Пиелонефрит у пациентов с дисплазией соединительной ткани: особенности клиники, диагностики и лечения

На сегодняшний день Всемир­ная организация здравоохранения (ВОЗ) относит пиелонефрит к проблемам, имеющим социальное значение, так как заболевание, как правило, развивается у лиц трудоспособного возраста и нередко становится причиной инвалидизации больных [1]. Перспективным направлением улучшения диагностики и лечения пиелонефрита является учет всех особенностей макроорганизма, модифицирующих клиническое течение заболевания. В частности, наследственные структурно-функциональные нарушения соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ) принято считать фоновым состоянием, изменяющим естественное течение многих заболеваний внутренних органов, в том числе и пиелонефрита [2–5]. К основным диспластикозависимым изменениям органов мочевыделительной системы следует относить нефроптоз, пузырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный, лоханочно-почечный рефлюксы, атонию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) [2, 3, 5]. Выявление у пациента даже lokus minoris ДСТ требует от врача более глубокого диагностического поиска анатомического и функционального состояния почек, наличия воспалительного процесса ЧЛС [3–5].

Основным клиническим проявлением дебюта острого и обострения хронического пиелонефрита в «классическом» варианте являются жалобы на общую слабость, потливость, головную боль, одышку, боли и/или дискомфорт в поясничной области, дизурические расстройства, реже на лихорадку с ознобами [4]. Однако у пациентов с ДСТ первоначальное обилие жалоб на снижение работоспособности, ухудшение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок, повышенную утомляемость, вялость, общую слабость, раздражительность, снижение концентрации внимания, памяти, плохой сон, апатию, потливость, метеотропность, зябкость и т. д. может существенно затруднять диагностику заболевания [3, 6].

Клиническую картину заболевания изменяют исходные нарушения иммунитета при ДСТ, обуславливая либо очень тяжелое, либо вялотекущее, без выраженных воспалительных проявлений, течение инфекционного поражения ЧЛС [4, 7]. Преобладание гипокинетического типа кровообращения, наличие вегетативной дисфункции по симпатикотоническому типу, увеличение жесткости сосудистой стенки при ДСТ приводят к нарушению почечной гемодинамики [4, 8, 9]. Как в период острого воспалительного процесса ЧЛС, так и после его купирования у пациентов отмечается формирование венозной гипертензии, повышение линейных скоростных параметров кровотока в основной почечной и интраренальных артериях [4]. Длительная гиперперфузия и гиперфильтрация рассматриваются в настоящее время в качестве основного неиммунного механизма прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) [1, 4, 10, 11]. Усугублению нарушений гемодинамики при инфекционном процессе способствует также прогрессирование эндотелиальной дисфункции [9]. Затяжному, нередко рецидивирующему течению пиелонефрита способствует наличие у пациентов с ДСТ врожденных пороков и аномалий развития почек [1, 2, 4, 5].

В связи с атипичностью клинической картины пиелонефрита на фоне ДСТ и тенденцией к развитию и прогрессированию ХБП, рекомендуется углубленный диагностический поиск с целью раннего выявления воспалительного процесса ЧЛС [4–6]. Согласно современным рекомендациям, лабораторная диагностика пиелонефрита включает в себя экспресс-диагностику тест-полосками (скрининг) для выявления лейкоцитурии, бактериурии, как альтернативу общему анализу мочи при неосложненном остром пиелонефрите (чувствительность 88–92%; специфичность 66–76%) [1, 12]. Кроме общего анализа мочи (или анализа мочи по Нечипоренко), рекомендуется дополнительно окраска осадка мочи по Граму с выявлением грам­отрицательной или грамположительной культуры микроорганизмов после положительного результата скрининга бактериурии (или одновременно с ним) до получения результатов посева (чувствительность 83–94%; специфичность 79–99%). Желательно проведение бактериологического исследования (посев мочи) с определением чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам до назначения антимикробной терапии [1, 12–14]. Хотя общий и биохимический анализы крови при неосложненном остром пиелонефрите не являются обязательными, пациентам с ДСТ они рекомендованы для исключения ассоциированной патологии и оценки функции почек. Так, необходимо определение уровня электролитов, мочевины, мочевой кислоты, креатинина (с обязательным расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по методу CKD-EPI как наиболее пригодному в амбулаторной клинической практике в настоящее время) [11]. Учитывая наличие у пациентов с ДСТ нарушений внутрипочечной гемодинамики (гиперфильтрация на начальных этапах заболевания), показано определение функционального резерва почек по методу J. Bosch и соавт. (1983) с острой (однократной) нагрузкой белком как более раннего маркера снижения функции почек [4]. Кроме того, обязательна оценка альбуминурии, которая может быть единственным показателем, позволяющим подтвердить наличие субклинического течения инфекции ЧЛС, особенно у пациентов с ДСТ [6, 11]. Для оценки альбуминурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин (10 мг альбумина/г креатинина) в разовой, предпочтительно утренней, порции мочи [11].

Бактериологическое исследование крови (проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях, интраваскулярных вмешательствах) у трети пациентов позволяет выявить возбудителя, в сочетании с посевом мочи увеличивает процент идентификации возбудителя до 97,6% [1, 12].

