Нейролейкемия – клинический случай

Резюме. Поражение нервной системы при острых лейкозах характеризуется полиморфизмом клинической симптоматики, в связи с чем пациенты могут обращаться за медицинской помощью к врачам различных специальностей. В конечном итоге это может влиять на своевременность постановки диагноза, проведения лечения, исходы болезни. В сообщении приводится клиническое наблюдение неполного синдрома нейролейкемии (отсутствие патологических отклонений в ликворе при наличии клинических проявлений) у пациента при остром развитии лимфобластного лейкоза, протекавшего с поражением ядра лицевого нерва. Нейролейкемия (нейролейкоз) является одним из тяжелых осложнений острого лейкоза. Причиной развития нейролейкемии является метастазирование лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга с проникновением внутрь мозгового вещества по ходу сосудов и образованием периваскулярных инфильтратов, вследствие чего развивается клиника менингита с изменениями в спинномозговой жидкости. Основа лечения нейролейкемии — интратекальное применение цитостатических препаратов (метотрексата дексаметазона, цитарабина); внутривенное введение винкристина, циклофосфамида, доксорубицина, даунорубицина и др. Особенностями приведенного клинического наблюдения является развитие нейролейкемии как первичного проявления острого лейкоза, чаще это происходит во время рецидива. В нашем наблюдении у больного с острым лейкозом имело место одностороннее поражение лицевого нерва, с клиническими симптомами, соответствующими поражению ядра лицевого нерва, и отсутствовали изменения в спинномозговой жидкости, что возможно при развитии у больного неполного синдрома нейролейкемии. При достижении клинико-лабораторной ремиссии острого лимфобластного лейкоза в неврологическом статусе у больного сохранялся паралич мышц лица слева. Наличие у пациентов бледности кожных покровов, геморрагического синдрома, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии должно обязательно настораживать врача и требует исключения злокачественных заболеваний системы крови.

Нейролейкемия (нейролейкоз) является одним из тяжелых осложнений острого лейкоза. Клинически выделяется четыре варианта поражения нервной системы: синдром лейкозного менингита, менингоэнцефалита, встречающийся наиболее часто (у 50% больных и более); синдром поражения периферичес­ких нервов, на долю которого приходится до 40% и более случаев болезни; синдром локального поражения головного мозга (встречается у 5-6%) больных [1-3].

Причиной развития нейролейкемии является метастазирование лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга с проникновением внутрь мозгового вещества по ходу сосудов и образованием перивас­кулярных инфильтратов, вследствие чего развивается клиника менингита с изменениями в спинномозговой жидкости. Основные симптомы болезни при этом варианте нейролейкемии: менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского); головная боль, тошнота, рвота, снижение слуха, зрения, поражение черепных нервов, застойные явления на глазном дне, внутричерепная гипертензия, увеличение цитоза ликвора (более 5 клеток в 1 мкл), уровня белка, наличие бластных клеток в ликворе [3, 4].

Поражение черепных нервов обуславливается лейкозной инфильтрацией в пери- и эндоневрии их корешков с более частым поражением III-VI-VII-VIII пар (n. оculomotorius; n. аbducens; n. facialis; n. vestibulocochlearis), клинически проявляющемся расстройствами чувствительности и двигательными нарушениями [5-7]. Основа лечения нейролейкемии – интратекальное применение цитостатических препаратов (метотрексата, дексаметазона, цитарабина); внутривенное введение винкристина, циклофосфамида, доксорубицина, даунорубицина и др. [8-11].

Клинические наблюдение

Пациент А., возраст 31 год. Обратился в приемное отделение ГБУЗ ОИКБ им. А. М. Ничоги г. Астрахань 12 декабря 2019 г. самостоятельно с жалобами на слабость, чувство онемения мышц лица слева, наличие сыпи на ногах.

Из анамнеза установлено, что больной отмечает недомогание, слабость, периодические ознобы в ночное время с 1.12.2019 г. 4.12.2019 г. появилась сыпь в области голеней. Лечился самостоятельно антибактериальными препаратами. В последующие дни слабость нарастала. 10.12.2019 г. появилось ощущение нарушения чувствительности на лице. 12.12.2019 г. обратился за медицинской помощью, был осмотрен терапевтом и неврологом, проведено УЗИ органов брюшной полости. По данным УЗИ – печень увеличена, ее структура неоднородна. Неврологическая симптоматика расценивалась как неврит лицевого нерва. Было назначено амбулаторное лечение по месту жительства.

При первичном осмотре в приемном отделении инфекционного стационара 12 декабря 2019 г. (на 12-й день болезни) состояние больного тяжелое. Выраженная слабость. Температура тела – 37,6 °С. Менингеальные симптомы отрицательные. Кожные покровы бледные. На коже голеней – геморрагическая сыпь размером 0,5 × 0,5 см, располагается симметрично. На внутренней поверхности бедра слева кровоизлияние в подкожную клетчатку размером 10 × 10 см.

Лимфатические узлы шейной группы (передние и задние) увеличены до 1-2 см, при пальпации безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Кожа в области лимфатических узлов не изменена. Поражение мимических мышц лица слева – движения отсутствуют, складки лба сглажены, бровь опущена. Носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Вкусовая чувствительность сохранена. Дыхание самостоятельное без нарушений ритма. Число дыханий 22 в 1 мин. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. Число сердечных сокращений – 82 в мин, ритм правильный. Характеристики пульса удовлетворительные. АД – 130/90 мм рт. ст.

Живот обычной конфигурации, мягкий. Печень ниже края реберной дуги на 8 см, плотной консистенции, поверхность гладкая, умеренно болезненная при пальпации. Сосудистая сеть груди и живота не расширена. Мочится удовлетворительно, цвет мочи соломенный. Дизурических расстройств нет. Стул оформленный, обычной окраски, без видимых патологических примесей.

Учитывая наличие у больного клинических симптомов, характерных для заболеваний крови, срочно был выполнен общий анализа крови. В общем анализе крови от 12 декабря 2019 г. – лейкоцитоз 60 × 10⁹/л, бластные клетки 29,5 × 10⁹/л, анемия со снижением показателя гемоглобина до 48 г/л, тромбоцитопения. Установленные изменения в общем анализе крови в сочетании с имевшейся у больного неврологической симптоматикой (парез лицевого нерва) позволяли говорить об остром лейкозе с поражением нервной системы (нейролейкемия). По экстренным показаниям больной 12 декабря был направлен и госпитализирован в гематологическое отделение профильного стационара.

Результаты обследования. Общий анализ крови от 13.12.2019 г.: количество эритроцитов – 1,4 × 10¹²/л, гемоглобин – 46 г/л, тромбоциты – 70 × 10⁹/л, лейкоциты – 58,9 × 10⁹/л, бластные клетки – 33%, палочкоядерные – 6%, сегменто­ядерные – 12%, лимфоциты – 39%, моноциты – 10%, СОЭ – 55 мм/час.

Биохимическое исследование крови – общий белок 76 г/л, альбумины – 46 г/л, глюкоза – 4,6 ммоль/л, креатинин крови – 108 мкмоль/л, общий билирубин – 19,5 мкмоль/л, прямой – 4,9 мкмоль/л, непрямой – 14,6 мкмоль/л. АЛТ – 0,82 мкмоль/л.

Показатели системы гемостаза: время кровотечения – 460 с, протромбиновое время – 10,9 с, протромбиновый индекс – 76%, фибриноген – 1,8 г/л.

Спинномозговая жидкость – бесцветная, давление – 206 мм вод. ст., цитоз – 5 кл. в 1 мкл, 4 лимфоцита, 1 нейтрофил, белок – 0,39 г/л, глюкоза – 3,95 ммоль/л, ионы хлора – 129 ммоль/л.

Результат исследования костного пунктата (миелограмма): бластные клетки – 25,6%, юные – 2%, палочкоядерные – 7,6%, сегментоядерные – 6%, лимфоциты – 6,7%, моноциты – 1%, промиелоциты – 4,4%, миелоциты – 13,8%, эозинофилы – 2,2%, базофилы – 1,4%, плазматические клетки – 0,8%, эритробласты – 0,5%, нормобласты: базофильные – 2,3%, полихроматофильные – 25,7%. Наличие бластных клеток в клиническом анализе крови и в миелограмме, с отрицательной реакцией на миелопероксидазу, явилось основанием для диагностики острого лимфобластного лейкоза.

Результаты МРТ головного мозга – изменений не обнаружено.

Лечение больного проводилось в соответствии с протоколом Российской исследовательской группы для PH-нега­тивных острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) для лиц моложе 55 лет – ОЛЛ 2009. Интратекально вводились метотрексат, цитарабин, дексаметазон [11].

На 46-й день лечения у больного зафиксирована ремиссия болезни. В общем анализе крови показатель гемоглобина увеличился до 118 г/л, количество тромбоцитов – до 120 × 10⁹/л, гранулоцитов – до 1,4 × 10⁹/л.

В составе костного мозга бластные клетки составляли 2%. а уровень лейкоцитов находился в пределах нормы. В неврологическом статусе сохранялся паралич мышц лица слева.

Заключение

В представленном клиническом наблюдении диагноз нейролейкемии мог быть заподозрен уже при первичном обращении пациента за медицинской помощью к врачам – терапевту и неврологу 12.12.19 г., которые не обратили внимание и не придали должного значения длительности заболевания, наличию геморрагического синдрома, увеличению лимфатических узлов, значительному увеличению размеров печени. Осталось без должной оценки и тяжелое состояние больного, которое не соответствовало имевшейся клинике изолированного поражения лицевого нерва. Невнимательный осмотр больного, односторонний подход к оценке имевшейся симптоматики не позволили должным образом проанализировать ее и правильно использовать для целей диагностики. Дефектом обследования является отсутствие у больного исследования общего анализа крови, позволявшего быстро выявить характерные изменения в гемограмме (гиперлейкоцитоз, недифференцированные клетки).

