Атопический дерматит (АД) — наследственное, иммунонейроаллергическое, хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, обусловленное атопией, проявляющееся интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи (белым дермографизмом), преимущественно эритематозно-лихеноидными высыпаниями, в сочетании с другими признаками атопии.
В 1923 г. американские аллергологи Coca A. F. и Cooke R. A., желая описать необычный тип гиперчувствительности к различным веществам окружающей среды, который возникал только у людей и чаще встречался в семьях без явной предшествовавшей сенсибилизации, обратились за помощью к филологу Perry из Колумбийского университета. Он и предложил ученым использовать термин «атопия», в переводе означающий «не на своем месте» или «странный» [29]. Под атопией понимают наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям в ответ на определенные антигены. Первым описанным в литературе «атопиком» был император Октавий Август, у которого был описан крайне выраженный зуд, сезонный ринит и стесненность дыхания. Кроме того, детально описан и семейный анамнез: его внук, император Клавдий, страдал от симптомов риноконъюнктивита, а внучатый племянник, Британик, — от аллергии на эпителий лошади [41]. Уже более 80 лет термин «атопия» используется во всем мире, хотя и является порой предметом дискуссий.
АД является чрезвычайно распространенным и зачастую тяжело протекающим дерматозом. Его частота в структуре кожных заболеваний, по разным данным, составляет от 20 до 40%. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что АД чаще встречается среди молодых людей, чем среди взрослых. Болеют оба пола, несколько чаще женщины. АД возникает у людей всего мира и у всех рас. В течение последних десятилетий распространенность заболевания значительно увеличилась. Например, в Дании общая заболеваемость близнецов в возрасте до 7 лет, рожденных с 1960 по 1964 гг., составляла 3%. А у близнецов, рожденных с 1970 по 1974 гг., этот показатель уже увеличился до 10% [44].
Возникновение и хроническое течение АД обусловливают наследственная предрасположенность, функциональные нарушения нервной системы, влияние неблагоприятных условий окружающей среды, психоэмоциональные расстройства и патология внутренних органов, обменные, нейрогуморальные, нейрососудистые нарушения, аллергические заболевания, нерациональное питание, различные интоксикации [14].
Клинические проявления АД разнообразны, однако достаточно типичны и хорошо изучены. Заболевание обычно начинается в раннем детском возрасте, чаще во втором полугодии жизни. Может продолжаться долгие годы, характеризуясь ремиссиями, в основном в летний, и рецидивами в весенне-осенний периоды года. Со временем острота заболевания ослабевает, и в возрасте 30–40 лет у большинства больных наступает спонтанное излечение. В течении заболевания выделяют три фазы: младенческую (обычно с 7–8 недели жизни до 3 лет), детскую (с 3 до 7 лет) и взрослую. В младенческой и детской фазах чаще наблюдаются очаговые эритематозно-сквамозные высыпания со склонностью к экссудации (везикуляция, мокнутие) на коже лица, ягодицах, конечностях. Во взрослой фазе преобладают зудящие эритематозно-лихеноидные высыпания на сгибательных поверхностях конечностей, на шее с развитием лихенизации (кожа становится утолщенной, грубой на ощупь, кожный рисунок резко выражен). Степень выраженности и распространенности процесса может быть различной — от ограниченных (периоральных) высыпаний до обширного поражения кожного покрова по типу эритродермии. Непременный признак АД, независимо от фазы течения или клинического варианта, — интенсивный зуд, составляющий основу страданий больного, в значительной мере утяжеляющий течение заболевания и снижающий качество жизни [6, 15, 42].
В соответствии с клинической классификацией Сергеева Ю. В. [14], выделяют пять форм АД: лихеноидная, эритематозно-сквамозная, пруригинозная форма, экзематозная, атипичная.
Диагноз АД основывается на комплексе диагностических признаков АД, который получил название критериев Hanifin а. Rajka, 1980 (табл. 1) [37]. Диагноз АД требует наличия по крайней мере трех из четырех главных критериев и трех малых критериев.
Для объективной оценки степени тяжести и распространенности кожного процесса и выраженности зуда при АД группой исследователей Европейского центра по изучению АД была разработана унифицированная шкала симптомов (SCORAD), представляющая собой многопараметровую балльную оценку степени тяжести АД, которая может быть использована в качестве наиболее объективного («золотого») стандарта при научных исследованиях и в клинической практике [32].
Как заболевание, обострения которого могут быть спровоцированы психогенно, АД был отнесен к классическим психосоматическим заболеваниям Францем Александером в 1950 году [21]. С тех пор было проведено большое количество отечественных [3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 18] и зарубежных [19, 20, 37, 22, 23, 28, 30, 33] исследований, посвященных изучению роли психогенных воздействий как провоцирующих обострения АД факторов, а также психических расстройств у больных АД. На модели АД представляется возможным изучение психических расстройств, развивающихся у пациентов с хроническими зудящими дерматозами. Считается, что локализация высыпаний на видимых участках кожного покрова и выраженный зуд приводят не только к снижению качества жизни, но и к развитию патологических психических реакций на болезнь, значительно влияющих на комплаентность пациента в процессе терапии и дополнительно утяжеляющих состояние больных.
Согласно проведенным исследованиям, АД нередко обостряется после психогенных воздействий и зачастую сопровождается психическими нарушениями [24, 25, 26, 27, 34, 35, 38, 39]. Так, ассоциация АД и депрессивных расстройств установлена в исследованиях коморбидности обсуждаемого дерматоза и аффективной патологии. Согласно когортному исследованию, проведенному Timonen М., у 30% больных АД отмечаются эпизоды депрессии в течение жизни [45], что значительно превышает этот показатель в общей популяции (от 5% до 10%) [43]. В исследованиях других авторов депрессии выявлялись у 23–80% пациентов с АД [1, 5, 11, 12, 13, 18]. Коморбидность тревожных расстройств и АД отмечалась почти у половины исследованных больных [4, 46]. Приводятся данные о том, что психологический профиль «атопика» характеризуется депрессией, напряженностью, тревогой и агрессивностью [25, 28, 33]. При этом частое развитие психических расстройств объясняется, как правило, характером кожного заболевания (хроническое течение, интенсивный, в том числе ночной, зуд и локализация высыпаний на видимых участках кожного покрова).
Однако проведенные психосоматические исследования больных АД в большинстве своем основываются либо на использовании формализованных психометрических методик диагностики, либо психологического консультирования и не позволяют оценить долю истинно нозогенных психических девиаций и долю расстройств, развившихся вне зависимости от АД.
В последние годы была создана систематика психодерматологических расстройств (табл. 2). Согласно этой классификации АД относится, с одной стороны, к группе психосоматических болезней, с другой стороны, как хронический дерматоз может быть причиной развития нозогенных реакций и патологических развитий. Однако исследований особенностей психических расстройств при АД с этих позиций не проводилось.
Целью настоящего исследования явилось комплексное клиническое изучение психических расстройств при АД и их связи с особенностями клиники и течения заболевания кожи, направленное на разработку их типологической дифференциации.
Материал и методы исследования
Материал исследования составили 97 пациентов (73 женщины и 23 мужчины; средний возраст 26,9 ± 10,2 года).
Критерии включения: верифицированный диагноз АД согласно международным диагностическим критериям J. M. Hanifin и G. Rajka [37], возраст пациентов от 18 до 65 лет.
Критерии исключения: манифестный шизофренический/шизоаффективний/аффективный психоз, органическое поражение ЦНС, деменция, зависимость от психоактивных веществ, другие тяжелые соматические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.
Исследование проведено клиническим методом, предусматривающим комплексное дерматологическое и психопатологическое обследование. Дерматологическое обследование предусматривало анализ анамнестических и клинических показателей, подтверждение диагноза АД. Степень тяжести и распространенность кожного процесса у всех пациентов оценивались при помощи индекса SCORAD (метод, рекомендованный Европейской рабочей группой по АД [32], учитывающий распространенность высыпаний, характер сыпи (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость) и выраженность субъективных симптомов — зуд, обусловленная АД бессонница.
Психопатологическое обследование проводилось сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — академик РАМН А. Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, к. м. н. Дороженком И. Ю., к. м. н. М. А. Терентьевой, к. м. н. В. И. Фроловой, К. А. Батуриным. Экспериментально-психологическое обследование проводилось О. В. Петуховой, Д. А. Бесковой, Л. Т. Козловской. Окончательная квалификация психопатологических расстройств проводилась академиком РАМН А. Б. Смулевичем в рамках клинических разборов, на которые были представлены все пациенты.
Результаты
При дерматологическом обследовании было установлено, что средняя продолжительность заболевания составила 19,99 ± 12,04 года.
По степени тяжести пациенты распределились следующим образом: легкий АД был диагностирован у 37 пациентов (38,1%), АД средней степени тяжести — у 30 пациентов (31%), тяжелый — у 19 испытуемых (19,6%) и очень тяжелый — у 11 пациентов (11,3%).
В изученную выборку вошли пациенты с разными формами АД: у 72 (74,2%) пациентов диагностирована эритематозно-сквамозная форма АД, у 17 (17,5%) — экзематозная, у 7 (7,2%) — лихеноидная, у 1 (1,1%) — пруригоподобная. Среди них у 37 пациентов (38,1%) на момент обследования кожное заболевание находилось в хронической стадии и у 60 (61,9%) отмечалось обострение АД.
При психопатологическом обследовании у 52 пациентов (53,6%) был выявлен ряд психических расстройств, которые не только были обусловлены воздействием дерматологической патологии (нозогенные реакции и развития личности), но и развивались без непосредственной связи с АД. В результате обследования установлен широкий спектр психических расстройств, которые включают нозогенные реакции, ипохондрические патохарактерологические развития, аффективные расстройства и вялотекущую шизофрению (табл. 3; у ряда больных отмечалось одновременно несколько психических расстройств).
Предваряя клиническую характеристику нозогенных реакций, следует отметить, что их манифестация у больных АД определяется не только течением кожного заболевания (развитие обострений зачастую без очевидной для пациента причины, локализация высыпаний на видимых участках кожного покрова) и существующими в населении представлениями о заразности кожных болезней, но также и конституциональными аномалиями (расстройствами личности (РЛ)), ответственными за предрасположенность к формированию патологических реакций и значительно влияющими на симптоматику и динамику нозогений:
1. При формировании сенситивных нозогенных реакций (n = 12, 12,4%) доминируют явления социофобии, связанные с привнесенным АД косметическим дефектом, тогда как связанный с кожным заболеванием физический дискомфорт воспринимается пациентами как существенно менее актуальное проявление АД. Социальная фобия представлена страхом негативного отношения окружающих, преимущественно недовольством и отчуждением из страха заразиться, в связи с изменениями кожных покровов на видимых участках тела. Патологические опасения сопровождаются отрывочными, несистематизированными и не достигающими бредового уровня идеями отношения: пациентам кажется, что окружающие (на улице, в транспорте) по-особенному сочувственно или осуждающе смотрят, как на больного человека, специально отстраняются или отходят, боясь заразиться, с негодованием шепотом обсуждают между собой, выражая недовольство присутствием пациента и пр. В соответствии с фабулой доминирующих опасений формируется патологическое избегающее поведение: перед выходом на люди пациенты тщательно маскируют кожные высыпания косметикой, выбирают наиболее закрытую одежду, а нередко и вовсе отказываются от посещения людных мест.
Преморбидные особенности пациентов с данным типом нозогений вне зависимости от возраста манифестации АД представлены шизоидным и истерическим РЛ.
При оценке демографических характеристик клинической картины следует, прежде всего, отметить средний возраст, который в группе сенситивных реакций составил 23,3 ± 12,7 года, что на 3 года меньше, чем в среднем по выборке. Второй отличительной характеристикой этой группы пациентов был показатель SCORAD, который составил 34 ± 3,5, что меньше, чем в среднем по общей выборке исследования (40,5 ± 7,07). По данным дерматологического обследования в группе сенситивных нозогенных реакций установлено преобладание эритематозно-сквамозной формы АД, которая является доминирующей формой АД во всей изученной выборке (лишь у одного пациента выявлена экзематозная форма). Приведенные данные свидетельствуют о том, что развитие сенситивных нозогенных реакций свойственно для пациентов молодого возраста с относительно легкой степенью тяжести АД.
2. Тревожно-ипохондрические нозогенные реакции (n = 16, 16,5%) развивались при дебюте АД у взрослых пациентов после длительной полной клинической ремиссии, наблюдавшейся с детства. На первый план выступали признаки нозофобии, представленные страхом хронификации заболевания, возможности поражения внутренних органов, необходимости постоянного стационарного лечения и пр. Преследуя цель полного излечения АД, пациенты прибегали к повторным обращениям и госпитализациям, стремились к проведению всевозможных доступных обследований для выявления главной причины АД и проведения соответствующей терапии, штудировали доступную литературу по диагностике и лечению АД.
Преморбидные особенности личности, соучаствующие в формировании рассматриваемого типа нозогенных реакций, представлены конституциональными аномалиями тревожного круга, преимущественно в рамках ананкастного расстройства личности, и шизоидным РЛ.
Анализ данных дерматологического обследования показал, что отличительной особенностью АД у пациентов с тревожно-ипохондрическими нозогенными реакциями является, во-первых, его средняя длительность, которая оказалась наименьшей по сравнению с другими нозогенными реакциями (7 ± 5,3), и, во-вторых, степень тяжести АД по SCORAD, которая была наибольшей (54 ± 19,1), в отличие от других нозогенных реакций. Следует отметить, что подобные показатели клинической динамики соматической патологии — быстрое прогрессирование и тяжелый уровень симптоматики — традиционно рассматриваются в числе факторов, способствующих формированию тревожных нозогенных реакций. Кроме того, средний возраст пациентов с этим типом реакций составил 34 ± 5,1 года, что больше такового у больных АД с сенситивными нозогенными реакциями.
Обобщая особенности АД в группе пациентов с различными нозогенными реакциями, можно отметить, что течение АД характеризовалось, как правило, регрессом высыпаний по окончании младенческой фазы АД с последующей полной или практически полной клинической ремиссией и возобновлением сыпи в юношеском возрасте в виде обострений АД, вызывавших реакции в рамках динамики расстройств личности. Сенситивные реакции отмечались у пациентов более молодого возраста (23,3 ± 3,1), в отличие от тревожно-ипохондрических реакций, выявлявшихся у более старших больных (34 ± 5,1). Средний показатель SCORAD был наименьшим у пациентов с сенситивными нозогенными реакциями (34) и наибольшим у больных с тревожно-ипохондрическими нозогенными реакциями (47). Таким образом, развитие тех или иных нозогенных реакций может быть связано с возрастом, степенью тяжести, длительностью существования АД, но не с его клинической формой.
В случаях длительного течения обострений АД с частыми рецидивами и почти полным отсутствием периодов полных клинических ремиссий выявлялись более глубокие и стойкие признаки динамики преморбидных свойств личности, квалифицированные в рамках ипохондрических развитий (ИР). В результате клинического анализа выделено 4 типа ИР при АД: паранойяльное, по типу аберрантной ипохондрии, по типу маскированной ипохондрии и по типу невротической ипохондрии.
1. Паранойяльное ИР [2] (n = 3) представлено идеями изобретательства, связанными с убежденностью в возможности самостоятельного полного излечения кожного заболевания. Пациенты прибегают к разработке собственных парамедицинских методов лечения, иногда сопровождающихся аутодеструктивными (вредными или опасными для здоровья) действиями (прием внутрь измельченных камней, порошков металлов, изготовленных самостоятельно).
Подобный тип развития формируется у больных с РЛ паранойяльного круга (склонность к формированию сверхценных идей в сочетании с подозрительностью и недоверчивостью по отношению к окружающим, которые часто заведомо воспринимаются как потенциальные источники угрозы реализации собственных устремлений).
Манифестация заболевания кожи у этих больных наблюдалась в возрасте 20–25 лет и отличалась тяжелым течением. Все больные с паранойяльным развитием личности обнаруживали распространенный АД (эритематозно-сквамозная форма, n = 2) или эритродермию с выраженной сухостью и шелушением кожных покровов, которые сопровождались субфебрильной температурой тела и лимфаденопатией (n = 1). В одном случае развитие АД было спровоцировано психогенно (после потери работы пациенткой).
2. Развитие по типу аберрантной ипохондрии [31] (n = 6) характеризуется недооценкой тяжести состояния (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможности тяжелого течения соматического заболевания. Проявления патологии кожных покровов интерпретируются как лишь незначительные отклонения от нормы. В некоторых случаях рассматриваемый тип ИР сопровождается дезадаптивным поведением, нередко препятствующим медицинской помощи и проведению лечебных процедур. Дерматологический статус этой группы больных отличался легкой и средней степенью тяжести АД преимущественно с локализацией на закрытых участках кожного покрова. Преморбидные особенности пациентов с данным типом развития представлены акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации [40], выступающей в рамках гипертимного РЛ.
3. Развитие по типу маскированной ипохондрии [40] (n = 17) проявляется в структурирующейся постепенной адаптации к проявлениям болезни как к привычному, неизбежному спутнику и облигатной составляющей обыденной жизни. При явлениях маскированной ипохондрии пациенты устанавливают «партнерские» отношения с болезнью, с одной стороны, следуя врачебным рекомендациям с регулярным проведением необходимых лечебных и профилактических мероприятий, с другой — продолжая вести активный образ жизни, без «скидок» на состояние здоровья. ИР по типу маскированной ипохондрии формируется у лиц с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза.
Отмечались следующие особенности течения дерматологического заболевания. АД либо 1) манифестировал в раннем детстве и высыпания сохранялись в течение всей жизни, при этом степень тяжести и течение могли быть самыми разными, начиная от изолированных эпизодически рецидивирующих эритематозно-сквамозных высыпаний и заканчивая распространенными лихеноидными очагами поражения, достигающими степени эритродермии, которые в течение многих лет не подвергались полной клинической ремиссии; 2) либо развитие данного дерматоза отмечалось после 15–20 лет, но заболевание протекало в легкой форме (ограниченные высыпания, возникающие лишь эпизодически и обязательно полностью регрессирующие в теплое время года).
4. Развитие по типу невротической ипохондрии [36] (n = 7) протекает с преобладанием в клинической картине проявлений соматизированной тревоги и усилением реальных симптомов АД за счет соматоформных расстройств (появление зуда в рамках соматоформного расстройства с последующим увеличением расчесов и провокацией появления новых высыпаний). Больные обнаруживают отчетливую тенденцию к созданию себе щадящего образа жизни (охранительного режима со значительным ограничением нагрузок, как бытовых, так и служебных), а любые попытки медицинского персонала и родственников активизировать больного встречают обвинения в бесчувственности, недостаточном понимании тяжести заболевания. Развитие по типу невротической ипохондрии выявляется у лиц с невропатической конституцией в рамках шизоидного РЛ.
Такой вид развития отмечался преимущественно у пациентов с легким и среднетяжелым АД, хорошо поддающимся конвенциональной терапии, однако нередко поражающим открытые участки кожного покрова.
У больных с аффективными расстройствами, выявленными при обследовании, чаще выявлялись сезонные депрессии (35,3% от всех пациентов с депрессией) (рис. 1). На втором месте по распространенности оказались психогенно провоцированные депрессии (29,4% случаев). Несколько реже выявлялись эндогенные депрессии (17,6% больных с депрессией). Нозогенные депрессии были диагностированы лишь у 11,6% больных и заняли лишь четвертое место по распространенности в изученной выборке. Послеродовая депрессия была выявлена у 5,9% атопиков с депрессией.
При анализе дерматологического статуса было обнаружено, что средние показатели SCORAD у пациентов, имеющих депрессию на момент обследования (46,4), были несколько выше, чем у пациентов, не имевших ни одного эпизода аффективных расстройств в течение жизни (38,1), и выше, чем средний показатель SCORAD во всей изученной выборке (40,6). Эти различия, однако, не достигали уровня статистической значимости, что, по-видимому, объясняется небольшим числом больных с депрессией в обследованной выборке.
В группе пациентов с депрессией высыпания чаще локализовались на лице (рис. 2), что согласуется с данными литературы [7, 17].
Также установлено, что наиболее высокая субъективная оценка интенсивности зуда по SCORAD (10 баллов) свойственна больным с нозогенной депрессией.
При сравнении частоты рецидивирования АД в группе пациентов, страдающих депрессией, с группой пациентов без аффективных расстройств в течение жизни, обнаружено, что развитие депрессии не зависело от частоты рецидивирования заболевания кожи. Так, в группе пациентов с депрессией на одного пациента приходилось в среднем 10,6 рецидива течение жизни, а в группе пациентов без эпизодов аффективных расстройств в анамнезе или при обследовании на одного пациента приходилось в среднем 11,2 обострения АД.
Средняя длительность АД у больных с вялотекущей шизофренией (19,3 года) значительно не отличалась от таковой у пациентов без этого психического заболевания (20,1 года). Среднее число перенесенных рецидивов АД у пациентов с ВШ (17,1) также значительно не отличалось от такового у остальных пациентов (15,2).
Однако средний показатель SCORAD у пациентов с диагностированной вялотекущей шизофренией был ниже, чем у остальных обследованных пациентов (36,6 против 40,9 балла). У десяти обследованных (81%) больных была диагностирована эритематозно-сквамозная форма АД и лишь в одном случае — экзематозная (9%).
Как показало сравнение терапевтической и контрольной групп, назначение комплексной психофармакотерапии приводит не только к редукции психопатологической симптоматики по сравнению с контрольной группой, но и способствует более быстрому регрессу высыпаний и зуда — основных проявлений атопического дерматита. При терапии указанных выше расстройств были эффективны следующие препараты.
При наличии психопатических реакций личности целесообразно назначение анксиолитиков бензодиазепинового ряда (Феназепам 1 мг н/н, Лоразепам 2,5 мг н/н), а при их непереносимости — производного меркаптобензимидазола Афобазола (30 мг/сут курсом в течение 6 недель) или препарата гидроксизина гидрохлорида Атаракса (по 12,5 мг утром и днем, 25 мг на ночь).
При выявлении паранойяльного ипохондрического развития личности и невротической ипохондрии их коррекция возможна с назначением атипичных антипсихотиков, обнаруживающих в том числе аффинитет к коэнестезиопатическим расстройствам ипохондрического спектра: сульпирид, кветиапин.
Для терапии аффективных расстройств, представленных различными депрессиями (сезонные, психогенные, эндогенные, нозогенные) эффективно назначение флувоксамина (Феварина) по следующей схеме: стартовая доза препарата составляет 50 мг (1–2-й день), затем она повышается до 100 мг (3–5-й день); начиная с 6-го дня терапии доза титруется индивидуально в пределах 100–300 мг/сут. Средняя суточная доза Феварина составляет 200 мг/сут.
Для лечения симптомов вялотекущей шизофрении возможно использование антипсихотика Рисполепта (рисперидона). Начальная доза препарата составляет 2 мг/сутки, на 2–3 день доза повышается до 4 мг/сутки.
Таким образом, в проведенном исследовании получено подтверждение данных предыдущих исследований о высокой распространенности психических расстройств у больных АД, выявленных у 53,6% пациентов. В результате психопатологического обследования установлен широкий спектр коморбидной АД психической патологии, представленной нозогенными реакциями, ипохондрическими развитиями личности, аффективными расстройствами и вялотекущей шизофренией. При этом обнаружено, что психические расстройства у пациентов с АД не только сопряжены со снижением качества жизни больных, но и приводят к значительному снижению комплаентности пациентов к конвенциональной дерматотропной терапии. Полученные данные свидетельствуют о необходимости адекватной психиатрической помощи данному контингенту больных. Проведение эффективной терапии психических расстройств, коморбидных АД, требует дифференцированного подхода с учетом клинической типологии психопатологических нарушений.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
А. Н. Львов, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Иванов, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Миченко, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Ключевые слова: атопический дерматит, хронические зудящие дерматозы, депрессия, напряженность, тревога и агрессивность, систематика психодерматологических расстройств, качество жизни больных.
Диагностические критерии АД (по Hanifin J. M., Rajka G., 1980, [37], с изм.)
Систематика психических расстройств в дерматологии [16]
Психические расстройства у пациентов изученной выборки (распространенность)
Купить номер с этой статьей в pdf