Из инструментальных методов исследования при пиелонефрите на фоне ДСТ наибольшую диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование почек с применением допплерографии, позволяющее на ранних этапах выявлять нефроптоз и нарушения внутрипочечной гемодинамики. Для диагностики рефлюксов, атонии ЧЛС показано определение суточного ритма спонтанного мочеиспускания, ретроградная цистоманометрия, цистография, экскреторная урография, ретроградная пиелография, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография (предпочтительна при беременности и непереносимости контрастного вещества) [1, 12].

Терапию следует начинать с нормализации режима дня: очень важно, чтобы ночной сон составлял не менее 8 ч. Лечебное питание при остром и хроническом пиелонефрите (диеты № 5 и № 7 по Певзнеру соответственно) направлено не только на устранение воспалительного процесса в чашечно-лоханочных структурах почек, но и на предотвращение потери микроэлементов из крови [15].

Усиленное питание рекомендуется при патологическом дефиците массы тела, характерной для ДСТ, или после быстрого похудания больного с целью увеличения массы околопочечной жировой клетчатки и профилактики возникновения/прогрессирования нефроптоза [6]. При сохранении энергонутритивного дисбаланса, дефицита массы тела обосновано применение препаратов для дополнительного энтерального питания. Предпочтительным является использование полуэлементных смесей (Нутридринк, биологически активная добавка) [16].

Кроме того, всем пациентам с пиелонефритом на фоне ДСТ рекомендуется: употребление продуктов, обогащенных витаминами С, Е, В₆, D, Р и микроэлементами (магнием, медью, марганцем, цинком, кальцием, селеном) [17]; при симпатикотонии дополнительно показаны продукты, содержащие калий, витамины А и Е, полиненасыщенные жирные кислоты (сухофрукты, печеный картофель, морковь, бананы, кабачки, зелень, растительное масло и др.) [6].

Всем пациентом с нефроптозом показана лечебная физкультура, направленная, главным образом, на укрепление мышц брюшного пресса и спины, что обеспечивает нормализацию внутрибрюшного давления и ограничение смещаемости почек [6, 17, 18].

Этиотропная терапия острого неосложненного пиелонефрита на фоне ДСТ проводится в амбулаторно-поликлинических условиях согласно общепринятым принципам и стандартам лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) [12–14]. Эмпирическая антибактериальная терапия назначается сразу после установления диагноза (если планируется посев мочи, то терапия назначается после посева) в течение 7–14 дней (табл. 1).

Лечение обострения хронического пиелонефрита, а также острого пиелонефрита у беременных с ДСТ должно проводиться в стационаре, адекватно степени тяжести заболевания, под наблюдением уролога, нефролога, в соответствии с современными принципами лечения ИМВП [4, 12].

С целью коррекции иммунологических изменений в комплексной терапии больных ДСТ используют иммуномодулирующую терапию. С учетом безопасности и эффективности лечения, предпочтение отдается таким препаратам, как азоксимера бромид, аминодигидрофталазиндион натрия, Деринат, Рибомунил, иммуностимулирующим средствам, таким как полипептиды тимуса (Тималин) [19].

Перспективным направлением коррекции гемодинамических нарушений при пиелонефрите на фоне ДСТ представляется использование ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла в режимах титрации, начиная с минимальных доз (1,25–5 мг/сут, под контролем артериального давления) с целью улучшения эндотелиальной функции, сосудорасширяющего эффекта, а следовательно — увеличения объемной скорости кровотока и снижения внутриклубочковой гипертензии [6, 8, 9].

Всем пациентам с пиелонефритом, протекающим на фоне ДСТ, рекомендована базовая терапия ДСТ, направленная на укрепление компонентов соединительной ткани (либо повышение синтеза коллагена, либо предупреждение деградации белков). Медикаментозная базовая терапия носит заместительный характер и проводится по следующим направлениям: стимуляция коллагенообразования (аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты меди, цинка, магния, кальция, антигипоксанты); коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (препараты, регулирующие обмен веществ в хрящевой ткани); стабилизация минерального обмена (витамин D₂ и его активные формы, препараты кальция); коррекция уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин); улучшение биоэнергетического состояния организма (мельдоний, лецитин и др.); поддержание функции вен и лимфатических сосудов — венотонические и лимфодренажные средства (диосмин, трава манжетки, кровохлебки, корень шиповника) [17].

Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с обязательным исследованием функционального состояния почек (определение СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии): при СКФ > 30 мл/мин/1,73 м² (ХБП С1–3) — наблюдение терапевта 1 раз в год, при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² (ХБП С4–5) — наблюдение нефролога как минимум 2 раза в год [11].

Поскольку пиелонефрит на фоне ДСТ характеризуется тяжелым течением, частыми рецидивами, поздней диагностикой и недостаточным эффектом от проведенной этиотропной терапии, целесообразно решение вопроса в пользу длительного противорецидивного лечения. Наличие у пациента трех эпизодов обострения пиелонефрита за последние 12 месяцев или двух эпизодов за последние 6 месяцев позволяет говорить о рецидивирующей инфекции ЧЛС на фоне ДСТ [13, 14]. Антибактериальная профилактика рецидивирующего пиелонефрита применяется только после консультирования урологом, до начала профилактической антибактериальной терапии следует выполнить бактериологическое исследование мочи через 1–2 недели после окончания лечения инфекционного процесса ЧЛС для подтверждения достижения эрадикации возбудителя. С целью профилактики рецидивов пиелонефрита антибиотики следует применять минимум 6 месяцев (табл. 2).

Альтернативные методы профилактики рецидивов пиелонефрита включают в себя терапию препаратами, воздействующими на иммунитет, — Уро-Ваксом, СолкоУровак (Ia, категория B), терапию пробиотиками (IIa, категория C) и употребление клюквенного сока (IIa, категория C). Эти мероприятия считаются не такими эффективными, как антибиотикопрофилактика, хотя прямые сравнительные исследования в этой области не проводились [12–14].

Санаторно-курортное лечение больных с патологией почек на фоне ДСТ рекомендовано в Трускавце, Железноводске, Кисловодске, Саирме, Карловых Варах (т. е. преимущественно на «питьевых» курортах) [6].

Таким образом, при наличии у пациентов внешних фенотипических признаков ДСТ необходимо максимально раннее выявление диспластикозависимых изменений почек, аномалий и пороков развития ЧЛС, патологических изменений со стороны внутрипочечной гемодинамики и системы иммунитета, для своевременной ликвидации условий формирования и обострения хронических заболеваний мочевыводящей системы. Это позволит увеличить продолжительность активной трудовой деятельности больных, предотвратить инвалидизацию и смертность пациентов.

Литература

1. Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н. А. Мухина. М.: Гэотар-Мед, 2009. 720 с.
2. Кадурина Т. И., Горбунова В. Н. Дисплазия соединительной ткани: рук-во для врачей // СПб: Элби, 2009. 704 с.
3. Нечаева Г. И., Яковлев В. М., Конев В. П. и др. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий Врач. 2008. № 2. С. 15–18.
4. Вьюшкова Н. В. Дисплазия соединительной ткани как фоновое состояние при пиелонефрите // Кубанский научный медицинский вестник. 2009. № 6 (111). С. 27–30.
5. Верещагина Г. Н., Махмудян Д. А. Почки при системной дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2008. № 2. С. 87–89.
6. Нечаева Г. И. и соавт. Выявление и тактика ведения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Метод. рекомендации для врачей под ред. академика РАМН, д.м.н. А. И. Мартынова. М.: ООО «РГ ПРЕ100», 2011. 52 с. ил.
7. Глотов А. В. и др. Системный иммунитет при различных клинических формах дисплазии соединительной ткани и состояниях, ассоциированных с ней // Омский научный вестник. 2005. № 5. С. 19–21.
8. Лялюкова Е. А., Орлова Н. И., Аксенов С. И. Структурно-функциональные особенности сосудов брюшной полости у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Вестник рентгенологии и радиологии. 2012. № 4. С. 21–25.
9. Семенкин А. А., Дрокина О. В., Нечаева Г. И. и др. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как независимый предиктор структурно-функциональных изменений артерий // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. № 14 (3). С. 30–35.
10. Тареева И. Е., Кутырина И. М., Николаев А. Ю. Пути торможения развития хронической почечной недостаточности // Терапевт. арх. 2000. № 6. С. 9–14.
11. Смирнов А. В., Шилов Е. М., Добронравов В. А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. 2012. № 4. С. 4–26.
12. Клинические рекомендации для врачей общей практики. Инфекции мочевыводящих путей у детей, взрослых, беременных: цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия, 2014. [Электронный ресурс]. URL: http://familymedicine.ru/clinical-recommendations/clinrec-projects/ (дата обращения: 03.07.2015).
13. Перепанова Т. С. и др. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. М.: ООО «Прима-принт». 2013. 64 с.
14. Grabe M., Bjerklund-Johansen T., Botto H. et al. EAU. Guidelines on urological infections/European Association of Urology Guidelines. Arnhem, The Netherlands. European Association of Urology. 2013. 106 p.
15. Певзнер М. И. Основы лечебного питания. Гос. издательство медицинской литературы, 1958. 584 с.
16. Лялюкова Е. А., Нечаева Г. И., Ливзан М. А. и др. Недостаточность питания у пациентов с дисплазией соединительной ткани: роль постпрандиальных гемодинамических нарушений, подходы к терапии // Лечащий Врач. 2015. № 3. С. 67–70.
17. Нечаева Г. И., Дрокина О. В., Мартынов А. И. и др. Основы курации пациентов с дисплазией соединительной ткани в первичном звене здравоохранения // Терапия. 2015. № 1. С. 29–36.
18. Онучин Н. А. Восстановительные упражнения при заболеваниях почек. АСТ. 2008. 128 с.
19. Мирошник О. А. Иммуномодуляторы в России: Справочник. 3-е издание, испр. и доп. Омск, 2014. С. 3–588.

Е. Н. Логинова, кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Надей, кандидат медицинских наук
Е. А. Лялюкова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: profnechaeva@yandex.ru