Характеристика психомоторного развития детей первых трех лет жизни с сочетанной нейроортопедической патологией

В настоящее время отмечается негативная тенденция к аггравации течения перинатальных поражений нервной системы, что связано в том числе и с увеличением распространенности коморбидной патологии. Располагая данными о неврологическом статусе детей раннего во




Characteristics of psychomotor development of children during the first three years of life with combined neuroorthopedic pathology

Currently, there is a negative tendency to aggravation of perinatal lesions of the nervous system which is also connected, in particular, with an increase in the prevalence of comorbid diseases. With data on the state of the neurological status of young children with orthopedic disorders, it is possible to increase the level of specialized medical care, to ensure the health of our nation as a whole.

Различные неврологические болезни сопровождаются ортопедической патологией — врожденные аномалии развития головного и спинного мозга, детский церебральный паралич, наследственные нервно-мышечные заболевания, нейроинфекции, черепно- и спинномозговые травмы. Среди факторов, детерминирующих и/или в дальнейшем усугубляющих течение данных состояний, универсальное значение имеет внутриутробная гипоксия [1]. Неблагополучие интра- и постнатальных периодов весьма часто обусловлено и травматичными родами, где помимо непосредственного повреждения структур головного мозга возникают нарушения вертебробазилярного кровотока, приводящие к комплексу гемореалогических и метаболических расстройств [2]. Таким образом, перинатальные гипоксически-травматические поражения нервной системы являются не только самыми регистрируемыми в периоде раннего детства, но и наиболее сложными для комплексной диагностики и лечения.

Едва ли не главным индикатором гармоничного психического и физического развития ребенка является своевременное формирование моторных навыков. Движение — это необходимое условие жизнеобеспечения, способ эволюционирования всех зон коры больших полушарий головного мозга. В норме рефлекторные реакции двух типов — выпрямления и равновесия — отвечают за онтогенетическую последовательность становления локомоторных навыков, что позволяет приобретать и сохранять правильную позу, выполнять произвольные движения. В том случае, если по мере роста ребенка физиологические постуральные механизмы замедляются, а тонические рефлексы, которые сочетаются с нарушениями распределения мышечного тонуса, активируются, возникают патологические синергии, установки, приводящие к развитию суставных контрактур, деформаций [3].

ортопедическая патологияИзвестно, что анатомо-физиологической основой структурных нарушений опорно-двигательной системы является мозжечок. Он представляет собой одну из интегративных структур головного мозга, участвующих в регуляции координации и коррекции движений, а также вегетативных, когнитивных и трофических функций. Двигательная активность осуществляется эфферентными сигналами, идущими к спинному мозгу. Так возникает сила мышечных сокращений, а также оптимальный тонус при движениях и в покое [4]. Тонические мышцы, управляемые непосредственно ядрами мозжечка, способны к длительному сокращению из-за особенностей низкокислородного обмена. Длительное несимметричное сокращение таких мышц может постепенно растянуть связку, изменить биомеханику сустава и деформировать кость в растущем организме [5].

Высокая результативность любого лечения достигается точностью диагностики первопричин болезни. Изолированные поражения мозжечка дебютируют такими явлениями, как астения (снижение мышечной силы, быстрая утомляемость), астазия (утрата способности мышц к длительному сокращению, что затрудняет сидение, стояние), дистония, тремор, дисметрия (в виде гипер- или гиподвижений). В дальнейшем эти клинические синдромы потенцируют функциональные и морфологические изменения мышц позвоночника, межреберных мышц и мышц туловища, деформации осевого скелета, конечностей. Так, деформация грудной клетки вызывает изменения в легких, где могут появиться участки ателектаза и эмфиземы. Нарушается функция внешнего дыхания: уменьшается жизненная емкость легких, показатели максимальной вентиляции, увеличивается минутный объем дыхания. Возникают гемодинамические расстройства, которые в конечном счете приводят к развитию «кифосколиотического сердца» — разновидности «легочного сердца». Недостаточное снабжение кислородом растущего организма в свою очередь непрерывно «закрепляет» резидуальную патологию нервной системы, дети хуже учатся, быстрее устают, страдают от головной боли, раздражительны, невнимательны [6]. Патологическая установка стоп приводит к задержке вертикализации, неустойчивой походке, болям в ногах и спине. Со сколиозом часто сопряжены любые нарушения в работе органов брюшной полости, особенно трудно поддающиеся стандартному лечению без учета данных биомеханики [7].

Согласно авторской концепции А. П. Ефимова (2011), сочетанный патомеханогенез нейроортопедических заболеваний можно представить следующим образом [6]:

  1. Этап нейроишемических нарушений соматотопических центров мозжечка, которые являются для организма в целом центрами управления морфогенезом, включающим гистогенез и органогенез. Данные нарушения — следствие изменений кровоснабжения полушарий мозжечка и ствола мозга в результате натальных травм головы, шейного отдела позвоночника, ликворососудистой дистензии. Соматотопические центры могут пострадать и в антенатальном периоде под действием инфекционных, метаболических факторов.
  2. После длительной ишемии возникает этап вегетативно-дистрофических изменений. Формируется задержка роста частей тела, имеющих проекцию в сенсибилизированных ядрах мозжечка. Хочется отметить, что при сохранности ядер ствола мозга все изменения носят функциональный характер, а лечебные и реабилитационные мероприятия дают быстрый и стойкий эффект — выздоровление.
  3. Если же своевременно помощь не оказана, то далее наступает третий этап — этап асимметричного роста туловища. Например, вентрально-дорзальные диспропорции в сагиттальной плоскости приводят к кифозу либо гиперлордозу.
  4. Далее следует этап клинических проявлений деформации органа, а в случае парных органов (конечностей) — неравная длина или укорочение.

Таким образом, многоуровневый характер поражения нервной системы, а также взаимодействие нервной и костно-мышечной систем объясняют сложность патогенеза ортопедической патологии при неврологических заболеваниях. Поэтому существующая нейроортопедическая концепция болезней детей раннего возраста диктует свое­временное, полное обследование, диспансерное наблюдение и невролога, и ортопеда [8, 9].

Программа оздоровления и реабилитации таких пациентов должна быть комплексной и включать мероприятия, направленные на ключевые звенья этиопатогенеза:

  • устранение нейроишемии центров мозжечка и ствола мозга;
  • коррекцию вегетативно-дистрофи­ческих явлений;
  • локальную стимуляцию пораженных областей методами физиотерапии, ортопедической коррекции, лечебной физкультуры, массажа, использование тренажеров и лекарственных препаратов.

Особого внимания заслуживают методики лечебной физкультуры, основанные на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией (стабилометрическая платформа) [10]. Длительный и более стойкий лечебный эффект проявляется в уменьшении относительной разницы длины конечностей, увеличении объема движений в пораженных суставах, возрастании показателей мышечной силы и координационных параметров.

В связи с особенностями метаболизма костной ткани сложные процессы деформирующей патологии невозможно ликвидировать быстро. Для достижения эффекта следует заниматься настойчиво и терпеливо в течение года и более. Длительные сроки восстановления диктуют необходимость применения особых технологий семейной реабилитации — единственной формы, позволяющей убрать периоды бездействия («мертвых сезонов»), во время которых теряются достижения предыдущих этапов лечения и реабилитации [11, 12].

Цель исследования — анализ динамики психоневрологического развития детей раннего возраста с ортопедической патологией, поиск новых возможностей диагностики ортопедоневрологических заболеваний в условиях детской поликлиники.

Материалы и методы исследования

В течение первых трех лет жизни наблюдались 20 пациентов с перинатальными поражениями нервной системы и их последствиями. Мальчиков было 12 (60%), девочек — 8 (40%). На диспансерном учете у хирурга-ортопеда по поводу установочной кривошеи находилось 9 (45%) детей, дисплазии тазобедренных суставов — 5 (25%), плосковальгусной установки стоп — 13 (65%), эквиноварусной установки стоп — 6 (30%). Нарушение осанки зафиксировано в 11 (55%) случаях. Оценивался неврологический и ортопедический статус, данные нейросонографии, ультразвукового, рентгенологического исследования тазобедренных суставов, антропометрии.

Результаты и обсуждения

Неблагоприятный соматический анамнез (железодефицитная анемия, деформирующая дорсопатия, расстройство вегетативной нервной системы, хронический пиелонефрит) отмечен у 18 (90%) матерей, акушерско-гинекологическая патология (анемия беременных, аномалии развития женских половых органов, генитальные инфекции, поликистоз яичников) — у 14 (70%). Особенности походки при плосковальгусной стопе установлены у 12 (60%) отцов. Вредные привычки (курение) подтвердили в 11 (55%) семьях. У всех (100%) женщин беременность протекла с гестозами, хронической фетоплацентарной недостаточностью, хронической внутри­утробной гипоксией плода. Срочные самостоятельные роды зарегистрированы у 14 (70%) беременных, роды путем кесарева сечения (многоплодная беременность, поперечное положение плода, тазовое предлежание плода) — у 6 (30%), роды двойней — у одной (5%) женщины. Средний вес при рождении составил 3620 граммов, средняя оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. 5 (25%) детей переведены из роддома на дальнейший этап лечения по тяжести перинатального поражения нервной системы гипоксически-травматического генеза.

На первом поликлиническом осмотре в неврологическом статусе выявлены: симптом «короткой шеи» в 15 (75%) случаях, симптом «кукольной головы» — в 9 (45%), церебральная гипервозбудимость — в 8 (40%), мышечная гипотония — в 15 (75%), мышечный гипертонус — в 5 (25%), вегетативно-висцеральная дисфункция — в 10 (50%).

В течение первого полугода жизни родители предъявляли жалобы на установку головы вправо или влево и деформацию черепа у 9 (45%) малышей, постоянное сжимание кистей рук, опору на передние отделы стоп при соприкосновении с твердой поверхностью — у 7 (35%), трудности при засыпании и беспокойный сон — у 9 (45%), отсутствие аппетита — у 8 (40%), асимметрию нижних конечностей — у 4 (20%).

На втором полугодии жизни наблюдались низкая двигательная активность в конечностях у 16 (80%) детей, эмоциональная лабильность — у 11 (55%), нарушение опоры на ноги — у 19 (95%). По результатам нейросонографии в 1 месяц зафиксированы и к 1 году нивелированы: перивентрикулярный отек у 20 (100%) детей, изменения в виде субэпендимальных кист с последующей дилатацией желудочков до 5–6 мм у 11 (55%) детей.

В дальнейшем 17 (85%) детей развивались с ретардацией угасания физиологических, задержкой возникновения установочных рефлексов, испытывали затруднения при вертикализации и моторную неловкость. Как следствие, к трем годам 14 (70%) детей имели специфическое расстройство речевого развития, патологический динамический стереотип. Продолжились психолого-логопедические занятия, реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение координации, коррекцию поведенческих и двигательных нарушений. Особое внимание уделялось разъяснительным беседам с родителями о важности закаливающих процедур, сбалансированного питания, гармоничных внутрисемейных отношений. Высокую приверженность назначениям врача можно отметить у 16 (80%) родителей пациетов.

Выводы

Данное исследование отражает высокую коморбидность ортопедических заболеваний и последствий перинатальных поражений нервной системы. Сочетанная патология затрудняет реабилитацию и отягощает прогноз заболевания. На амбулаторном этапе пристальное внимание и ортопедов, и неврологов заслуживает симптомокомплекс «вялый ребенок» как обоюдный фактор риска, приводящей к ухудшению качества жизни ребенка, его семьи. Необходима не только своевременная диагностика, адекватное медикаментозно-физиотерапевтическое лечение, но и разъяснительные беседы с родителями о потенциальной важности рационального ортопедического режима, общеукрепляющих процедур на протяжении всего периода раннего детства.

Литература

  1. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2011. С. 3–37.
  2. Ратнер А. Ю. Неврология новорожденных. М.: Бином, 2005. C. 276–290.
  3. Айкарди Ж. с соавт. Заболевания нервной системы у детей. М.: Бином, 2013. Т. 1. C. 221–257.
  4. Stefano D’Arrigo, Daria Riva, Enza Maria Valente. Paediatric Neurological disorders with cerebellar involvement: diagnosis and management. France: Editions, John Libbey Eurotext, 2014. P. 9–21.
  5. Louis J. Decaro, DPM. Down Syndrome: A Serious Pediatric. Podiatric Issue // J. Podiatry management. September. 2012. P. 141–146.
  6. Ефимов А. П. Деформирующая болезнь опорно-двигательного аппарата как нейроортопедическая проблема // Вестник Российской академии естественных наук. 2011. № 2. С. 69–74.
  7. Дудин М. С. с соавт. Центральная нервная система и идеопатический сколиоз // Хирургия позвоночника. 2005. № 1. С. 45–55.
  8. Волосовец Г. Г., Кузнецова В. С. Диспансеризация здоровых детей раннего возраста в условиях поликлиники. Методические рекомендации. Воронеж, 2008. С. 15–26.
  9. Усокина Р. Я. с соавт. Амбулаторное лечение детей с ортопедическими заболеваниями. Л.: Медицина, 1979. C. 5–106.
  10. Рябых С. О. с соавт. Опыт лечения нейрогенных деформаций позвоночника // Гений ортопедии. 2013. № 1. С. 87–92.
  11. Ньокиктьен Ч. Детская поведенческая неврология. М.: Теревинф, 2009. Т. 1. C. 177–261.
  12. Попков А. В. с соавт. Особенности психологического статуса детей с ортопедической патологией // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. 2006. № 3 (58). С. 247–250.

Н. С. Ковалёва

ДКБ ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко, Воронеж

Контактная информация: natalyakovalyova@yandex.ru


Купить номер с этой статьей в pdf

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт