Закономерности изменений коагуляционного потенциала крови при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек

Разработана методика пролонгации недоношенной беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек на фоне адекватной комплексной терапии и мониторинга показателей эндотелиальной дисфункции, коагуляционного потенциала крови, а также показателей разви




Patterns of changes of blood coagulation potential during pregnancy complicated premature rupture of membranes

The technique of prolongation pregnancy in case of premature rupture of membranes against the adequate adjuvant therapy and monitoring of indicators of endothelial dysfunction, blood coagulation potential, as well as indicators of systemic inflammatory response syndrome.

РЕКЛАМА

Одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии является преждевременное излитие околоплодных вод, обуславливающее в свою очередь досрочное прерывание беременности у 50–60% пациенток [1]. До настоящего момента существуют различные концепции относительно этиологии и факторов риска развития преждевременного разрыва плодных оболочек, согласно которым наиболее часто инициирующими механизмами развития указанной патологии являются внутриутробное инфицирование плода, нейроэндокринная патология, аутоиммунные процессы в системе мать–плацента–плод, различные формы экстрагенитальной патологии матери и др. Однако, как известно, одной из закономерностей развития патологических состояний и болезней различного генеза является динамическая смена причинно-следственных отношений, когда вслед за пусковыми механизмами развития патологии включаются типовые патологические процессы и реакции, обеспечивающие реализацию эфферентных звеньев развития патологии [2].

Как показали результаты проведенных нами ранее исследований, преждевременное излитие околоплодных вод в сроки гестации 22–34 недели закономерно сопровождается системной активацией процессов липопероксидации и чрезмерным накоплением в крови матери и околоплодных водах промежуточных продуктов липопероксидации — диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, возрастанием показателя Oxystat, отражающего суммарное возрастание перекисей [3]. Последнее определяет возможность развития эндотелиальной дисфункции и связанных с ней изменений регуляции сосудистого тонуса, коагуляционного потенциала крови, нарушений микрогемодинамики в различных органах и тканях, в частности, в системе мать–плацента–плод. В связи с указанными данными очевидно, что несостоятельность околоплодных оболочек при преждевременном излитии околоплодных вод формируется на фоне оксидативного стресса, характеризующего универсальную дестабилизацию биомембран клеток различной морфофункциональной организации, межуточного вещества, а также сосудистой стенки.

До настоящего времени не установлена патогенетическая взаимосвязь между вышеуказанными метаболическими сдвигами, в частности, системной активацией процессов липопероксидации, недостаточностью антиоксидантной системы крови и возможностью развития эндотелиальной дисфункции, нарушений коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого звеньев системы гемостаза.

Целью настоящего исследования явилось изучение характера и механизмов нарушений коагуляционного потенциала крови, установление их взаимосвязи с изменениями функциональной активности сосудистой стенки при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), патогенетическое обоснование новых объективных критериев возможности пролонгирования беременности при указанной патологии на фоне адекватной комплексной терапии.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 72 пациенток, находившихся на лечении в ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области» в 2012–2014 гг. Критериями включения пациенток в исследование явилось осложнение беременности преждевременным разрывом плодных оболочек при сроках гестации 22–34 недели, отсутствие клинических и лабораторных признаков реализации восходящей инфекции, в частности лихорадки, тахикардии, лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом влево в периферической крови.

Критерии исключения: многоплодная беременность, тяжелые формы преэклампсии и экстрагенитальной патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гломерулонефрит и др.), наличие у пациентки синдрома задержки роста плода II и III степени.

Контрольную группу составили 40 женщин с физиологически протекающей беременностью в аналогичные сроки гестации.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало оценку общего состояния беременных, 3-часовую термометрию, контроль гемодинамических параметров, количества и характера подтекающих вод, ежедневный клинический анализ крови. Одновременно проводилось исследование вагинального мазка на микрофлору каждые 2–3 дня, бактериологический посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам, а также определение С-реактивного белка в крови 1 раз в 3 дня.

Для антенатальной диагностики состояния плода использовали ультразвуковую фетометрию и плацентометрию, ежедневную оценку индекса амниотической жидкости, а также допплерографическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях и средней мозговой артерии раз в 2–3 дня. Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени и допплерометрию плодового и плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом аппарате Voluson e8 Еxpert, кардиотокографию проводили ежедневно аппаратом Sonicaid Team Cape.

Сравнительная оценка ряда клинико-лабораторных показателей проведена при поступлении беременной с преждевременным разрывом плодных оболочек в стационар (до проведения терапии) и после пролонгации беременности, в момент начала родовой деятельности.

Функциональная активность сосудистой стенки оценивалась по ряду традиционных показателей — уровню эндотелина-1, тромбомодулина, тромбоспондина, молекул межклеточной адгезии и метаболитов оксида азота в крови.

Содержание эндотелина-1 в крови определяли с использованием тест-систем производства Biomedica (Австрия), для определения тромбомодулина использованы реактивы фирмы Siemens Healthare Diagnostics (Германия), тромбоспондина — реактивы фирмы RnD Systems (Англия), молекул межклеточной адгезии sICAM-реактивы фирмы Bender MedSystems (Австрия).

