезновение навязчивых мыслей о неудаче, но сохранение некоего «неприятного привкуса» возможности возврата прежних неудач и сомнений. Собирается жениться на данной женщине, отмечает изменения в структуре работы — стал больше общаться с клиентами лично. При этом чувствует себя уверенным в своих силах и возможностях.

Таким образом, у пациента отмечаются личностные особенности в виде психастенических черт, некоторые особенности детско-подросткового периода развития сексуальности, отсутствие сексуального опыта в момент начала заболевания. Развитие синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи происходит в ситуации, предъявляющей повышенные требования к гибкости в отношениях и мобилизации внутренних резервов. Возникновение стойкой фиксации отмечается на фоне незначительного стресса, который, тем не менее, привел к декомпенсации. Развивается тревога по поводу возможной неудачи в интимной жизни, что заставляет мужчину активно искать помощь у специалистов. Психотерапевтическая помощь способствует компенсации состояния, однако в ситуации, связанной с негативным отношением со стороны парт­нерши, наступает рецидив. В связи с характерологическими особенностями пациента рецидив протекает более тяжело, приводит к развитию коитофобии с обсессиями, ритуалами, отказом от половой жизни и любых других интимных отношений. Проведение курса лечения, включающего психотерапию, супружескую секс-терапию, психотропные препараты, привело к купированию фобии, улучшению сексуальной жизни, повышению уверенности в себе, социального статуса.

Обсессивно-фобические расстройства сексуального содержания могут проявляться как в рамках тревожных состояний, так и в рамках фобических расстройств, причем дифференциальная диагностика обоих состояний основывается на относительном преобладании идеаторных расстройств над аффективными. Своеобразный «психастенический» характер формирует конституциональную склонность к развитию ананказмов и навязчивости, когда первичное проявление тревожности может постепенно перерасти в обсессивные переживания, что и знаменует собой становление фобии.

Необходимо согласиться с Жане (цит. по В. Н. Краснову) [13] в том, что социальная фобия — это актуализация психастенических черт в рамках невротических расстройств. Соответственно, риск рецидивов, а также необходимость назначения антидепрессантов следует рассматривать с этой точки зрения, не допуская как недооценки состояния пациента, так и чрезмерно длительной психофармакотерпии.

Больные коитофобией обращаются к специалистам в расцвете заболевания, с различными страхами и навязчивостями, которые постепенно усложняются вследствие включения ранее индифферентных ситуаций в число патогенно значимых.

Лечение коитофобии комплексное, включает в себя как психотерапевтические и секс-терапевтические методики, так и психофармакотерапию антидепрессантами, транквилизаторами в малых или средних дозировках.

Психотерапия направлена на снятие отрицательных психоэмоциональных реакций, создание перспективы выздоровления, переключение пациента с сексуальных на другие значимые для личности проблемы, его активизацию, выбор цели и активное ее достижение [6, 7]. При наличии благорасположенного сексуального партнера, используют элементы супружеской секс-терапии, позволяющей снизить напряженность определенных этапов близости, — например, интромиссии или длительности периода фрикций. Как вариант психотерапии может быть рекомендован «мнимый запрет» на фоне активного взаимного петтинга.

Медикаментозная терапия проводится в виде курсов транквилизаторов и антидепрессантов в соответствии с клиническими рекомендациями [10, 24]. Курс включает в себя антидепрессанты с выраженной противотревожной активностью и максимально безопасные в применении. К ним, в первую очередь, относятся препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): пароксетин, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, среди которых препаратом выбора является пароксетин (Рексетин) в силу малой выраженности побочных проявлений и хорошей переносимости на фоне даже выраженных соматических заболеваниях. Даже длительный прием СИОЗС не приводит к существенному изменению в социальной активности пациентов и не требует профессиональных ограничений.

Средняя доза пароксетина (Рексетина) при лечении навязчивых расстройств в рамках обсессивно-компульсивного синдрома составляет 20–40 мг/сут. Длительность курса лечения, в зависимости от выраженности симптоматики, может составлять до нескольких месяцев.

Необходимо также использование адаптогенов для уменьшения астенических проявлений и усиления полового влечения, половой предприимчивости и активности.

Заключение: тревожно-фобические и обсессивно-фобические расстройства сексуального содержания проявляются на уровне синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи или на уровне фобии (коитофобии).

Диагностика коитофобии проводится в рамках стандартных психиатрического и сексопатологического обследований.

Терапия коитофобии является комплексной и включает в себя как психотерапевтические и секс-терапевтические методики, так и лекарственную терапию антидепрессантами или транквилизаторами в малых или средних дозировках.

Наличие в рамках социальной фобии референтной группы, состоящей из одного человека (сексуальный партнер), необходимо использовать в качестве дополнительного терапевтического фактора, делегируя ему часть психотерапевтических функций. При этом необходимо добиваться расположения партнера к участию в терапевтическом процессе.

Прогноз коитофобии положительный, несмотря на сохранение высокого риска рецидивов при столкновении с неблагоприятными межличностными отношениями в паре

Литература

  1. Андреев А. М. и соавт. Эпидемиологическая характеристика больных с тревожно-фобическими расстройствами / Тревога и обсессии. Под ред. А. Б. Смулевича. М., НЦПЗ РАМН, 1998. С. 54–65.
  2. Банщиков Г. С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации. Дис. … канд. мед. наук. М., 1998.
  3. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология. Ростов?на-Дону, 1998.
  4. Васильченко Г. С. и соавт. Частная сексопатология. Т. 1, 2. М.: Медицина, 1983. 351 с.
  5. Воскресенский Б. А. Клинико-статистические данные о психотравмирующих переживаниях при некоторых формах психогений //Журн. невропатол. и психиатр. 1980. № 8, с. 1191–1194.
  6. Дворкин Э. М. Методики психотерапии сексуальных расстройств у мужчин в амбулаторных условиях: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1992.
  7. Иванов Н. В. Вопросы психотерапии функциональных сексуальных расстройств. М.: Медицина, 1966. 187 с.
  8. Карандашева Э. А. Фобический синдром при неврозах. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1974.
  9. Карвасарский Б. Д. Неврозы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. 573 с.
  10. Колюцкая Е. В. Тревожные расстройства (диагностика и терапия) // Русский медицинский журнал. 2005, № 15, с. 1019–1021.
  11. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.
  12. Кочарян Г. С. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин и его лечение. Харьков: Основа, 1995. 277 с.
  13. Краснов В. Н. Тревожные расстройства: их место в современной систематике и подходы к терапии // Соц. и клинич. психиатрия. 2008, вып. 3, с. 33–39.
  14. Кришталь В. В., Григорян С. Р. Сексология. М.: Per Se, 2002. 627 с.
  15. Обуховский К. Психология влечений человека: Пер. с польск. М.: Прогресс, 1977. 386 с.
  16. Руснак А. Н. Сексуальная дисгармония супружеской пары при неврозе навязчивых состояний у мужа и ее психотерапевтическая коррекция: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Харьков, 1991.
  17. Чуркин А. А., Мартюшов А. Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: Триада-Х, 1999. 232 с.
  18. Agmo A. Functional and dysfunctional sexual behavior: a synthesis of neuroscience and comparative psychology. Amsterdam, Boston: Academic, 2007.
  19. Bourne E. J. The anxiety & phobia workbook. 3 rd ed. New Harbinger Publications, 2000.
  20. Doctor R. M., Kahn A. P., Adamec C. The encyclopedia of phobias, fears, and anxieties. 3 rd ed. New York: Facts On File, 2008.
  21. Fagan P. J. Sexual disorders: perspectives on diagnosis and treatment. — Johns Hopkins University Press, 2004.
  22. Goodman W. K., Rudorfer M. V., Maser J. D. (eds.) Obsessive-compulsive disorder: contemporary issues in treatment. Mahwah N. J.: L. Erlbaum Associates, Publishers, 2000.
  23. Martin M. A., Rowa R. Social anxiety disorder. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber, 2008.
  24. Montgomery S. A., Boer J. A. (eds.) SSPI in depression and anxiety. Chichester: Wiley, 2001.
М. Л. Аркус
Н. Д. Кибрик, доктор медицинских наук, профессор

ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», Москва

Контактная информация об авторах для переписки: arkusmaxim@mail.ru

Индексы половой конституции обследованного

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: