Изменения мочевыводящей системы у детей, больных сахарным диабетом 1-го типа

Сахарный диабет (СД) является одной из самых значительных медицинских и социальных проблем. Это обусловлено огромной и возрастающей с каждым годом численностью больных, а также тяжестью инвалидизирующих осложнений [1]. Среди осложнений СД особо важным и грозным является диабетическая нефропатия (ДНФ). При длительности заболевания более 5 лет у детей и подростков ДНФ диагностируется у 10–15%, свыше 10 лет — у 48–50% [2].

ДНФ — осложнение, приводящее к ранней инвалидизации больных и их гибели от терминальной почечной недостаточности [3], которое характеризуется персистирующей альбуминурией, артериальной гипертензией, снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и кардиоваскулярной патологией. Несмотря на это, диабетическая нефропатия — прогнозируемое осложнение, развивающееся, в первую очередь, при неудовлетворительной компенсации, что требует свое­временной диагностики и адекватного лечения [2].

Наряду с ДНФ у больных СД часто встречаются другие варианты почечной патологии (диабетический гломерулосклероз, инфекция мочевыводящих путей, хронический гломерулонефрит, лекарственный нефрит, атеросклеротический стеноз почечных артерий, тубулоинтерстициальный фиброз и т. д.), имеющие различные механизмы развития, динамику прогрессирования, методы лечения, что также представляет собой проблему для больных СД, поскольку их частое сочетание носит взаимно отягощающий характер [4] и обуславливает развитие хронической болезни почек (ХБП).

Хроническая болезнь почек — это стадийный процесс, который формируется при воздействии комплекса взаимообусловленных факторов, участвующих в прогрессировании ренального поражения с формированием нефросклероза. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений [5].

Для ранних стадий ХБП (1–3) характерно бессимптомное течение, а уже явные изменения клинических и лабораторных показателей, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровня альбуминурии занимает центральное место в первичной диагностике ренальной патологии, и поэтому эти показатели используются для определения прогноза, контроля течения и темпов прогрессирования на фоне проводимой терапии [4].

Последние годы ознаменовались драматическим ростом в мире числа больных СД и ХБП. Эти две большие медицинские проблемы тесно взаимо­связаны, поскольку диабет занял лидирующие позиции среди причин развития почечной патологии [4]. В настоящее время имеющиеся в России методы лечения хронической почечной недостаточности (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) для больных сахарным диабетом ограничены. Это связано с низкой выживаемостью больных вследствие их тяжелого общесоматического состояния, а также с финансовыми проблемами. Поэтому основной задачей эндокринологов и нефрологов является преду­преждение быстрого прогрессирования почечной патологии и максимальное удлинение додиализного периода у больных сахарным диабетом [3].

Целью исследования явилась оценка состояния мочевыделительной системы (МВС) у детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, выявление ранней стадии ХБП и ДНФ.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 138 детей с сахарным диабетом 1-го типа в возрасте от 1 года до 17 лет в стадии субкомпенсации и декомпенсации обменных процессов, проходивших обследование и лечение в отделении пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии КБ им. С. Р. Миротворцева. Выделены две группы наблюдения: 1-я группа (74 ребенка) с длительностью заболевания до 5 лет; 2-я группа — 64 ребенка с длительностью заболевания более 5 лет. Критерием включения пациентов в исследование являлось отсутствие состояния острой декомпенсации обменных процессов СД.

У всех детей изучен анамнез настоящего заболевания, проанализированы генетические карты на наличие у ближайших родственников патологии мочевыделительной системы и сахарного диабета. Всем пациентам проводилась оценка объективного статуса. При оценке физического развития использовались таблицы центильного распределения массы и длины тела с последующим сопоставлением соматических и функциональных показателей физического развития по нормативам, разработанных для детей.

Параклиническое обследование включало оценку общеклинических лабораторных исследований: общего анализа крови, биохимических показателей крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин), общего анализа мочи и пробы Нечипоренко для определения характера мочевого синдрома, суточной протеинурии. Проводилось бактериологическое исследование мочи для определения характера и степени бактериурии. Проводилась оценка анализа мочи на наличие оксалурии и уратурии (N > 17 ммоль/л и > 6,5 ммоль/сут). Оценка состояния углеводного обмена проводилась в соответствии с критериями Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), уровень гликированного гемоглобина (НbА_1c) определялся на анализаторе для определения гликозилированного гемоглобина D-10 (BIO-RAD, США).

Функциональное состояние почек оценивали по комплексу параметров: величине скорости клубочковой фильтрации (формула Schwartz 38 × рост (см)/креатинин крови (мкмоль/л)), уровню мочевины в сыворотке крови. Микроальбуминурия определялась с помощью «Микраль-тест» в диапазоне 30–300 мг/сут. Концентрационная способность почек оценивалась по пробе Зимницкого.

Для изучения степени расстройств мочеиспускания проводилась оценка ритма спонтанных мочеиспусканий с помощью таблицы Е. Л. Вишневского «Таблица оценки мочеиспусканий». На основании таблицы устанавливалась степень расстройств мочеиспусканий в баллах: легкая (2–10 баллов), средняя (11–20 баллов), тяжелая (> 20 баллов), с учетом возраста и пола ребенка на основании дневника ритма спонтанных мочеиспусканий, который заполнялся пациентом либо его родителями в течение суток с учетом выпитой и выделенной жидкости по часам и учетом жалоб. Для оценки степени расстройств мочеиспускания согласно таблице Е. Л. Вишневского использовались следующие параметры: максимальный объем мочевого пузыря (V_max), увеличение и уменьшение максимального объема мочевого пузыря; средний эффективный объем мочевого пузыря, увеличение и уменьшение данного показателя; частота мочеиспусканий.

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате «SanolineG40». Всем детям по показаниям проводилась сцинтиграфия почек на аппарате «BrightView» g-калибра двухдетекторная. Для оценки внутрипочечной гемодинамики проводилось допплерографическое исследование почек на аппарате «SaoteMyLab 15», с использованием абдоминальных датчиков в 3,5 и 10 МГц.

Полученные результаты обработаны с помощью прикладной программы XLStats (R. Carr, 1998) и представлены в виде медианы с указанием 95-процентного доверительного интервала (Ме [ДИ]). Для тестирования межгрупповых различий соотношения в долях использован критерий χ². Достоверным считался уровень значимости при р ≤ 0,05.

Результаты исследования

При определении степени компенсации обменных процессов у детей 1-й и 2-й группы было установлено, что средний показатель НbА_1c в 1-й группе составил 8,15% ± 2,0%, во 2-й группе — 9,2% ± 2,0%, что соответствовало состоянию субкомпенсации и декомпенсации обменных процессов.

Основными жалобами у пациентов 1-й группы явились нестабильные показатели гликемии от 2,3 до > 20 ммоль/л. Дети 2-й группы, в основном, предъявляли жалобы на нестабильные показатели гликемии, боли в ногах при физической нагрузке, периодические головные боли. Анализ анамнеза настоящего заболевания показал, что дебют СД у детей начинался с классических симптомов (похудание, полиурия, полидипсия), начало заболевания было связано с перенесенным вирусным заболеванием либо психоэмоциональной травмой. При оценке показателей физического развития было установлено, что все дети имели средние показатели физического развития. Анализ объективных данных также показал, что в 1-й группе у 20% детей было выявлено диффузное увеличение щитовидной железы (ДУЩЖ), у 3% детей — малые аномалии развития сердца (МАРС), у 20% детей — дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). Во 2-й группе детей ДУЩЖ выявлено у 12,5%, МАРС — у 1,5%, ДЖВП была установлена у 53% детей.

При изучении генетических карт было установлено, что у 11% детей в 1-й группе имелась отягощенная наследственность по заболеваниям мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, онкологические заболевания почек), во 2-й группе это количество составило 23%; отягощенная наследственность по СД 1-го и 2-го типа отмечалась как в 1-й, так и 2-й группах в практически одинаковом процентном соотношении — 11% и 13% соответственно.

По данным общего анализа мочи признаки метаболических нарушений (наличие оксал- и уратурии) были выявлены у 10,8% детей 1-й группы и у 17,1% детей 2-й группы.

Микроальбуминурия наблюдалась у 8,1% детей 1-й группы и у 26,9% детей 2-й группы. При анализе суточной мочи у 3,1% детей 2-й группы был выявлен стойкий характер протеинурии, что свидетельствовало о развитии 4-й стадии ДНФ.

При оценке пробы по Зимницкому нарушение концентрационной способности почек было выявлено в 1-й группе — у 26,9% детей, во 2-й группе — у 31% детей. У 10,8% детей 1-й группы и у 21,8% детей 2-й группы отмечалась никтурия, свидетельствующая о функциональном нарушении мочевыделительной системы.

Особое внимание привлекли результаты СКФ. Анализ полученных данных показал, что у 3% как в 1-й, так и во 2-й группе выявлено повышение СКФ (выше 120 мл/мин/1,73 м²), такие показатели СКФ относятся к 1-й стадии ХБП. У 21% детей 1-й группы и у 37% детей 2-й группы отмечалось снижение СКФ (менее 80 мл/мин/1,73 м²), характеризующее формирование 2-й стадии ДНФ и 1-й стадии ХБП.

При исследовании ритма спонтанных мочеиспусканий у всех детей 1-й группы была выявлена средняя степень расстройств мочеиспускания. Во 2-й группе у 60% детей установлена легкая степень расстройств моче­испускания, у 13% детей средняя степень расстройств мочеиспускания. Анализ полученных данных указывает на наличие компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря, развивающейся у детей со стажем заболевания менее 5 лет, в то время как во 2-й группе детей преобладают симптомы гипоактивного мочевого пузыря, с последующим развитием более тяжелых нарушений. Эти изменения характерны для диабетической нейропатии мочевого пузыря [7].

При проведении допплерографического исследования сосудов почек оценивались скоростные показатели междолевых (МА), магистральных (МПА), сегментарных (СА) почечных артерий, магистральных почечных вен (ПВ).

Как видно из табл. 2, в 1-й группе у 66,7% детей имелись нарушения внутрипочечной гемодинамики, характеризующиеся повышением максимальной скорости кровотока на уровне междолевых и сегментарных артерий. Кроме того, отмечалась тенденция к повышению индекса периферического сосудистого сопротивления во всех исследуемых артериях.

Во 2-й группе нарушения внутрипочечной гемодинамики диагностированы у 80% детей в виде снижения скоростных показателей кровотока на уровне междолевых, сегментарных и магистральных почечных артерий.

При анализе данных ультразвукового исследования почек было установлено, что пиелоэктазии наблюдались в 1-й группе у 15% детей, во 2-й группе — у 30% детей; наличие конкрементов в почках было выявлено у 6% детей 2-й группы.

Радиоизотопная сцинтиграфия в 1-й группе проведена у 27% детей, изменения в виде замедления выведения контрастного вещества из обеих почек были выявлены лишь у 10% детей 1-й группы. Во 2-й группе радиоизотопная сцинтиграфия проведена у 37% детей, из них в 83% случаев выявлено замедление выведения контраста из обеих почек.

Таким образом, было установлено, что формирование у детей с сахарным диабетом 1-го типа ХБП (1–2 стадии) и ДНФ начинается уже в первые 5 лет от начала заболевания и характеризуется гипоизостенурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурией, протеинурией и снижением скорости кровотока по данным допплерографического исследования почек. Эти данные свидетельствуют о необходимости уже в первые годы заболевания сахарным диабетом 1-го типа у детей проводить комплексное обследование мочевыделительной системы, проведение профилактических и лечебных мероприятий, с целью предотвращения и предупреждения развития ДНФ и ХБП.

Анализ полученных данных показал, что уже в первые 5 лет от дебюта СД 1-го типа развиваются изменения мочевыделительной системы: данные ритма спонтанных мочеиспусканий указывают на наличие компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря с последующим формированием гипоактивного мочевого пузыря и развитием более тяжелых нарушений. Эти изменения являются проявлением не только диабетической нефропатии, а также диабетической нейропатии мочевого пузыря.

Данные допплерографического исследования сосудов почек и радио­изотопной сцинтиграфии свидетельствуют о поражении всех звеньев микроциркуляции.

Обсуждение

В последние десятилетия в нефрологию прочно вошло понятие «хроническая болезнь почек» для привлечения внимания к ранним признакам хронизации процесса, независимо от нозологических форм заболеваний [8]. Не явилась исключением и проблема поражения почек при сахарном диабете, при котором кроме развития характерного для СД нефросклероза отмечаются и другие изменения почек, зависящие от присоединения инфекционного процесса, метаболических нарушений, аномалии развития мочевыводящих путей и др., что определяет необходимость выделения не только ранних признаков диабетической нефропатии, но и ранних признаков хронической болезни почек.

Данной проблеме в педиатрической практике уделено меньше внимания, чем у взрослых. А. А. Вялкова и соавт. считают, что критерием хронической болезни почек у детей с СД 1-го типа является наличие структурных или (и) функциональных изменений, выявляемых по данным визуализирующих и морфологических исследований, а также патологических изменений в анализах мочи и/или биохимическом анализе крови [5, 10, 11], в виде лейкоцитурии, протеинурии, повышения или снижения креатина крови. Эти данные согласуются с данными нашего исследования, в котором установлено что гипоизостенурия, снижение скорости клубочковой фильтрации и снижение скорости кровотока по данным допплерографического исследования почек встречаются уже у 17,5% детей со стажем заболевания СД менее 5 лет и у 45,3% детей со стажем более 5 лет.

На нарушение фильтрационной функции почек у больных СД 1-го типа уже в дебюте заболевания указывают и Г. А. Леженко, А. Е. Пашкова, которые также указали на наличие утолщения паренхимы почек у детей с СД 1-го типа, которое отмечается уже в первые 5 лет заболевания [12]. Появление артериовенозного сброса крови свидетельствует о значительном склеротическом процессе в почечных клубочках и одновременно усугубляет его, вызывая ишемию клубочков. Кроме того, на фоне длительного существования высокого гидравлического давления гипертрофированная сосудистая стенка начинает дилатироваться, что может сопровождаться снижением скорости внутрипочечной гемодинамики, возникающим, в первую очередь, на уровне мелких почечных артерий и по мере прогрессирования ДН затрагивающим артерии среднего и крупного калибра [6].

В нашем исследовании большое внимание было уделено изучению ритма спонтанных мочеиспусканий, для установления степени их расстройств. При анализе полученных данных было установлено, что у детей со стажем СД 1-го типа менее 5 лет имеется средняя степень расстройств мочеиспусканий, согласно таблице Е. Л. Вишневского. В группе детей со стажем заболевания более 5 лет было выявлено прогрессирование данных нарушений, у 60% детей была установлена легкая степень расстройств мочеиспусканий, а у 13% детей средняя степень. Е. Л. Вишневский и О. А. Джерибальди считают причиной функционального дисбаланса мочевого пузыря нарушение его иннервации, расстройство его кровообращения и развивающуюся тканевую гипоксию. Существует причинно-следственная связь между снижением снабжения детрузора кислородом и нестабильным мочевым пузырем. Активация органного кровотока влечет за собой улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, соответственно в фазы накопления и опорожнения. Поэтому в первые годы развития СД полиурия, метаболические изменения и явления тканевой гипоксии ведут к компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря, однако в дальнейшем, с развитием полинейропатии, симптомы гиперактивности нивелируются, что у части больных проявляется мнимым благополучием, у других создается впечатление более легкой степени нарушения моче­испускания. Таким образом, исследование ритма спонтанных мочеиспусканий можно считать одним из важных методов обследования мочевыделительной системы у детей с СД 1-го типа, указывающих на прогрессирование автономной нейропатии, которая приводит к хронизации процесса ХБП и развитию ДНФ.

Углубленное обследование мочевыделительной системы при СД 1-го типа, начиная с дебюта заболевания, позволяет выявить ранние признаки ХБП и ДНФ у детей уже на сроке заболевания менее 5 лет, что согласуется с данными американских исследователей M. E. Lascano и P. Hovind. Эти авторы рассматривают различные факторы, способствующие потере почечной функции, и предлагают агрессивный многофакторный подход, направленный на снижение артериального давления и альбуминурию, диетическое ограничение белка в пище и улучшение гликемического контроля [13, 14].

Литература

1. Руководство по детской эндокринологии / Под ред. Ч. Г. Д. Брука, Р. С. Браун: пер. с анг. под ред. В. А. Петерковой. М.: Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 249–281 с.
2. Дедов И. И., Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишинг, 2000. 240 с.
3. Бондарь И. А., Климонтов В. В., Надеев А. П., Богатова Н. П. Начальные изменения в почках у больных сахарным диабетом 1-го типа // Проблемы эндокринологии. 2007. № 5. С. 53.
4. Сахарный диабет (острые и хронические осложнения) / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. Изд-во МИА, 2012. 141–151 с.
5. Вялкова А. А. Актуальные вопросы детской нефрологии. В кн.: Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии. Сб. науч. тр. Оренбург, 2010. С. 63–71.
6. Ткачева Е. Н. Ранняя диагностика и коррекция сосудистых нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов: Сар. ГМУ им. В. И. Разумовского, 2011. 62–78 с.
7. Вишневский Е. Л., Белоусова И. С. Элькар при расстройствах мочеиспускания у детей // Практика педиатра. 2007; № 1, с. 61–66.
8. Егорочкина М. С. Характеристика хронической болезни почек у детей Оренбургской области. Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2013. 7–10 с.
9. Державин В. М., Вишневский Е. Л., Абдурахманов Х. И. и соавт. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Бишкек, 1991.
10. Вишневский Е. Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. 20–25 с.
11. Вялкова А. А., Ушакова Ю. В. Актуальные вопросы детской нефрологии. В кн.: К вопросу ранней диагностики диабетической нефропатии у детей. Сб. науч. тр. Оренбург, 2010. С. 113–130.
12. Леженко Г. А., Пашкова А. Е., Чакмазова А. Н., Борисенко Т. В., Каменщик А. В. Формирование диабетической нефропатии у детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, в динамике заболевания // Запорожский государственный медицинский международный эндокринологический журнал. 2007; № 2 (8), с. 15–18.
13. Lascano M. E., Schreiber M. J., Nurko S. Chronic Kidney Disease. Publications: Diseases Management Project. August 1, 2010 Cleveland Clinic. Center for Continuing Education
14. Hovind P., Tarnow L., Parving H.-H. Remission and regression of diabetic nephropathy (Cit ations: 11) // American Journal of Kidney Diseases. 2008; 51 (5): 759–766.

Н. В. Болотова*, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Шутрова*^{, 1}
Н. Ю. Райгородская*, кандидат медицинских наук
О. В. Компаниец*, кандидат медицинских наук
Н. В. Николаева**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов
** Клиническая больница им. С. Р. Миротворцева, Саратов

¹ Контактная информация: ryzhova-ane4ka@yandex.ru