Все вышеуказанные исследования проведены методом твердофазного иммуноферментного анализа на иммуноферментном анализаторе «MD-6000» (производитель Meredith Diagnostics, Англия).

Изучение состояния системы гемостаза проводилось путем определения ряда общепринятых интегративных показателей: протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени, международного нормализованного отношения (МНО), а также содержания в крови фибриногена.

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программы Microsoft Office Excel (версия 2007, Microsoft Corporation, США, 2007) и программного пакета для статистического анализа Statistica (версия 5.5А, StatSoft Inc., США, 1999). Статистически значимыми различия считали при уровне р ≤ 0,05.

Результаты

Как показали результаты проведенных исследований, у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек при поступлении в стационар имело место снижение содержания метаболитов оксида азота в крови (табл. 1).

Динамика показателей эндотелиальной дисфункции у беременных

Как известно, основными свойствами оксида азота является вазодилатация и обеспечение дезагрегирующего эффекта в отношении тромбоцитов, а также антиоксидантные и мембранопротекторные эффекты. В связи с этим выявленное нами снижение уровня метаболитов оксида азота в крови беременных с ПРПО является одним из факторов риска развития вазоконстрикции и тромбофилии.

В последующих исследованиях проведено определение уровня в крови беременных с ПРПО эндотелина-1. Согласно данным литературы, эндотелин-1 является, с одной стороны, одним из регуляторов продукции оксида азота сосудистой стенкой, обеспечивающим при участии эндотелиновых рецепторов усиление продукции оксида азота эндотелиальными клетками, а с другой стороны, антагонизирует вазодилатирующие эффекты оксида азота [2, 4].

Определение уровня эндотелина-1 в крови пациенток с указанной патологией гестации свидетельствовало о резком возрастании содержания в крови этого соединения (табл. 1).

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что при преждевременном излитии околоплодных вод развивается выраженная дисрегуляция сосудистого тонуса, когда увеличение содержания в крови эндотелина-1 не обеспечивает адекватной стимуляции освобождения оксида азота, что приводит к развитию вазоконстрикторного эффекта.

Целью последующих наблюдений было определение содержания в крови беременных с ПРПО таких тромбогенных субстанций, как тромбоспондин и молекулы межклеточной адгезии. Проведенные нами исследования свидетельствовали о выраженном нарастании уровня в крови пациенток с ПРПО указанных тромбогенных субстанций (табл. 1).

Касаясь биологической значимости возрастания уровня указанных соединений в крови, следует отметить, что тромбоспондин является белком внеклеточного матрикса, продуцируемым преимущественно тромбоцитами и макрофагами, способным регулировать процессы адгезии, миграции, пролиферации клеток различных типов. К числу биологических эффектов тромбоспондина относится его способность ингибировать процессы пролиферации эндотелия и в то же время инициировать апоптоз эндотелиальных клеток. Экспрессия тромбоспондина коррелирует с повреждением эндотелия микроциркуляторного русла, обеспечивая развитие антагонизирующих эффектов по отношению к оксиду азота на сохранность структуры сосудистой стенки [4–6].

Таким образом, тромбоспондин является одним из антагонистов оксида азота во влиянии его на структуру сосудистой стенки и ее тромбогенную активность.

Проведенные далее исследования позволили выявить заметное возрастание содержания в крови растворимых молекул межклеточной адгезии sICAM-1 (табл. 1).

Как известно, в физиологических условиях эндотелиальные клетки не экспрессируют молекулы sICAM-1. Концентрация растворимых молекул межклеточной адгезии на поверхности эндотелиальных клеток увеличивается при действии различных факторов, активирующих эндотелий, включая провоспалительные цитокины [7, 8].

В связи с этим очевидно, что повышение содержания растворимых молекул межклеточной адгезии в крови беременных с преждевременным излитием околоплодных вод, с одной стороны, является признаком деструктивных процессов в эндотелиальных клетках, а с другой стороны, имеет патогенетическую взаимосвязь с обнаруженным нами ранее возрастанием уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) в крови пациенток с указанной патологией гестации [9, 10].

Таким образом, проведенные нами исследования убедительно свидетельствуют о развитии эндотелиальной дисфункции при преждевременном излитии околоплодных вод, характеризующейся нарушениями адгезивно-агрегационных свойств сосудистой стенки, инициирующими сдвиги коагуляционного потенциала крови.

Последнее определило целесообразность последующих исследований состояния коагуляционного гемостаза в той же группе пациенток с прежде­временным излитием околоплодных вод при сроках гестации 22–34 недели. При этом не было выявлено изменений традиционных показателей оценки коагуляционного гемостаза: протромбиновое время, АЧТВ, тромбиновое время, содержание фибриногена в крови оставались в пределах нормы (табл. 2). Лишь показатель МНО статистически достоверно снижался, что свидетельствовало о начале развития гиперкоагуляционых сдвигов.

