Роль комплаенса ВИЧ-инфицированных пациентов в дифференциальной диагностике и лечении вторичных поражений ЦНС: клинический случай

Поражение центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов является одной из ведущих причин летальности. Несмотря на доступность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ-терапии) в пенитенциарных учреждениях, количество отказов от терапии




Role of compliance in HIV-infected patients in differential diagnostics and treatment of secondary CNS affections: clinical case

Central nervous system affections in HIV-infected patients are one of the leading causes of mortality. Despite the availability of highly active antiretroviral therapy (HAART-therapy) in penitentiary institutions, the number of therapy refusals remains quite high (according to our data, at least 20%), primarily due to low compliance of the prisoners.

РЕКЛАМА

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения клиническими маркерами IV стадии ВИЧ-инфекции являются: диссеминированное поражение организма как специфическими, так и неспецифическими бактериальными и вирусными агентами, включая поражение центральной нервной системы (ЦНС) [1]. Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции является следствием непосредственного действия вируса на нервные клетки, а также на клетки CD4, наибольшее количество которых содержится в ЦНС. Так, у каждого десятого ВИЧ-инфицированного, не получавшего высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), обнаруживается менингоэнцефалит [2]. Летальность от поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов без ВААРТ занимает 4-е место после генерализованной туберкулезной инфекции, вирусного гепатита С в стадии цирроза и инфекционного эндокардита [3]. Несмотря на наличие круглосуточной медицинской помощи, доступность ВААРТ-терапии в пенитенциарных учреждениях, разъяснительную работу медицинского персонала о соотношении риска и пользы проводимой терапии, наличие клинико-лабораторного мониторинга за развитием побочных эффектов и, в случае их возникновения, проведение своевременной коррекции схемы лечения, количество отказов от терапии остается довольно высоким (по нашим данным не менее 20%). Низкая комплаентность (терапевтеческий альянс, приверженность к лечению) обусловлена психосоциальными особенностями спецконтингента, которая зависит от ряда факторов: недостаточная информированность о ВААРТ-терапии, низкий социальный статус пациентов, высокая степень недоверия к медицинскому персоналу, наличие когнитивных нарушений вследствие длительной наркозависимости, ВИЧ-ассоциированной и экзогенно-токсической энцефалопатии [4–6].

Все вышеизложенное способствует высокой летальности среди ВИЧ-инфицированных осужденных даже в эру антиретровирусной терапии.

Согласно исследованиям, проведенным П. Н. Казберовым и соавт. (2015), приверженность к лечению зависит от краткосрочных и долгосрочных эффектов терапии. Так, при незначительном и временном улучшении усиливается приверженность к лечению, и, наоборот, при ухудшении состояния следует отказ от проводимой ВААРТ-терапии. ВИЧ-инфицированные осужденные мужчины глубоко и длительно переживают факт выявления у них ВИЧ-инфекции, имеют значимо меньшую комплаентность по сравнению с другими категориями пациентов. Около 40% исследуемых предпочитают быть постоянно занятыми, «не думать о болезни», замыкаются в себе. У 25% пациентов наблюдается стойкое снижение настроения, неверие в выздоровление, в лечение, вероятны суицидальные намерения (в основном у мужчин) [6]. Это объясняет снижение критики пациентов к своему состоянию, отказ от диагностических и лечебных манипуляций, что приводит к поздней обращаемости, зачастую уже в терминальной стадии заболевания [5–7].

С другой стороны, медленное прогрессирование неврологической симптоматики на фоне выраженной иммуносупрессии в сочетании с полиинфекций, отсутствие типичных клинических проявлений обусловливают трудности дифференциальной диагностики, лечения и, как результат, высокую летальность среди данной категории пациентов. Зачастую у больных наблюдаются отсутствие характерных жалоб, продромального периода, стертость клинических проявлений. Такой вариант наблюдается в первую очередь у больных, длительно получающих специфическую и неспецифическую терапию [9]. В этих условиях у пациента создается ложное впечатление о «легкости» своего состоянии («поболит — перестанет», «само пройдет» и т. п.), что при условиях длительного страдания трансформируется во мнение о «бесполезности» терапии, что в свою очередь приводит к снижению доверия к лечащему врачу.

В литературе описаны отдельные случаи, при которых в ликворе не было найдено повышенного давления спинномозговой жидкости, лимфоцитарного цитоза и увеличения содержания белка [10, 11]. При этом клиническая картина в большей или меньшей степени соответствовала картине туберкулезного менингоэнцефалита, однако в случае летальных исходов на аутопсии диагноз туберкулезного менингоэнцефалита не был подтвержден [10, 12]. Такой вариант развития менингоэнцефалита все чаще наблюдается в клинической практике в последнее время.

В то время как неврологические нарушения, вызванные оппортунистическими инфекциями, описаны в литературе достаточно подробно [11, 12], проблема цереброваскулярных нарушений у ВИЧ-инфицированных пациентов остается мало изученной. Большинство ВИЧ-ассоциированных васкулитов возникают в состоянии прогрессирования ВИЧ-инфекции. При этом васкулиты являются относительно редким и зачастую единственным проявлением ВИЧ-инфекции с заболеваемостью менее 1%. Они могут быть как первичными, так и возникать в результате ВИЧ-ассоциированных инфекций (вируса гепатита В и С, ветряной оспы, Varicella zoster, цитомегаловирусной инфекции). При отсутствии экстрацеребральных проявлений диагностика их весьма затруднена [14]. В этих условиях ВИЧ-ассоциированный васкулит является случайной патологоанатомической находкой [14, 15].

Вторичные церебральные васкулиты на поздних стадиях ВИЧ-инфекции встречаются как реакция на оппортунистическую инфекцию, обусловленную Mycobacterium tuberculosis, Candida spp., цитомегаловирусной инфекцией, герпес-вирусами, токсоплазмой и другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [13, 16]. Характерной особенностью клиники ВИЧ-ассоциированных васкулитов является их волнообразное течение, постепенное нарастание неврологических симптомов при отсутствии экстрацеребральных клинических проявлений.

Несмотря на наличие в современных медицинских учреждениях методов нейровизуализации, не всегда удается с уверенностью дифференцировать этиологию и патоморфологию поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции. Так, например, многоочаговое поражение белого вещества у ВИЧ-инфицированных встречается примерно в 15% случаев и представлено первичным или вторичным васкулитами, обусловленными непосредственно ВИЧ, или с присоединением оппортунистической инфекции и/или употреблением наркотиков [2, 9, 16].

Кроме того, не все лечебные учреждения, особенно отдаленных регионов России, обладают возможностями высокотехнологичных методов исследования (МРТ, КТ, оборудованием для специфического ликворологического исследования, позитронно-эмиссионной томографии и т. п.).

В условиях минимизации возможностей параклинических исследований успех диагностики, дифференциальной диагностики и лечения зависит не только от опыта клинициста, но и от желания пациента к терапевтическому сотрудничеству, его мотивации на выздоровление (улучшение качества жизни).

Клинический пример. Больной К., 41 год, поступил в филиал Туберкулезной больницы № 1 г. Красноярска 12.11.2015 в экстренном порядке после судорожного приступа с потерей сознания, возникшего впервые, с жалобами на головные боли в теменной области, общую слабость, «потягивание» левой половины тела периодического характера, высыпания в паховой области, зуд в паховой области.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение месяца, когда впервые отмечался эпизод подергиваний левых конечностей без потери сознания, за медпомощью не обращался. В течение последнего месяца отмечает периодические «подергивания» левых конечностей при засыпании.

Анамнез жизни: страдает ВИЧ-инфекцией с 2009 г., CD4 от 07.08.2015 — 434 клетки. ВААРТ-терапию не получал. Гепатит В и С с 2010 г. Наркозависимость с 2000 по 2015 гг., полинаркомания. Последний эпизод употребления наркотиков в апреле 2015 г. ГДУ IV по контакту с больным туберкулезом с 09.2015 г. Получал профилактическое лечение. Венерические заболевания отрицает. Страдает хронической инфекцией носоглотки. Удаление селезенки в 2014 г. (вследствие ножевого ранения).

Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы: цианоз кистей и стоп, ангидроз стоп и ладоней, в паховых областях определяются участки гиперемии кожных покровов со следами лихенификаций размерами 5 × 7 и 3 × 5 см. Температура тела — 36,7 °С. Видимые слизистые бледного оттенка, влажные, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, перкуторный звук — легочный. Дыхание проводится по всем полям, ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС — 64 в мин. АД = 130/80. Живот обычной конфигурации, доступен глубокой пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации безболезненная. Периферических отеков нет. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, критика снижена: пациент интересуется, когда его отпустят из больницы, ориентирован в месте, времени, собственной личности. Передвигается самостоятельно. Черепно-мозговые нервы: глазные щели d = s, зрачки d = s, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм в крайнем левом отведении, исчезающий при взгляде вверх. Фотореакции s = d, содружественные, живые, гиппус с обеих сторон. Слабость конвергенции слева. Чувствительность на лице сохранена. Лицо симметрично. Слух сохранен. Провисание небной занавески справа, легкая девиация языка влево. Глотание, фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы: трехглавая мышца плеча — s = d, торпидные, двуглавая мышца плеча, s = d, торпидные, карпорадиальные s = d, abs. Коленные s = d, нормальные, ахилловы s = d, abs. Периферических парезов нет, дисметрия левой кисти (проба с молоточком) слабо выражена. Коленно-пяточную пробу выполняет уверено, в позе Ромберга устойчив. Ригидность мышц затылка (-), симптомы Брудзинского (-), симптом Кернига — 180 °C обеих сторон. Тактильная гипестезия левых конечностей. Пастозность, цианоз кистей, гипотрофии межостных мышц стоп, цианоз стоп.

На основании анамнеза, жалоб, данных клинического неврологического осмотра был поставлен диагноз: «Симптоматическая эпилепсия с парциальными припадками, впервые выявленная. Состояние после генерализованного судорожного приступа. Экзогенно-токсическая полинейропатия с легкими сенсомоторными, вегетативно-трофическими нарушениями, медленно прогредиентное течение».

Дифференциальный диагноз проводился с менингоэнцефалитом неясной этиологии, субарахноидальным кровоизлиянием, сосудистым мальформатом/аневризмой правой височной области. Диагностику осложнял факт отказа пациента от проведения люмбальной пункции, полученный в приемном покое, несмотря на проведенные разъяснения о возможных рисках и клинических исходах его состояния.

Проведение МРТ в день поступления было невозможно по техническим причинам. Пациент поступил в неврологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.

Результаты параклинических методов исследования. Флюорография (ФЛГ) (12.11.2015): легкие и сердце без патологии. В сравнении с ФЛГ 24.08.2015 — Р-картина стабильная. Развернутый анализ крови (РАК) при поступлении: Нв — 147 г/л, лейкоциты — 10,4, эритроциты — 5,0, ЦП — 0,88, тромбоциты — 94, п/я — 1, с/я — 46, лимфоциты — 38, моноциты — 13. ЭКГ (12.11.2015): синусовый ритм с ЧСС 87 в мин, ЭОС отклонена влево. Рентгенография черепа (12.11.2015): определяется округлое образование шишковидной железы. Основная пазуха развита, пневматизирована достаточно.

С учетом имеющихся в лечебном учреждении диагностических возможностей больному были назначены обследования: ежедневная 2-кратная термометрия (утро/вечер), консультация окулиста, посев из носа на микрофлору, УЗИ органов брюшной полости, повторный забор крови с определением тромбоцитов, анализ крови на инфекции-оппортунисты (цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа, токсоплазмоз), иммунный статус с определением CD4, МРТ головного мозга, рентгенография придаточных пазух носа, консультация терапевта, консультация ЛОР-врача. Назначена симптоматическая терапия: противосудорожные, ноотропы с антиоксидантным действием, блокаторы NMDA-рецепторов, нестероидные противовоспалительные средства.

Течение заболевания в стационаре: 14.11.2015 пациент осмотрен дежурным терапевтом: отмечалось некоторое улучшение состояния в виде уменьшения головной боли, отсутствия повторных судорожных приступов. Однако, несмотря на наличие в анализе крови тромбоцитопении, дополнительных исследований пациенту назначено не было.

Невролог 16.11.2015: сохраняются жалобы на слабые головные боли в левой теменно-затылочной области, «неловкость» в левой руке. В неврологическом статусе — без динамики. Менингеальные знаки отсутствуют. Температура тела нормальная. Пациент неоднократно просил лечащего врача выписать его в связи с субъективным улучшением самочувствия, несмотря на неоднократные разъяснения врача о возможных рисках его состояния и предложение начать эмпирическую антибактериальную и антиретровирусную терапию.

Развернутый анализ крови (16.11.2015): Нв — 149 г/л, СОЭ — 9 мм/ч, лейкоциты — 8,5, эритроциты — 5,0, ЦП — 0,89, тромбоциты — 118, п/я — 0, с/я — 25, лимфоциты — 56, моноциты — 15, эозинофилы — 4. Биохимический анализ крови (16.11.2015): общий белок — 69,3 г/л, билирубин общий — 10,0 г/л, билирубин непрямой — 10,0 г/л, глюкоза — 4,8 ммоль/л, АЛТ — 0,2, АСТ — 0,18, мочевина — 4,6 ммоль/л, ПТИ — 60%, фибриноген — 2500 г/л.

Рентгенография придаточных пазух носа (17.11.2015): пневматизация лобных и верхнечелюстных синусов сохранена. Травматических и костно-деструктивных изменений не выявлено.

Дерматовенеролог (18.11.2015). Диагноз: «Микоз паховых складок». Назначен флуконазол per os 150 мг 1 раз в сутки ежедневно, 10 дней.

За 10-дневный период нахождения в стационаре состояние больного оставалось стабильным, нарастания неврологического дефицита не отмечалось, однако сохранялись головные боли в левой теменно-затылочной области постоянного характера, периодически возникающее чувство «потягивания» в левых конечностях. Температура тела не повышалась.

ФЛГ (23.11.2015): очаговых и инфильтративных теней не определяется. Корни фиброзно изменены. Купол диафрагмы ровный, четкий, синусы свободны, средостение обычно расположено.

Окулист (23.11.2015): диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета, границы четкие. Слева ДЗН меньше в размерах. Артерии узкие, извитые, симптом «серебряной проволоки». Вены резко сужены. Периферия и макула без особенностей. Диагноз: «Ангиосклероз сетчаток обоих глаз».

23.11.2015 проведена МРТ головного мозга (рис. 1а, б, в, г).

Признаки структурных изменений правой теменно-височной области

Согласно рис. 1 у пациента помимо структурных изменений вещества головного мозга выявлены признаки латеральной дислокации срединных структур мозга влево на 0,8 см.

Кроме того, пациенту было проведено скрининговое исследование сосудов головного мозга (рис. 2а, б; рис. 3а, б).

Умеренная асимметрия кровотока

Врачом-рентгенологом рекомендовано дообследование, консультация нейрохирурга. Однако по техническим причинам исследование головного мозга с контрастированием пациенту проведено не было.

Консультация нейрохирурга (27.11.2015): с учетом данных МРТ-исследования у больного имеет место поражение правого полушария головного мозга, более вероятно опухоли глиального ряда, но не исключается энцефалитическое поражение головного мозга. Рекомендуется проведение противовоспалительной терапии, МРТ-контроль через 2 месяца с последующим осмотром нейрохирурга.

При неврологическом осмотре 27.11.20015 на фоне сохраняющихся жалоб на головные боли, периодически возникающее «потягивание» и «неловкость» в левых конечностях у больного впервые за весь период госпитализации отмечался подъем температуры тела до 38 °С. При этом нарастания неврологического дефицита выявлено не было, менингеальные знаки по-прежнему отсутствовали. После проведения аллергологической пробы пациенту назначен цефтриаксон 2 г 2 раза в день внутривенно капельно на растворе натрия хлорида 0,9% 150 мл. Через 12 часов после введения антибиотика температура тела нормализовалась и более не повышалась в течение всего периода курации.

ФЛГ (27.11.2015): корни с элементами фиброза. Очагов и инфильтрации по легочным полям не определяется. Купол диафрагмы ровный, четкий, синусы свободны. Средостение не смещено. Больной оставлен под наблюдение дежурного терапевта.

Иммунный статус (27.11.2015): CD4 — 39, CD8 — greater then 2000, CD4/CD8 — less then 0,02, CD4/CD3 — 0,02, CD8/CD3 — greater then 0,83. В связи с отказом от катетеризации подключичной вены, взятие анализа крови на инфекции-оппортунисты и иммунный статус оставалось проблематичным.

При осмотре невролога 02.12.2015 отмечалось нарастание очаговой симптоматики в виде анизорефлексии, слабости в левых конечностях до 4 баллов, неустойчивости в позе Ромберга, усиление головной боли, вялости. Однако при отсутствии описания характера МР-изменений и данных люмбальной пункции, подтверждающей наличие у пациента ВИЧ-ассоциированного поражения ЦНС, верификация клинического диагноза по-прежнему оставалась проблематичной. Пациент продолжал получать ноотропную, противосудорожную, антибактериальную, противовоспалительную, дегидратационную, противогрибковую и симптоматическую терапию анальгетиками. От проведения люмбальной пункции отказывался.

Инфекционист (02.11.15): «ВИЧ-инфекция IV Б фаза прогрессирования без АРВТ. Хронический вирусный гепатит С, В, минимальной биохимической активности. Кандидоз слизистой полости рта». Рекомендовано: анализ крови на РНК, ВИЧ, контроль СD4 через 1 мес. Обследование на оппортунистические инфекции (ЦМВ, герпес). Противогрибковая терапия, консультация ЛОР-врача, анализ кала на патогенные грибы. Несмотря на ухудшение состояния, получен отказ пациента от ВААРТ-терапии.

Инфекционист центра СПИД (02.12.2015): «ВИЧ-инфекция IV Б, фаза прогрессирования без АРВТ».

Нарколог (02.12.15): «Зависимость от опиоидов, психостимуляторов, средняя стадия. Ремиссия в условиях, исключающих употребление».

Помимо отказа от проведения ВААРТ-терапии пациент отказался от проведения эмпирической противовирусной терапии, мотивируя свой отказ «проблемами с печенью», боязнью ухудшить состояние за счет «неизвестных» побочных эффектов, «бесполезности» терапии, несмотря на проведенную лечащим врачом разъяснительную работу о соотношении риска и пользы предполагаемого лечения. В то же время пациент попросил связаться с его родственниками в экстренном порядке, по-видимому, отдавая себе отчет о возможных исходах своего состояния.

04.12.2015 у больного наросла отрицательная динамика в виде усиления головных болей, нарастания неустойчивости при ходьбе, появления симптома Кернига слева — 160°. Пациент по-прежнему отказывался от проведения спинномозговой пункции.

Обзорная рентгенография органов грудной полости (07.12.2015): динамика — отрицательная. Отмечаются усиление и деформация легочного рисунка по всем легочным полям, больше в прикорневых отделах. Корни фиброзно изменены, не расширены. Купол диафрагмы ровный, четкий. Синусы свободны. Средостение не расширено. Рекомендован рентген-контроль в динамике.

Фтизиатр: учитывая анамнез IV ГДУ с 09.2015 г., выраженную иммуносупрессию: СD4 — 39 клеток, изменения в легочной ткани, можно думать о специфическом генерализованном туберкулезном процессе.

07.12.2015 проведена Центральная врачебная консультативная комиссия (ЦВКК): «ВИЧ-инфекция IV Б, фаза прогрессирования в стадии вторичных заболеваний и с развитием генерализованного туберкулеза с поражением легких: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы с обеих сторон. Туберкулезный менингоэнцефалит, опухоль головного мозга глиального ряда с метастазированием в легкие и лимфоузлы средостения. Микоз паховых складок, кандидоз слизистой полости рта. ГДУ I A».

Рекомендовано добавить в антибактериальную терапию раствор левофлоксацина 500 мг — 100 мл в/в капельно ежедневно, раствор Пасконата 400,0 мл в/в капельно ежедневно, Капоцин 1 г после пробы в/в струйно медленно на растворе хлорида натрия 0,9% — 200 мл ежедневно, табл. пиразинамид 2 г per os ежедневно, табл. этамбутол 1 г ежедневно, табл. протионамид 0,7 г ежедневно.

Следует отметить, что заключение ЦВКК о менингоэнцефалите туберкулезной этиологии процесса не было подтверждено результатами люмбальной пункции, тем не менее, учитывая наличие контакта больного по туберкулезу, пациенту была назначена специфическая терапия.

Несмотря на коррекцию антибактериальной терапии 07.12.2015 при неврологическом осмотре обращали на себя внимание сильные головные боли, выраженная слабость, отказ от приема пищи, сонливость, амнезия на текущие и предшествующие события, дезориентация в пространстве и времени, отсутствие реакции на болевые раздражители. Выявлено повышение тонуса левых конечностей, анизокория, (+) симптом Барре слева, нарастание парезов левых конечностей до 3 баллов, патологические стопные знаки слева, анизорефлексия, ригидность мышц затылка 2 см. Температура тела оставалась нормальной. В связи с ухудшением состояния 07.12.2015 больной переведен в реанимационное отделение, где был переведен на парентеральное питание. Рекомендовано продолжать антибактериальную, противосудорожную, дегидратационную, симптоматическую терапию.

В неврологическом статусе (08.12.2015): сознание сопор, отсутствие речевого контакта, реакции на болевые раздражители, миоз, фотореакции вялые s = d, диффузная мышечная гипотония, патологические стопные знаки слева, ригидность затылочных мышц отсутствует. Рекомендован ЭКГ-контроль, симптоматическая и патогенетическая терапия. Наблюдался эпизод носового кровотечения. Осмотрен ЛОР-врачом, назначена гемостатическая терапия.

ЭКГ (08.12.2015): электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена резко влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Ритм синусовый с ЧСС 87 в мин. Очаговые изменения перегородочной области левого желудочка. Не исключается перегрузка левого предсердия. По жизненным показаниям 08.12.2015 была проведена люмбальная пункция с определением полимеразной цепной реакции (ПЦР) на туберкулез: ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 5 клеток, 5 лимфоцитов, 480 свежих эритроцитов, белок — 1,2 г/л, хлориды — 108, глюкоза — 3,8. Реакция Панди — ++++, реакция Нонне–Аппельта — ++++. Анализ крови на цитомегаловирус, вирус простого герпеса, токсоплазмоз, бактериологическое исследование ликвора, ПЦР ликвора на туберкулез в работе.

Нейрохирург (08.12.2015): с учетом МРТ головного мозга — сугубопрогрессирующее течение, поражение головного мозга, каких-либо нейрохирургических вмешательств не показано.

Общий анализ крови (08.12.2015): Hb — 169 г/л, СОЭ — 11 мм/ч, лейкоциты — 13,1, эритроциты — 5,3, ЦП — 0,95, тромбоциты — 121, п/я — 4, с/я — 41, лимфоциты — 40.

Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую, специфическую и неспецифическую антибактериальную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления отека головного мозга, полиорганной недостаточности и 8.12.2015 в 18 ч 35 мин произошла остановка сердечной деятельности. Констатирована смерть пациента К., 41 год, в реанимационном отделении.

Посмертный диагноз: «В 20. ВИЧ-инфекция IV Б в стадии вторичных заболеваний, фаза прогрессирования без АРВТ с поражением центральной нервной системы в виде опухоли головного мозга глиального ряда, менингоэнцефалита, быстро прогрессирующее течение с выраженной стволовой симптоматикой. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, туберкулез внутригрудных лимфоузлов бронхопульмональной группы с обеих сторон».

Фоновое: «Полинаркомания. Зависи­мость от опиоидов, психостимуляторов, средняя стадия. Ремиссия в условиях, исключающих употребление.

Хронический вирусный гепатит С, В, минимальной степени активности. Ангиосклероз сетчаток обоих глаз».

Осложнения: «Отек и набухание вещества головного мозга».

Сопутствующий: «Хронический вирусный гепатит С, В, минимальной степени активности. Ангиосклероз сетчаток обоих глаз. Кандидоз слизистой полости рта. Микоз паховых складок».

Анализ ликвора: ПЦР ликвора на туберкулез (08.12.2015): отр. Иммунологическое исследование крови: IgG ЦМВ-+ 1,5 (норма 0,4). IgM — отр. IgM ЦМВ — отр. IgG к токсоплазмозу -+- 236,7 МЕ/мл (норма 10 МЕ/мл). IgG герпесвирус 1-го, 2-го типа — положительно титр 1:320. IgM герпесвирус 1-го, 2-го типа — отр. Исследование гистологического материала на микобактерии туберкулеза (посев роста не дал).

Гистологическое исследование аутопсийного материала № ХХХ:

  • Головной мозг: выраженные некробиотические изменения нейроцитов, деструктивный периваскулярный, перицелюллярный отек, расстройства кровообращения, массивные диапедезные кровоизлияния, тяжелые дистрофические изменения нейроцитов, макрофагальная и микроглиальная реакция. Густые полиморфноклеточные воспалительные инфильтраты в виде муфт вокруг сосудов, густая очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов в веществе головного мозга и оболочках: серозно-гнойный менингоэнцефалит, наиболее вероятно на фоне ВИЧ-ассоциированного васкулита.
  • Легкие: в ткани легких определяется очаговое отложение угольного пигмента, стенки межальвеолярных перегородок утолщены за счет отека, полнокровия. В сосудах микроциркуляции стаз, сладж эритроцитов. Эпителий бронхов отечен, местами слущен в просвет, периваскулярный, перибронхиальный склероз.

Паталогоанатомический диагноз:

  • Основной: «ВИЧ-инфекция IV Б в стадии вторичных заболеваний, фаза прогрессирования без АРВТ, с поражением ЦНС с ВИЧ-ассоциированным васкулитом головного мозга».
  • Фоновое: «Полинаркомания. Зависимость от опиоидов, психостимуляторов, средняя стадия. Ремиссия в условиях, исключающих употребление».
  • Осложнения: «Серозно-гнойный менингоэнцефалит. Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением стволовых отделов. Дистрофические изменения внутренних органов».
  • Сопутствующий: «Мелконодулярный цирроз печени. Хронический вирусный гепатит С, В, минимальной степени активности. Ангиосклероз сетчаток обоих глаз. Кандидоз слизистой полости рта. Микоз паховых складок».

Таким образом, при сличении посмертного и патологоанатомического диагноза получено полное их совпадение.

Выводы

Согласно представленным данным, у пациента имела место сочетанная патология центральной нервной системы в виде ВИЧ-ассоциированного васкулита и менингоэнцефалита, в результате полиинфекции. При наличии исходной тромбоцитопении, преобладании очаговой симптоматики над общемозговой, впервые возникшим судорожным синдромом проведение дифференциальной диагностики с объемным процессом, сосудистым мальформатом/аневризмой головного мозга, осложнившимся кровоизлиянием в головной мозг, клинически оправдано. Наличие высоких титров IgG крови к цитомегаловирусу, токсоплазмозу и вирусу герпеса 1-го и 2-го типа служит косвенным подтверждением мультифакториальной этиологии менингоэнцефалита при отсутствии соответствующих данных ПЦР ликвора пациента.

Причиной гипердиагностики легочного и внелегочного туберкулеза послужило наличие в анамнезе контакта с больным туберкулезом, в связи с которым пациент К. получал длительную специфическую терапию. Однако диагноз туберкулезного менингоэнцефалита, установленный ЦВКК, не был подтвержден данными ликворологического исследования, так как рутинный анализ цереброспинальной жидкости (клинический и биохимический) не выявил изменений, характерных для специфического поражения ЦНС. С учетом анамнестических данных, выраженной иммуносупрессии, исключить туберкулезное поражение центральной нервной системы у данного пациента позволило исследование ликвора методом ПЦР-диагностики. Однако следует отметить отсутствие характерных для серозно-гнойного энцефалита ликворологических изменений при наличии белково-клеточной диссоциации и нормальном содержании сахара и хлоридов.

В целом наличие ВИЧ-ассоци­ированого васкулита центральной нервной системы, без предшествующих экстрацеребральных клинических проявлений, отсутствие патогмоничных симптомов менингоэнцефалита, включая ликворологическое исследование, невозможность проведения контрастного МРТ-исследования, резкое падение CD клеток, отсутствие адекватной противовирусной терапии, ВААРТ-терапии, связанной с отказом пациента на фоне низкого терапевтического альянса, существенно ограничили терапевтические возможности и послужили причиной летального исхода пациента.

Заключение

Проблема комплаентности ВИЧ-инфицированных осужденных является результатом их психологической неподготовленности к адекватному восприятию своего состояния, индивидуальных особенностей личности, часто при наличии когнитивного дефицита различной степени выраженности, что значительно снижает эффективность лечения ВИЧ у данной категории пациентов.

Несмотря на современные представления об этиологии воспалительного поражения ЦНС при ВИЧ, менее изучены как проблема ВИЧ-ассоциированных васкулитов, так и тактика лечения сочетанного поражения нервной системы.

Существующие рекомендации ведения пациентов с ВИЧ-ассоциированными васкулитами являются скорее конгруэнтными схемами ведения ВИЧ-негативных и не отвечают требованиям как врачей, так и пациентов. В настоящее время отсутствуют протоколы терапии воспалительных изменений (менингоэнцефалита) в сочетании с ВИЧ-ассоциированным васкулитом, а также недостаточно изучена эффективность терапии полиинфекции при ВИЧ с применением препаратов разнонаправленного действия (ВААРТ, противовирусной, специфической и неспецифической антибактериальной терапии).

С учетом вышеизложенного ВИЧ-ассоциированная патология центральной нервной системы является мультидисциплинарной проблемой и требует внимания врачей многих специальностей (неврологов, нейрохирургов, инфекционистов, клинических фармакологов), а также проведения дальнейших мультицентровых научных исследований.

Литература

  1. Красавцев Л. В. Лимфопролиферативные заболевания у ВИЧ-инфицированных [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://uzgoikb.by/up/Krasavcev-2015–03–03.pdf.
  2. ВИЧ-инфекция и центральная нервная система. Под ред. Н. А. Белякова, Т. Н. Трофимовой, В. В. Расохина. Медицинский тематический архив. СПб: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013. 122 с.
  3. Рахманова А. Г., Яковлев А. А., Дмитриева М. И. и др. Анализ причин смерти ВИЧ-инфицированных в 2008–2010 гг. по материалам клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина, г. Санкт-Петербург // Эпидемиология и организация здравоохранения. 2012. Т. 93. № 3. С. 522–525.
  4. Радзиховская М. В. Организация антиретровирусной терапии в пенитенциарных учреждениях Челябинской области: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.09, 14.02.03. СПб., 2010. 22 с.
  5. Гончарова С. И., Шнайдер Н. А., Шевченко С. А. Опыт абилитации пациента с наследственной сенсомоторной нейропатией Шарко-Мари-Тута IX типа в университетской клинике // Неврологический вестник. Журнал имени В. М. Бехтерева. 2016. Т. XLVIII, вып. 1. С. 77–90.
  6. Актуальные вопросы пенитенциарного здравоохранения. Под ред. Кононца А. С., Бобрика А. В. М.: Акварель, 2011. 120 с.
  7. Казберов П. Н., Москвитина М. М., Новиков В. В. Психологическая комплаентность ВИЧ-инфицированных оcужденных в местах лишения свободы [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://vzacone.netdo.ru/news/7187/06.05.2015.
  8. Руксин Д. В. Научное обоснование системы медицинских и организационных мероприятий по оптимизации лечебно-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным в пенитенциарных учреждениях. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб, 2013. 23 с.
  9. Перегудова А. Б., Шахгильдян В. И., Цветкова О. О. и др. Структура поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией специализированного отделения инфекционной больницы // Терапевтический архив. 2010. Т. 82, № 11.
  10. Laguna F., Adrados M., Ortega A. et al. Tuberculous meningitides with acellular cerebrospinal fluid in AIDS patients // AIDS. 2007. Vol. 21. Is. 3. P. 373–374.
  11. Тлустова Т. В. Туберкулезный менингоэнцефалит у ВИЧ-инфицированных // Новости медицины и фармации. Неврология. 2011. № 3.
  12. Кочкин А. В., Филиппова Т. П., Новицкая О. Н. и др. Случай нетипичного течения туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицированного больного // Сибирский медицинский журнал. 2011. № 6. С. 268–270.
  13. Корсунская Л. Л. Особенности патогенеза и клинического течения цереброваскулярных заболеваний у ВИЧ-позитивных пациентов // Международный невролонический журнал. № 4 (42). 2011. С. 66–70.
  14. Reumatology NetWork. CNS Vasculitis: A Protean Manifestation of HIV/AIDS. [Electronic recourse]/URL: (http://www.rheumatologynetwork.com), 2011.
  15. Balasoobramanien P., Pratistadevi R. K., Datshana N. P. HIV-associated large-vessel vasculopathy: a review of the current and emerging clinicopathological spectrum in vascular surgical practice // Cardiovascular Journal of Africa. 2015. Vol. 26, № 2. P. 70–81.
  16. Покровский В. В. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции. В кн.: ВИЧ-инфекция и СПИД: клинич. рекомендации / Под ред. В. В. Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 д с.

С. И. Гончарова*, 1, кандидат медицинских наук
В. Ф. Элярт**
Е. А. Козулина***,
кандидат медицинских наук

* ТБ № 1 ФКУЗ МСЧ-24 ФСИН России, Красноярск
** ФКУЗ МСЧ-24 ФСИН России, Красноярск
*** КГАУЗ КМБ № 5, Красноярск

1 Контактная информация: tonus2006@yandex.ru