Стала ли магнитно-резонансная томография доступнее?

Каковы противопоказания к обследованию с помощью МРТ?
Какие клинические состояния лучше всего определяются с помощью МРТ?
Что ощущает пациент во время сканирования?

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — один из новейших видов техники, имеющейся в арсенале радиологического отделения, — основана на явлении ядерного магнитного резонанса, которое с 40-х годов применяется физиками для изучения структуры кристаллов. Теперь эта аббревиатура прочно вошла в лексикон медиков. Однако о возможности использования ядерного магнитного резонанса в медицине впервые задумались лишь в 70-е годы, а первые обследования пациентов начались только в начале 80-х.

В Великобритании томографов было мало — к 1990 году только 35 таких систем находилось в распоряжении клиницистов.

Сейчас ситуация существенно изменилась, и в клинике обычно работает около 200 магнитно-резонансных установок.

Сегодня МРТ представляет блестящий и мощный набор визуализирующих возможностей, причем область ее применения постоянно расширяется.

Итак, какую роль играет МРТ в работе врача общей практики? Пока еще большинство пациентов направляются на МР-томографию врачами из клиник после амбулаторного приема. Принимая во внимание огромные очереди на клинический амбулаторный прием, это означает многие месяцы ожидания и задержку обследования.

Королевская коллегия врачей общей практики и Королевская коллегия радиологов пришли к соглашению, что врачи общей практики должны иметь возможность непосредственно направлять своих пациентов на те же обследования, что и госпитальные клиницисты. Там, где такая возможность существует, врач общей практики может также определить начальную стратегию лечения, в случае необходимости направляя некоторых пациетов на консультацию и/или хирургическое лечение.

На наш взгляд, у каждого врача общей практики есть свое собственное мнение относительно необходимости визуализирующего исследования. Для тех же, кто хочет наиболее эффективно обследовать своих пациентов, МР-томография должна быть доступна. В свою очередь, радиологу необходимо дать оценку важности обнаруженных ими изменений, чтобы помочь врачу общей практики сделать правильный вывод и определить способ лечения пациента.

• Основные принципы

Образование МР-изображения основано на присутствии протонов водорода в молекулах воды и жира в организме. Сначала протоны подвергаются воздействию сильного магнитного поля с индукцией от 0,2 до 1,5 тл. Намагниченные протоны возбуждаются радиочастотными импульсами.

Отдавая впоследствии энергию, протоны продуцируют сигнал, преобразующийся в трехмерное изображение с помощью трех дополнительных слабых магнитных полей.

Радиочастотные импульсы и дополнительные магнитные поля быстро сменяют друг друга с громким “постукиванием”, типичным для МР-исследования.

В процессе МРТ образуется некоторое количество тепла, которое обычно не замечается пациентом и совершенно безвредно. Во время и после МРТ наблюдается еще целый ряд физических и химических эффектов, которые, однако, никак не влияют на здоровье обследуемого.

• Противопоказания

МР-томографы образуют сильное магнитное поле (почти в 25 тыс. раз превышающее магнитное поле Земли), поэтому некоторых пациентов нельзя обследовать таким способом. Исследование абсолютно противопоказано пациентам с имплантированными водителями ритма, электрокохлеарными устройствами или нейростимуляторами, а также с любыми внутричерепными зажимами аневризм, изготовленными не из МР-безопасных материалов (титана или тантала).

Ортопедические суставные протезы и стернальные шовные проволоки не мешают проведению МР-томографии, хотя металл образует значительный сигнальный вакуум. Беременным МР-томографию стараются не назначать вплоть до второго или третьего триместра.

Большинство МР-томографов снабжены узким длинным (до шести футов) туннелем, в который укладывается пациент. Люди с клаустрофобией чувствуют себя в нем довольно тревожно; необходимо объяснить им, что туннель полностью прозрачен и в нем постоянно циркулирует свежий воздух. Следует также предупредить пациента, что сканирование не бесшумно, различные импульсные последовательности производят разные звуки.

• Клиническое применение

В самом своем простейшем варианте МР-томограф строит анатомическую карту, основанную на биохимическом различии тканей. Можно получить порядка 14 вариантов различной биохимической информации (такой, как отличия в содержании жировой ткани или воды) неинвазивным способом и без использования ионизирующего излучения.

Визуализация мозга. За те десять лет, которые прошли после внедрения МРТ в радиологии, она стала методом выбора для диагностики практически всех структурных повреждений, включая сам мозг и его оболочки.

С помощью разновидности МРТ — магнитно-резонансной ангиографии (МРА) — позднее появилась возможность неинвазивной визуализации мозговых артерий и вен.

МРТ не имеет себе равных в исследовании внутричерепной анатомии и существенно углубляет наше представление о патологическом процессе, позволяя точнее планировать хирургическое вмешательство.

Среди всех доступных методов, применяющихся для диагностики доброкачественных и злокачественных внутричерепных образований, МР-томография наиболее предпочтительна. Она представляет широкий набор диагностических возможностей, благодаря которым были выявлены некоторые ранее неизвестные аномалии.

Рисунок 1. На аксиальном изображении протонной плотности видны участки повышенной интенсивности, типичные для повреждений при рассеянном склерозе, как раз над боковыми желудочками

Хорошим примером тому служит кавернозная гемангиома, визуализируемая по характерному виду крови.

МР-томография позволяет с высокой степенью точности диагностировать другие сосудистые аномалии [1].

Используется она и для оценки состояния артерий и вен и количественных показателей кровотока.

Помимо успешного применения МРТ для определения наличия доброкачественных и злокачественных опухолей, она широко используется в диагностике эпилепсии.

Диагноз рассеянного склероза все еще основывается на наличии неврологических нарушений, появляющихся в разное время и в разных сочетаниях. Клинический диагноз подтверждается радиологическими и лабораторными данными, а также данными МРТ.

Участки острой демиелинизации и размножения глии проявляются как области повышенной интенсивности сигнала (рис. 1).

Типичным является измененный участок изрезанной или овальной формы; при наличии четырех и более таких участков МРТ подтверждает клинический диагноз.

Рисунок 2. Аксиальное изображение с высоким разрешением. Видна задняя черепная ямка с невромой (показана стрелкой) в левом внутреннем слуховом проходе

Чаще рассеянный склероз обнаруживается у людей моложе 40 лет, тогда как демиелинизация, вызванная ишемической болезнью, может симулировать это заболевание в более старшей возрастной группе.

МР-томография — метод выбора также и для исследования заболеваний позвоночника. Она позволяет получить великолепное изображение спинного мозга в сочетании с визуализацией костного мозга, проведенной с максимальной чувствительностью. МРТ обладает преимуществами миелографии и возможностями получения послойных изображений КТ без применения ионизирующего излучения или инвазивных методов.

Двухмерные радиографы играют главную роль в диагностике острой травмы, но практически неиформативны в случаях хронических болей в нижней части спины.

МРТ — более чувствительный метод определения тонких трещин (таких, как парные дефекты при спондилолистезе), опухолей (рис. 3) и инфекционных поражений позвонков или дисков. С ее помощью можно обнаружить изменения задолго до того, как они станут видимыми на рентгенограммах или сцинтиграммах.

Рисунок 3. Сагиттальное Т2-изображение поясничного отдела позвоночника пациента с симптомами поражения седалищного нерва. Усиленный сигнал в области L1, L2 (с расширением), L5 и S2 обусловлен метастазами. Двухмерное рентгенологическое исследование не выявило никаких изменений

• Область применения МРТ

Таким образом, с помощью МРТ целесообразно исследовать заболевания костей, можно выявить дегидратацию диска, которая является ранней стадией его дегенерации.

Установление причин острой и хронической боли в спине — вот та область, в которой, согласно мнению специалистов из Королевской коллегии радиологов, схемы визуализирующих исследований могут быть использованиы с наибольшей эффективностью.

Пациенты с острой болью в спине, но без сопутствующих симптомов (таких, как нарушение работы сфинктеров, прогрессивная потеря двигательной активности или чувствительности, признаки инфекции или опухоли) в течение шести недель ведутся консервативно.

Если по истечении этого периода боль сохраняется, необходимо провести визуализацию, причем методом выбора является МРТ. Ограниченное МРТ-исследование, включающее два последовательных снимка в сагиттальной проекции, более информативно и безопасно, чем эквивалентное рентгеновское исследование.

Полное исследование (сагиттальные и поперечные изображения) показано при симптомах сдавления нервов.

Усовершенствование оборудования и протоколов исследований сможет повысить пропускную способность аппаратов и обеспечить окупаемость дорогостоящих МР-томографов.

Возможность получения изображений поясничного отдела в сагиттальной и поперечной плоскостях позволяет считать МРТ идеальным методом для выявления протрузий диска в поясничном и шейном отделах.

Можно оценить целостность фиброзного кольца и задней продольной связки, определить степень протрузии диска, сдавливания оболочек и нервных корешков.

Рисунок 4. Сагиттальное Т1-изображение с контрастированием. Определяется опухоль (гемангиобластома) внутри конского хвоста

И наконец, еще одним преимуществом МРТ при исследовании спинного мозга является ее способность выявлять опухоли внутри спинномозгового канала (рис. 4). Они обнаруживаются на стандартных МРТ-срезах, но для уточнения можно воспользоваться внутривенным контрастированием солями редкоземельного металла гадолиниума.

Визуализация мышечно-костной системы. МРТ, которая идеально подходит для исследования заболеваний скелетно-мышечной системы, радикально изменила работу радиологических ортопедических отделений. Наиболее яркий тому пример — визуализация коленного сустава: здесь МРТ полностью вытеснила артрографию [5].

МРТ позволяет осматривать мениски по их длине и выявлять целый спектр аномалий — от дегенерации до разрывов, затрагивающих и суставную поверхность (рис. 5).

• Золотой стандарт

МРТ стала золотым стандартом в определении недоступных для артроскопии областей нижней поверхности задних рогов.

Метод также обеспечивает великолепный обзор крестообразных и коллатеральных связок и позволяет непосредственно осмотреть хрящ.

Рисунок 5. Парасагиттальное Т2-изображение медиального мениска; виден большой разрыв на нижней поверхности заднего рога (показано стрелкой)

Благодаря большей чувствительности, неинвазивности и возможности амбулаторного проведения исследования МРТ чаще, чем артроскопия, применяется для первичной оценки симптомов заболевания коленных суставов.

Артроскопия остается лечебной процедурой для тех пациентов, у которых МРТ выявила какие-либо нарушения.

Возможностью непосредственной визуализации сухожилий, связок, суставных хрящей и синовиальных сумок обусловлено широкое применение МРТ для исследования других суставов. Вот только некоторые из них: плечевой сустав (для определения надостных разрывов, нестабильности и т. п.), лучезапястный (визуализация треугольного хряща и разрывов сухожилий внутри кисти) и височнонижнечелюстной сустав (для определения неровностей суставных поверхностей и дегенерации/дислокации диска).

У взрослых костный мозг в основном состоит из жировой ткани. Жир дает яркий сигнал, поэтому любое местное изменение, проявляющееся темным сигналом, определяется с легкостью.

МРТ — лучший метод для диагностики локальных поражений костного мозга; более чувствительный и специфичный, чем сцинтиграфия костей, при определении метастазов, остеонекроза или остеохондроза.

Для МРТ не существует ограничений в визуализации костей и суставов. Используя различные ракурсы, можно получить прекрасные изображения экстракапсулярных мягких тканей, поэтому МРТ стала методом выбора в диагностике повреждений мягких тканей. С помощью МРТ можно точно установить топографию необходимых структур и непосредственно и неинвазивно визуализировать кровеносные сосуды.

Другие показания. Все чаще МРТ применяется для диагностики заболеваний органов грудной клетки, живота и таза.

По мере расширения доступности МРТ-аппаратов МРТ все чаще будет заменять ультразвуковое исследование и КТ, начиная от самых простых случаев (таких, как пельвимертия) и заканчивая высокоспециализированными (такими, как определение маленьких эндокринных опухолей поджелудочной железы).

Литература

Врачи общей практики утверждают: свободный доступ к МРТ себя оправдал

В нескольких центрах организовали свободный доступ к МРТ для врачей общей практики. Кентерберийская группа недавно сообщила о своем опыте работы с 170 пациентами, направленными в больницу Кента и Кентберри с территории, обслуживаемой 58 врачами общей практики.

Около 92% всех направлений касались исследования черепа, позвоночника и коленного сустава. В ходе последующего опроса врачей общей практики выяснилось, что из 134 пациентов, за которыми продолжалось наблюдение, с учетом результатов МРТ, 55 (41%) не были направлены ни в какое амбулаторное отделение.

Из направленных на амбулаторное лечение 79 пациентов в другое отделение попали 24%.

В целом врачи общей практики приветствовали предоставление им свободного доступа к МРТ, отметив в связи с этим ряд важных преимуществ, таких как возможность оперативной консультации с радиологом и быстрое установление диагноза. Кроме того, пациенты стали больше доверять врачу, так как повысилась точность диагностики; смогли раньше включиться в нормальную трудовую деятельность.

Врачи также отметили, что свободный доступ к МРТ препятствует необоснованному направлению больных в клинику, позволяет уменьшить количество последующих исследований и получить большее удовлетворение от работы. Хотя МРТ — исследование более дорогостоящее, чем другие доступ- ные методы визуализации, 74% опрошенных врачей общей практики полагают, что все затраты со временем окупятся, поскольку быстрый и точный диагноз позволяет избежать лишних расходов.

В связи с открытием свободного доступа к МРТ для врачей общей практики у радиологов имеется совсем немного законных поводов для недовольства. Было несколько случаев, когда пациент направлялся на МРТ необоснованно, однако в дальнейшем этого можно избежать, проводя обучающие семинары для врачей общей практики.

Опасение может внушать лишь тот факт, что широкое использование МРТ способно привести к обеднению клинических навыков врачей.

Обратите внимание!

• Аппараты МРТ продуцируют сильные магнитные поля, поэтому некоторым пациентам это исследование противопоказано. К абсолютным противопоказаниям относится наличие имплантированных водителей ритма, электрокохлеарных устройств или стимуляторов нервов, а также любых внутричерепных зажимов аневризм, изготовленных не из МРТ-безопасных материалов (из титана или тантала)
• Многих пациентов, страдающих клаустрофобией, пугает перспектива оказаться в тесном МРТ-туннеле
• МРТ стала методом выбора для диагностики практически всех структурных повреждений, включая головной мозг и оболочки. А совсем недавно появилась возможность получать неизвазивным путем изображения мозговых артерий и вен
• При диагностике заболеваний спинного мозга МРТ также необходимо проводить в первую очередь. Она позволяет получить великолепный обзор спинного мозга и изображение костного мозга с максимальной чувствительностью
• Благодаря большей чувствительности, неинвазивности и возможности амбулаторного проведения исследования, МРТ чаще, чем артроскопия, применяется для первичной оценки симптомов заболевания коленных суставов