Показатели системы гемостаза у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек

Как указывалось выше, для обеспечения возможности пролонгирования беременности пациенток с ПРПО госпитализировали в специализированные палаты, оборудованные бактерицидными лампами. В целях своевременного выявления развития инфекционного процесса в системе мать–плацента–плод проводилось исследование вагинального мазка на микрофлору каждые 2–3 дня, контроль количества и характера подтекающих вод, 3-часовая термометрия, оценка клеточного состава периферической крови и ее белкового спектра. Для профилактики развития инфекционных осложнений пациенткам осуществлялась антибактериальная терапия. На фоне указанной терапии беременность у пациенток основной группы удалось пролонгировать без развития осложнений у матери и плода в среднем на 10–12 дней (10,8 ± 2,4 дня), после чего у наблюдаемых нами пациенток спонтанно развилась родовая деятельность, завершившаяся родами через естественные родовые пути без осложнений для матери и плода.

Клинико-лабораторное обследование беременных с ПРПО в момент начала родовой деятельности позволило выявить определенную динамику вышеуказанных показателей эндотелиальной дисфункции и коагуляционного потенциала крови.

Как оказалось, в указанный период наблюдения возникало дальнейшее усиление тромбогенной активности эндотелия, о чем свидетельствовало прогрессирующее нарастание уровня в крови эндотелина-1, тромбоспондина и молекул межклеточной адгезии. Одновременно имело место резкое падение уровня в крови метаболитов оксида азота и возрастание содержания тромбомодулина (табл. 1).

Усиление тромбогенной активности сосудистой стенки в момент начала родовой деятельности после пролонгации беременности у пациенток с ПРПО обнаружило патогенетическую взаимосвязь и параллелизм с развитием гиперкоагуляционных сдвигов. Последние характеризовались укорочением протромбинового и тромбинового времени, АЧТВ, снижением МНО, повышением уровня фибриногена в крови (табл. 2).

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что проведенное нами комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток с ПРПО со сроками гестации 22–34 недели позволило впервые обнаружить патогенетическую взаимосвязь первичного развития эндотелиальной дисфункции с последующими нарушениями коагуляционного потенциала крови.

Заключение

  1. Преждевременное излитие околоплодных вод в сроки гестации 22–34 недели формируется на фоне эндотелиальной дисфункции, характеризующейся уменьшением продукции оксида азота и возрастанием содержания в крови вазоконстрикторных тромбогенных субстанций (эндотелина-1, тромбоспондина) и молекул межклеточной адгезии при отсутствии изменений показателей коагуляционного гемостаза.
  2. Установлена принципиальная возможность пролонгации беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроки гестации 22–34 недели на 10–12 дней в асептических условиях и проведении адекватной комплексной терапии.
  3. Патогенетически обосновано время завершения пролонгации беременности и индукции родовой деятельности при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроки гестации 22–34 недели на основе мониторинга показателей эндотелиальной дисфункции и коагуляционного гемостаза, когда имела место прогрессирующая активация продукции тромбогенных субстанций (эндотелина-1, тромбоспондина и молекул межклеточной адгезии), обнаруживающая параллелизм с выраженной активацией процессов коагуляционного гемостаза.

Литература

  1. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. 304 с.
  2. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. Ч. I. СПб: ЭЛБИ, 1999. С. 556–580.
  3. Дятлова Л. И., Михайлов А. В., Чеснокова Н. П. и др. Системная активация процессов липопероксидации как фактор риска преждевременного отхождения околоплодных вод и угрозы прерывания беременности // Фундаментальные исследования. 2013. № 9 (ч. 1). С. 28–31.
  4. Петрищев Н. Н., Власов Т. Д. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. СПб: Изд-во СПбГМУ, 2003. 182 с.
  5. Кузнецова С. А., Крылов А. В., Киселева Е. П. Иммунорегуляторные свойства тромбоспондина-1, компонента внеклеточного матрикса и ингибитора ангиогенеза // Медицинская иммунология. 2008. Т. 10, № 6. С. 499–506.
  6. Adams J. C., Lawler J. The thrombospondins // Int. J. Biochem. Cell Biol. 2004. Vol. 36. P. 961–968.
  7. Huo Y., Ley К. Adhesion molecules and atherogenesis // Acta Physiology. 2001. № 173 (1). Р. 35–43.
  8. Galkina E., Ley К. Vascular adhesion molecules in atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2007. № 27 (11). Р. 2292–2301.
  9. Дятлова Л. И., Чеснокова Н. П., Глухова Т. Н. Цитокиновый дисбаланс в механизмах развития преждевременного излития околоплодных вод / Научная дискуссия: вопросы медицины: Материалы Х Международной научно-практической конференции. М., 2013. С. 14–20.
  10. Глухова Т. Н., Михайлов А. В., Дятлова Л. И., Чеснокова Н. П. Особенности метаболического и цитокинового гомеостаза при беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных мембран / V съезд акушеров-гинекологов России: Материалы форума. М., 2013. С. 43–44.

Л. И. Дятлова*, 1, кандидат медицинских наук
Н. П. Чеснокова**, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Понукалина**, доктор медицинских наук, профессор
И. Е. Рогожина**, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Глухова**, доктор медицинских наук, профессор

*ГУЗ Перинатальный центр CО, Саратов
**ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

1 Контактная информация: PCSO@yandex.ru