Терапия пациентов с осложненной формой течения негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенными микроорганизмами

В настоящее время, несмотря на широкое применение антимикробных препаратов, инфекционные заболевания и осложнения, обусловленные микробными агентами, по-прежнему занимают доминирующее положение в патологии человека [1–6].

По данным различных авторов доля негонококковых уретритов (НГУ) у мужчин составляет до 65,0% наблюдений [1, 6, 7]. В то же время у 20,0–30,0% больных негонококковыми уретритами не удается обнаружить никаких инфекционных агентов, за исключением представителей условно-патогенной микрофлоры, колонизирующей слизистые оболочки урогенитального тракта [8–10].

Проблема негонококкового уретрита активно обсуждается врачами различных специальностей: урологами, дерматовенерологами, микробиологами и др. Актуальность проблемы объясняется недостаточной изученностью данного заболевания, многообразием проявлений, трудностью диагностики и спорными моментами в лечении. Противоречивы и суждения об этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении воспалительных заболеваний мочеполовой системы. В Европейском руководстве по ведению больных с уретритами рекомендованы схемы для лечения негонококковых уретритов, заключающиеся в назначении доксициклина по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней или азитромицина 1,0 г перорально, однократно. При этом указывается на вероятность рецидива после лечения негонококкового уретрита у 20,0–60,0% пациентов [11].

Наряду с другими причинами рецидивов заболевания называется несостоятельность систем местной иммунной защиты. В настоящее время все чаще используют немедикаментозные методы лечения, которые могут воздействовать на регуляции нарушений гомеостаза, улучшения функционального состояния различных органов и систем, активации защитных сил организма и в то же время сократить потребность в лекарственных препаратах. Одним из таких методов является применение медицинского озона, получившее значительное распространение в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии [12, 13].

В терапевтических концентрациях озон оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, вирусолитическое, фунгицидное, цитостатическое, антистрессовое и анальгезирующее действие [14–17]. В связи с этим представляется перспективным включение озонотерапии в комплекс лечения больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 87 мужчин, обратившихся с жалобами со стороны органов урогенитального тракта в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст которых составил 31 ± 6,3 года. Набор пациентов осуществлялся на консультативном приеме в ФГБУ УрНИИДВиИ в период с 2012 по 2014 годы. Оформление медицинской документации включало наличие информированного согласия пациента на проведение диагностических и лечебных манипуляций, разработанных в ФГБУ УрНИИДВиИ.

Материалом для бактериоскопического и бактериологического исследования служило отделяемое уретры. Исследование проводилось в нативных препаратах и при микроскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму.

Бактериологическое исследование для диагностики гонококков проводилось в соответствии с приказом МЗ СССР № 1570 от 04 декабря 1986 г. «Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник».

Исследование урогенитальной микрофлоры выполнялось в соответствии с методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях, утвержденными приказом Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Идентификацию выделенных дрожжеподобных грибов проводили на среде Candiselect, для определения чувствительности к антимикотикам использовали Фунгитест Bio-RAD (Франция). Для идентификации U. urealyticum и M. hominis был использован культуральный метод исследования, с использованием набора Mycoplazma IST 2 фирмы Bio-Meriux (Франция) с подсчетом колониеобразующих единиц и определением чувствительности к антимикробным препаратам. Полимеразная цепная реакция использовалась для выявления C. trachomatis, M. genitalium, Cytomegalovirus, Herpes simplex 1-го и 2-го типов и Human Papillomavirus 16-го/18-го типа.

Для выявления заболеваний в органах урогенитального тракта проводилось общеурологическое обследование: пальцевое ректальное исследование предстательной железы и микроскопия ее секрета, ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и органов мошонки (по показаниям). Для УЗИ применялся диагностический аппарат RT-X200 фирмы General Electric (США), с использованием датчика наружного сканирования с рабочей частотой 3,5 МГц.

Диагноз «хронический простатит, эпидидимит, орхит, везикулит» устанавливался на основании жалоб и анамнеза больного, объективных клинических данных (пальцевое исследование простаты), результатов лабораторного и инструментального исследования — микроскопии секрета предстательной железы, ультразвуковой диагностики предстательной железы и органов мошонки. Наличие этих проявлений со стороны органов урогенитального тракта рассматривалось как фактор, осложняющий течение негонококкового уретрита, и данные больные составили группу пациентов с осложненным течением НГУ.

Для получения озонированного физиологического раствора использовали аппарат для озонотерапии «Медозонс БМ-02» (г. Н. Новгород).

В группу исследования вошли больные с осложненным течением негонококкового уретрита — 87 пациентов, которые были рандомизированы методом случайных чисел, пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, клинической картине и составили две группы.

Первая группа — 45 (51,7%) больных в качестве терапии получала антибактериальные препараты в течение 10 дней в соответствии с выделенными возбудителями и определенной к ним чувствительностью в сочетании с инстилляциями в уретру озонированного физиологического раствора по 5 мл один раз в сутки ежедневно, курс которой составлял 5 процедур. Пациенты получали патогенетическую терапию, направленную на устранение явлений конгестии в малом тазу и улучшение оттока застоявшегося секрета, а также факторов, способствующих сохранению воспалительного процесса в предстательной железе: назначались ферментные препараты и применялись физиотерапевтические методы лечения.

Вторую группу составили 42 (48,3%) пациента, которые получали только антибактериальные препараты в течение 10 дней, в соответствии с выделенными возбудителями и определенной к ним чувствительностью, и патогенетическую терапию, направленную на устранение факторов, способствующих сохранению воспалительного процесса в предстательной железе.

Результаты и их обсуждение

К моменту обращения пациентов в ФГБУ УрНИИДВиИ длительность заболевания составляла от 10 дней до 6 месяцев. При этом в основную группу вошел 51 больной с длительностью заболевания от 1 до 3 месяцев, что составило 58,6 ± 3,9% от общего числа пациентов с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой. Критерии включения в исследование представлены в табл. 1.

Распределение жалоб у мужчин при негонококковых уретритах, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, представлено в табл. 2.

Наиболее распространенными жалобами у больных мужчин с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, являлись жжение в уретре (56,3 ± 3,7%), выделения из уретры (56,3 ± 3,7%), дискомфорт в области промежности (43,7 ± 3,3), дискомфорт в мочеиспускательном канале (33,3 ± 3,8%), гиперемия и отечность губок уретры (32,2 ± 3,7%). Обращает внимание, что такие жалобы, как жжение в уретре (56,3 ± 3,7%), выделения из уретры (56,3 ± 3,8%) и дискомфорт в области промежности (43,7 ± 3,3), встречались достоверно чаще, чем гиперемия кожи головки, неприятный запах в области гениталий, рези и зуд в уретре, слипание губок уретры, дизурия (р < 0,05).

У 55 больных (63,2 ± 3,8%) с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, воспалительный процесс в моче­испускательном канале протекал подостро, а у 32 пациентов (36,8 ± 3,8%) отмечалось торпидное течение.

Хронический простатит диагностировался у 87 пациентов, при этом моноинфицирование одним из возбудителей инфекционного процесса наблюдалось у 51 (58,6 ± 3,9%), а микст-инфекция — у 36 (41,4 ± 3,9%) больных.

Основными микроорганизмами условно-патогенной флоры мочевых путей являлись представители семейства Micrococcaceae — Staphylococcus epidermidis (18,4 ± 3,6%), Staphylococcus aureus (12,6 ± 2,4%), Staphylococcus haemolyticus (5,7 ± 1,7%), и семейства Streptococcaceae — Enterococcus sрр. (36,8 ± 3,6%), Streptococcus agalactiae (16,1 ± 2,8%), негемолитический Streptococcus (5,7 ± 2,4%), α-гемолити­ческий Strepto­coccus (2,3 ± 1,9%). Небольшую группу образовали факультативные грамотрицательные палочки, бактерии семейства Enterobacteriaceae, представленные E. coli (19,5 ± 2,8%) и Klebsiella spp. (2,3 ± 0,8%). Из группы прочих возбудителей высевались Gardnerella vaginalis (17,2 ± 2,9%), Corynebacterium spp. (12,6 ± 2,5%), Mycoplasma hominis (5,7 ± 2,0%), Ureaplasma urealyticum (10,3 ± 1,8%).

В результате бактериологического обследования у 51 (58,6 ± 3,9%) больного было выявлено моноинфицирование одним из возбудителей, сочетанная инфекция с инфекционным индексом 2 установлена у 18 (20,7 ± 3,9%) пациентов, с инфекционным индексом 3 у 17 (19,5 ± 3,0%), а с инфекционным индексом 4 всего у 1 (1,1 ± 0,6%) пациента.

Этиологическую эффективность оценивали сразу после окончания лечения и через месяц после проведенной терапии на основании эрадикации со слизистой уретры обнаруживаемых до лечения условно-патогенных микроорганизмов, вызвавших воспалительный процесс в уретре. Клиническую эффективность оценивали на основании динамики субъективных жалоб и объективной клинической картины, пальпаторного и ультразвукового исследований предстательной железы, динамики показателей ее секрета и результатов мазков из уретры. Данные первого и второго контроля терапии больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, представлены в табл. 3.

Результаты клинической эффективности терапии больных негонококковым уретритом, ассоциированным с условно-патогенной микрофлорой, представлены в табл. 4.

При анализе результатов проведенного первого контроля лечения пациентов первой группы с осложненным течением негонококкового уретрита, где в качестве терапии больные получали антибактериальные препараты в течение 10 дней в сочетании с инстилляциями в уретру озонированного физиологического раствора, клиническое выздоровление и этиологическая излеченность наблюдались у 43 (95,5%) пациентов. У больных второй группы с осложненным течением заболевания, получавших только антибактериальную терапию в течение 10 дней, являющуюся базисной, эффективность была менее успешной, при этом этиологическая излеченность отмечалась у 32 (76,2%) больных, а клиническое выздоровление у 34 (81,0%) пациентов.

Анализ результатов второго контроля лечения показал, что у пациентов первой группы с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, после проведенной антибактериальной и патогенетической терапии в течение 10 дней в сочетании с инстилляциями в уретру озонированного физиологического раствора нами отмечено клиническое выздоровление у 42 (95,4%) больных, а этиологическая излеченность зарегистрирована у 40 (90,1%) пациентов. У пациентов второй группы с осложненным течением заболевания, получавших только антибактериальную терапию в сочетании с патогенетической в течение 10 дней, эффективность проведенного лечения была статически значимо менее успешной (p < 0,05). При этом этиологическая излеченность отмечалась у 28 (68,3%) больных, а клиническое выздоровление наблюдалось у 31 (75,6%) пациента.

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования и терапии 87 мужчин с осложненным течением негоноккоккового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, разработан алгоритм оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, заключающийся в комбинации применения антибактериальных препаратов и инстилляций озонированного физиологического раствора в уретру (рис.).

На первом этапе оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, всем мужчинам, обратившимся с жалобами со стороны органов урогенитального тракта, проводится общеклиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза заболевания и уточнение давности воспалительного процесса, формы течения заболевания и частоты рецидивов, а также проводятся лабораторные исследования и устанавливается клинический диагноз. Учитываются ранее перенесенные урогенитальные инфекции, используемые диагностические методики и лекарственные препараты, а также результаты контрольных обследований. Для правильной постановки диагноза НГУ исключаются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и исследуется материал уретры на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.

При обнаружении инфекции, передаваемой половым путем, лечение проводится согласно существующим протоколам и стандартам лечения ИППП с обязательным обследованием и лечением (по показаниям) полового парт­нера.

На втором этапе после установления диагноза «негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой», определяется тактика лечения в зависимости от формы течения воспалительного процесса в урогенитальном тракте.

Критериями для постановки диагноза «негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой», являются:

• анамнестические данные (ранее перенесенные негонококковые уретриты, случайные половые связи, переохлаждения, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания мочеполовой системы);
• жалобы пациента (выделения из мочеиспускательного канала, зуд, рези, жжение, чувство дискомфорта в уретре, запах в области наружных половых органов);
• наличие объективной клинической картины (выделения из канала слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, гиперемия кожи головки, гиперемия и отечность губок уретры, налет на головке полового члена);
• лабораторные данные: микроскопия окрашенного по Граму мазка из мочеиспускательного канала, где количество лейкоцитов составляет более 4–5 в поле зрения; бактериологическое исследование — рост условно-патогенной микрофлоры в концентрации 10⁴ и выше КОЕ/мл;
• отсутствие инфекций, передаваемых половым путем.

При установлении диагноза «негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой», для уточнения формы течения заболевания проводится общеурологическое обследование, целью которого является выявление воспалительного процесса других органов мочеполового тракта, включающее в себя: пальцевое ректальное исследование предстательной железы, микроскопию секрета предстательной железы, УЗИ предстательной железы и органов мошонки (по показаниям), уретроскопию (по показаниям).

Диагноз «хронический простатит» устанавливается на основании анамнеза и жалоб больного, объективных клинических данных (пальцевое исследование простаты) и результатов лабораторного исследования — микроскопии секрета предстательной железы и данных ультразвуковой диагностики предстательной железы.

При микст-инфекции этиологическим фактором воспаления считается тот микроорганизм, концентрация которого превышает 10⁴ КОЕ/мл, и назначается антибактериальный препарат, к которому определена чувствительность данного возбудителя.

При осложненном течении негонококкового уретрита проводится комплексная терапия, включающая назначение антибактериального препарата, с учетом чувствительности выявленной микрофлоры к нему, в течение 10 дней в сочетании с инстилляциями в уретру по 5 мл озонированного физиологического раствора один раз в сутки, ежедневно, курс терапии которой составляет 5 процедур, а также патогенетическое лечение (ферментные препараты) и физиотерапия — магнитолазеротерапия на область промежности (проводится консультация врача-физиотерапевта).

На третьем этапе после окончания терапии больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, проводится клинико-лабораторный мониторинг.

При осложненном течении негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, контрольные исследования проводятся после окончания 10-дневной терапии: микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого уретры, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и микроскопия ее секрета. В случае отсутствия субъективных и объективных признаков воспаления в уретре, органах малого таза и/или мошонки, отрицательных (отсутствие или снижение количества условно-патогенной микрофлоры до 10³ КОЕ/мл) результатов микробиологического исследования больной считается излеченным.

Критериями клинической и этиологической излеченности негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, являются:

• отсутствие жалоб со стороны урогенитального тракта;
• регресс объективной клинической симптоматики;
• снижение количества лейкоцитов до 4–5 в поле зрения при микроскопии в мазках из уретры, окрашенных по Граму;
• при бактериологическом посеве отделяемого уретры отсутствие или снижение количества условно-патогенной микрофлоры до 10³ КОЕ/мл.

При наличии субъективных или объективных проявлений заболевания и положительных (наличие этиологического фактора воспаления) результатов лабораторного исследования проводится повторный курс терапии с учетом результатов бактериологического посева и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Также проводится консультация уролога для определения дальнейшей тактики лечения.

Внедрение на практике разработанного алгоритма терапии осложненных форм течения негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенными микроорганизмами, у мужчин позволяет добиться при использовании антибактериальной терапии в сочетании с инстилляциями в уретру озонированного физиологического раствора этиологической и клинической излеченности у 95,5% пациентов, что способствует снижению количества рецидивов у данной группы пациентов в 3,2 раза в отличие от пациентов, получавших только антибактериальную терапию.

Литература

1. Khosropour C. M., Manhart L. E., Colombara D. V. Suboptimal adherence to doxycycline and treatment outcomes among men with non-gonococcal urethritis: a prospective cohort study // Sex Transm Infect. 2014, Feb; 90 (1). P. 3–7.
2. Кунгуров Н. В., Скидан Н. И., Горбунов А. П. Негонококковые уретриты у мужчин, ассоциированные с условно-патогенной микрофлорой. Екатеринбург, 2011. 104 с.
3. Горбунов А. П., Скидан Н. И. Клиническое течение негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой у мужчин // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009. № 1. С. 32–38.
4. Лопаткин Н. А., Аполихин О. И., Козлов Р. С. Клинические рекомбинации Европейской урологической ассоциации (EAU). 2007. 221 с.
5. Рахматуллина М. Р., Фриго Н. В., Цыликова Н. Н. Инновационные технологии в диагностике и выборе лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 5. С. 72–82.
6. Дмитриева М. В. Роль условно-патогенной бактериальной флоры в развитии и течении рецидивирующих уретритов и хронических бактериальных простатитов, совершенствование этиотропной терапии: автореферат дис. к.м.н. Екатеринбург, 2007. 22 с.
7. Кисина В. И., Ширшова Е. В., Забиров К. И. Современные подходы к диагностике и лечению негонококковых уретритов // Consilium medicum. 2005. С. 26–30.
8. Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит. М.: Медицина, 1998. 273 с.
9. Якубович А. И., Корепанов А. Р. Урогенитальный хламидиоз. Иркутск, 2006.
10. Thomas B. J., Whitaker L., Renton A. An association between non-gonococcal urethritis and bacterial vaginosis and the implications for patients and their sexual partners // Genitourin Med. 1997. 73. Р. 373–377.
11. Европейское руководство по заболеваниям, передаваемым половым путем. М., 2010.
12. Алехина С. В., Щербатюк Т. А. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Н. Новгород: Литера, 2003. 240 с.
13. Масленников О. В., Конторщикова К. Н. Озонотерапия внутренних болезней. Н. Новгород, 2003. 132 с.
14. Перетягин С. П., Бояринов Г. А., Зеленов Д. М. Техника озонотерапии: Методические рекомендации. Н. Новгород, 1991. С. 15.
15. Побединский Н. М., Зуев В. М., Джибладзе Т. А. Озонотерапия в гинекологической практике. Методические рекомендации. М., 1992. 9 с.
16. Smeliakov V. A., Borisov V. V. Ozone therapy and tamsulosin in the treatment of cystitis // Urologiia. 2013, Jan-Feb; 1: p. 38–40.
17. Ne mark A. I., Kondrat’eva Iu. S. Combined treatment of complicated chlamydial infection in males with ozone therapy // Urologiia. 2008, May-Jun; 3: p. 31–36.

Н. И. Скидан*, кандидат медицинских наук
А. П. Горбунов*^{, 1}, кандидат медицинских наук
В. А. Игликов**, доктор медицинских наук

* ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ, Екатеринбург
** ГБУЗ ОКВД № 3, Челябинск

¹ Контактная информация: gorbunovap@bk.ru