Особенностями приведенного клинического наблюдения является развитие нейролейкемии как первичного проявления острого лейкоза, чаще это происходит во время рецидива. В нашем наблюдении у больного с острым лейкозом имело место одностороннее поражение лицевого нерва, с клиническими симптомами, соответствующими поражению ядра лицевого нерва, и отсутствовали изменения в спинномозговой жидкости, что возможно при развитии у больного неполного синдрома нейролейкемии [3, 7, 12]. При достижении клинико-лабораторной ремиссии ОЛЛ в неврологическом статусе у больного сохранялся паралич мышц лица слева.

Наличие у пациентов бледности кожных покровов, геморрагического синдрома, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии должно обязательно настораживать врача и требует исключения злокачественных заболеваний системы крови.

Литература/References

1. Мякова Н. В., Карагунский А. И. Нейролейкемия: проблемы диагностики, профилактики и лечения // Гематология и трансфузиология. 2000; 6: 37-40. [Myakova N. V., Karagunskiy A. I. Neyroleykemiya: problemy diagnostiki, profilaktiki i lecheniya [Neuroleukemia: problems of diagnosis, prevention and treatment.] Gematologiya i transfuziologiya. 2000; 6: pp 37-40.]
2. Surapaneni U. R., Cortes J. E., Thomas D. Central nervous system relapse in adult with acute lymphoblastic leukemia // Cancer. 2002; 94 (3): 773-778.
3. Гематология. Руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Мамаева, С. И. Рябова. СПб: СпецЛит, 2008. 543 с. [Gematologiya. Rukovodstvo dlya vrachey [Hematology. Manual for Doctors] Pod red. N. N. Mamayeva, S. I. Ryabova. SPb: SpetsLit, 2008. p 543].
4. Cortes J. Central nervous system involvement in adult acute lymphocytic leukemia // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2010; 15 (1): 145-162.
5. Jinnai K., Hayashi Y. Hemorrhage in the oculomotor nerve as a complication of leukemia // Neuropathology. 2001; 21 (3): 241-244.
6. Karadau D., Karagjlle А. Т., Erden I., Erden A. Trigeminal nerve involvement in T-cell acute lymphoblastic leukemia: value of MR imaging // Eur. J. Radiol. 2002; 44 (1): 16-18.
7. Зырина Г. В. Множественное поражение нервной системы при остром миелобластном лейкозе (описание случая) // Верхневолжский мед. журнал. 2009; 1: 25-26. [Zyrina G. V. Mnozhestvennoye porazheniye nervnoy sistemy pri ostrom miyeloblastnom leykoze (opisaniye sluchaya) [Multiple lesions of the nervous system in acute myeloid leukemia (case description)] Verkhnevolzhskiy med. zhurnal. 2009; 1: pp 25-26.]
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови. Руководство для практикующих врачей / Под ред. А. И. Воробьева. М.: Литтерра Россия, 2009. 688 с. [Ratsional’naya farmakoterapiya zabolevaniy sistemy krovi. Rukovodstvo dlya praktikuyushchikh vrachey [Rational pharmacotherapy of diseases of the blood system. Guide for Practitioners] Pod red. A. I. Vorob’yeva. M.: Litterra Rossiya, 2009. p 688]
9. Программное лечение заболеваний крови / Под ред. В. Г. Савченко. М.: Практика, 2012. 245 с. [Programmnoye lecheniye zabolevaniy krovi [Program treatment of blood diseases] Pod red. V. G. Savchenko. M.: Praktika, 2012. p 245]
10. Linker C., Damon L., Ries C., Navarro W. Intensified and Stortened cyclical Chimotherapy for adult acute lymphoblastic leukemia // J. Clin. Oncol. 2012; 20 (10): 246-2471.
11. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых лимфобластных лейкозов у взрослых. Рекомендации утверждены на 4-м Конгрессе гематологов России (апрель 2018 г.) / Под ред. В. Г. Савченко. 2018. С. 88-90. [Klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu ostrykh limfoblastnykh leykozov u vzroslykh. Rekomendatsii utverzhdeny na 4-m Kongresse gematologov Rossii (aprel’ 2018 g.) [Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. The recommendations were approved at the 4th Congress of Hematologists of Russia (April 2018)] Pod red. V. G. Savchenko. 2018. pp. 88-90.]
12. Зырина Г. В. Нейролейкемия у больных острым лейкозом как неврологическая проблема / Неврологический журнал. 2012; 5: 16-18. [Zyrina G. V. Neyroleykemiya u bol’nykh ostrym leykozom kak nevrologicheskaya problema [Neuroleukemia in patients with acute leukemia as a neurological problem] Nevrologicheskiy zhurnal. 2012; 5: pp 16-18.]

Г. А. Харченко, доктор медицинских наук, профессор
О. Г. Кимирилова¹, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань, Россия

¹ Контактная информация: 0lgakim@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.61.59.006

Нейролейкемия – клинический случай/Г. А. Харченко,  О. Г. Кимирилова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2020; Номера страниц в выпуске: 28-30
Теги: осложнения лейкоза, поражения нервной системы, диагностика