Грипп А/California/2009 (H1N1) у детей

Вирус типичного «свиного гриппа» А/H1N1 был выделен у свиней в 1930 г. [1]. На протяжении 60 лет данный вирус циркулировал преимущественно в популяции североамериканских свиней в Мексике и США, поэтому относился к эндемичному зоонозу [2]. С 1930 по 2005 г. во всем мире было подтверждено около 50 случаев заболевания людей «свиным гриппом», при этом клиническое течение «свиного гриппа» не отличалось от симптомов сезонного гриппа, вызванного штаммами, циркулирующими среди людей [3]. Необходимо отметить, что до 2005 г., по данным американского Центра по контролю за заболеваниями и профилактике (CDC), случаи «свиного гриппа» встречались только у людей, работающих на свиноводческих фермах, при контакте с больными животными, с частотой 1–2 случая в год, передача вируса от человека к человеку наблюдалась в редких случаях [4, 5, 6].

За период с 1930 по 1990 гг. антигенная структура вируса «свиного гриппа» оставалась относительно стабильной, однако в 1991 г. были зарегистрированы вспышки гриппа у североамериканских свиней, вызванные серотипом H3N2, что привело к антигенному шифту с образованием нового «тройного» реассортантного вируса гриппа А/H1N1, включающего генетический материал трех серотипов вирусов (H1N1, H3N2, H1N2), циркулирующих среди людей, птиц и свиней [7].

В 2005 г. был зарегистрирован первый случай заболевания человека «тройным» реассортантным вирусом гриппа А/H1N1 в США [8]. С июня 2007 г. грипп А/H1N1, вызванный тройным реассортантным вирусом, подлежит официальной регистрации в США [9]. С декабря 2005 г. по февраль 2009 г. Центром по контролю за заболеваниями и профилактике США было подтверждено 11 случаев заболеваний «тройным» реассортантным вирусом гриппа А/H1N1 [10].

24 февраля 2009 г. в Мексике был зарегистрирован первый случай заболевания 6-месячного ребенка новым штаммом гриппа А/H1N1. 15 апреля 2009 г. в США из носоглоточных смывов 10-летнего мальчика был выделен гемагглютинин Н1, не входящий в структуру «сезонного гриппа» А/H1N1, 24 апреля 2009 г. в Калифорнии получен лабораторный образец нового вируса гриппа А/California/04/2009 (H1N1) и А/California/07/2009 (H1N1) [11]. Название «свиной грипп», «swine flu», присвоено вирусу вследствие того, что генетическая структура выделенного образца от заболевшего человека была во многом сходна со структурой вируса гриппа H1N1, которым болеют преимущественно североамериканские свиньи. Однако дополнительные исследования генома вируса указывают на то, что вирус гриппа А/California/04/2009 (H1N1) является квадриреассортантным, так как включает нуклеотидные последовательности (PB2, PA, NP, M генов) четырех серотипов вируса гриппа А: вируса гриппа H1N1, циркулирующего у североамериканских и азиатских свиней, североамериканских птиц и «сезонного гриппа», регистрирующегося у человека (рис.) [12, 13].

По данным Центра по контролю за заболеваниями и профилактике на 12 сентября 2009 г., за период 2008–2009 гг. среди всех лабораторно подтвержденных случаев гриппа 99% приходится на вирус гриппа А, в том числе на новый вирус гриппа А/2009 (H1N1) — 49,4%. За период с 7–12 сентября 2009 г. в США заболеваемость гриппом увеличилась на 18%, при этом 99,6% образцов типированы как грипп А/2009 (H1N1) [14]. Наибольшая восприимчивость к вирусу гриппа А/H1N1 отмечена среди лиц в возрасте от 5 до 24 лет (26,7 на 100 000 населения), на втором месте дети младше 5 лет (22,9 на 100 000). Вирус гриппа А/2009 (H1N1) распространяется воздушно-капельным и контактно-бытовым путями, но не передается через мясо и воду. Человек является заразным за 1 день до появления симптомов гриппа и в течение 7 дней болезни. По данным 49-й Конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии, проходившей 14–15 сентября 2009 г. в Сан-Франциско, Калифорния (49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy — ICAAC), приблизительно 19% людей, перенесших грипп А/2009 (H1N1), несмотря на адекватную терапию ингибиторами нейраминидазы, продолжают выделять вирус при кашле и разговоре в течение 10–16 дней. Инкубационный период при гриппе А/2009 (H1N1) составляет в среднем 1–4 дня, но может удлиняться до 7 суток. Клиника гриппа А/2009 (H1N1) во многом сходна с симптомами «сезонного гриппа» H1N1 и H3N2: лихорадка до 39,5–40,0 °С, головная боль, слабость, сухой кашель, боли в горле, миалгии, затрудненное носовое дыхание (табл. 1).

В отличие от «сезонного» гриппа, у четверти пациентов грипп А/H1N1 сопровождается диспепсическими расстройствами: тошнота, рвота, диарея [15]. Вместе с тем чаще регистрируются среднетяжелые формы гриппа. Диагностика основывается на определении РНК вируса гриппа А/2009 (H1N1) в носоглоточных смывах методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени — real-time RT-PCR [16].

Согласно рекомендациям ВОЗ (табл. 2, табл. 3) единственной группой препаратов для лечения и профилактики гриппа А/2009 (H1N1) являются ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир и занамивир, действие которых основано на блокировании откалывания вирусами гриппа А и В остатков сиаловых кислот от гликопротеиновых рецепторов, расположенных на мембране инфицированной клетки-хозяина, что ведет к нарушению выхода из нее новых вирионов и прекращению репликации вирусов [17].

Резистентность вируса гриппа А/2009 (H1N1) к осельтамивиру составляет 0,6% при возникновении мутаций R292K, E119V, H274Y, H275Y и I223V, к занамивиру не зарегистрировано ни одного случая резистентности, тогда как устойчивость к римантадину достигает 100% [17].

Прием осельтамивира и занамивира рекомендован в следующих случаях [18]:

• при наличии хотя бы двух из перечисленных симптомов (температура тела выше 38 °C, затрудненное носовое дыхание, боль в горле, кашель, затрудненное дыхание);
• лабораторно подтвержденный вирус гриппа А/2009 (H1N1);
• детям младше 5 лет;
• лицам старше 65 лет;
• беременным женщинам;
• людям с тяжелыми соматическими заболеваниями и иммунокомпрометированным;
• лицам младше 19 лет, длительно получающим терапию ацетилсалициловой кислотой.

За период с 3 августа по 25 сентября 2009 г. в инфекционном стационаре МУЗ ГДКБ ‡‚ 3 г. Омска было госпитализировано 23 ребенка с подозрением на грипп А/2009 (H1N1), из них у 9 детей был лабораторно подтвержден грипп А/2009 (H1N1). Все случаи гриппа А/2009 (H1N1) были завозными из Англии, Испании, Турции, США (шт. Калифорния) и Болгарии. Продолжительность нахождения детей за рубежом составила от 14 до 45 дней. Средний возраст детей 10,1 (95% ДИ: 6,95; 13,27) года. Для лабораторного выделения вируса методом ПЦР с использованием тест-систем АмплиСенс Influenza virus A/H1-swine-Flu забирались мазки из полости носа и ротоглотки, а также носоглоточное отделяемое в день поступления больного в стационар, не позднее трех суток после появления клинических симптомов. Клинические проявления у лиц с подтвержденным диагнозом «грипп А/2009 (H1N1)» представлены в табл. 4.

Инкубационный период составил 2,2 (95% ДИ: 1,08; 3,36) дня. Анализ течения гриппа А/2009 (H1N1) у обследованных детей показал преобладание синдрома интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость) над катаральным синдромом (сухой кашель, боли в горле, ринит). Средняя продолжительность клинических симптомов составила от 2,3 (95% ДИ: 1,47; 3,19) до 4,7 (95% ДИ: 4,03; 5,52) дня. Поражение желудочно-кишечного тракта, в виде однократной рвоты и кашицеобразного стула без патологических примесей, наблюдалось у 2 детей младше 6 лет. В анализе периферической крови в первые сутки только у 1 пациента наблюдался лейкоцитоз и у 2 лейкопения, при нормальной СОЭ. На рентгенограмме органов грудной клетки, проведенной 5 пациентам для исключения осложнений, инфильтративных изменений выявлено не было, наблюдалось только усиление бронхососудистого рисунка. У всех детей грипп А/2009 (H1N1) протекал в среднетяжелой форме без осложнений. В лечении все дети получали специфическую противовирусную и симптоматическую терапию, в том числе осельтамивир (Тамифлю) — 2 ребенка, Арбидол — 7 детей. Все родственники, бывшие в контакте с больными гриппом А/2009 (H1 N1), получали для постконтактной профилактики Арбидол в соответствии с инструкцией к препарату. Средняя продолжительность госпитализации составила 7,1 (95% ДИ: 6,39; 7,82) дня. Все пациенты выписаны с выздоровлением.

Таким образом, грипп А/2009 (H1N1) у обследованных детей характеризовался гладким течением с преобладанием симптомов интоксикации, на фоне умеренного изменения лабораторных показателей периферической крови. Случаев инфицирования лиц, находившихся в тесном контакте с больными гриппом А/2009 (H1N1), не отмечено. Предварительный анализ свидетельствует о хорошей эффективности и переносимости Арбидола и осельтамивира (Тамифлю) при лечении и профилактике гриппа А/2009 (H1N1). ЃЎ

Литература

1. Shope R. E. Swine influenza. III. Filtration experiments and etiology // J Exp Med, 1931; 54: 373–385.
2. Dacso C. C. et al. Sporadic occurrence of zoonotic swine influenza virus infections // J Clin Microbio, 1984; 20: 833–835.
3. Hinshaw V. S. et al. The prevalence of influenza viruses in swine and the antigenic and genetic relatedness of influenza viruses from man and swine // Virology, 1978; 84: 51–62.
4. Myers K. P. et al. Are swine workers in the United States at increased risk of infection with zoonotic influenza virus? // Clin Infect Dis, 2006; 42: 14–20.
5. Gray G. C. et al. Swine workers and swine influenza virus infections // Emerg Infect Dis, 2007; 13: 1871–1878.
6. Wells D. L. et al. Swine influenza virus infections: transmission from ill pigs to humans at a Wisconsin agricultural fair and subsequent probable person-to-person transmission // JAMA, 1991; 265: 478–481.
7. Olsen C. W. The emergence of novel swine influenza viruses in North America // Virus Res, 2002; 85: 199–210.
8. Newman A. P. et al. Human case of swine influenza A (H1N1) triple reassortant virus infection, Wisconsin // Emerg Infect Dis, 2008; 14: 1470–1472.
9. Council of State and Territorial Epidemiologists position statement: national reporting for initial detections of novel influenza A viruses. Atlanta: CSTE, 2007.
10. Vincent A. L. et al. Swine influenza viruses: a North American perspective // Adv Virus Res, 2008; 72: 127–154.
11. Bartlett J. G. 2009 H1N1 Influenza — Just the Facts: What’s New and What to Expect // Published: 09/25/2009 Available at http://www.medscape.com/.
12. Update: swine influenza A (H1N1) infections — California and Texas, April 2009 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009; 58.
13. Dawood F. S. et al. Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans //N Engl J Med, 2009; 360: 2605–2615.
14. CDC, Influenza Division. FluView. Available at: http://www.cdc.gov/flu/weekly/ Accessed September 16, 2009.
15. CDC. Swine-origin influenza A (H1N1) virus infections in a school — New York City, April 2009 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep Dispatch, 2009; 58: 1–3.
16. Galwankar S., Clem A. Swine influenza A (H1N1) strikes a potential for global disaster // J of emergencies, trauma and shock, 2009; 2: 99–105.
17. CDC. Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009–2010 season. Atlanta, GA: CDC; September 8, 2009. Available at http://www.cdc.gov./hlnlflu/recommendations.htm.
18. Revised Recommendations for the Use of Influenza Antiviral Drugs September 8, 2009 Available at http://www.cdc.gov./hlnlflu.

Ю. Б. Белан, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Старикович, кандидат медицинских наук
ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, Омск

Ключевые слова: восприимчивость к вирусу гриппа A/H1N1, отличия от сезонного гриппа, симптомы интоксикации.

Рис. Сравнение генотипов тройного реассортантного вируса «свиного гриппа» и квадриреассортантного вируса гриппа А/California/04/2009 (H1N1)

Дозировки ингибиторов нейраминидазы, рекомендованные для лечения и профилактики гриппа у детей и взрослых

Дозировки осельтамивира, рекомендованные для лечения и профилактики гриппа у детей первого года жизни

Симптомы гриппа А/2009 (H1N1) у обследованных детей