Дефицит железа. Группы риска в общей клинической практике

Дифференцированные клетки крови живут недолго, и их запас постоянно нужно пополнять. Процессы кроветворения протекают при участии гормоноподобных гликопротеидов, а также микроэлементов (железа, меди) и ряда витаминов (фолиевая кислота, витамины В₁₂, В₆, В₂ и С). Дефицит этих веществ приводит к анемии, каждая из которых имеет свои особенности. Успех лечения этих состояний зависит от точности диагноза, знания доз препаратов, умения сочетать их друг с другом [1].

Дефицит железа — самая частая причина анемии. Он возникает при повышенной потребности в железе (например, у беременных), его недостатке в пище, нарушении всасывания или кровопотере.

В регионах Российской Федерации наметилась отчетливая тенденция к увеличению частоты железодефицитных состояний (ЖДС) и железодефицитных анемий (ЖДА) у беременных женщин [2, 3] и детей раннего возраста [4–6]. Отмечается вклад железодефицитных анемий в развитие осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного [7–9].

По-прежнему не уделяется должного внимания вопросам качества питания, обеспечения критических групп населения эссенциальными микронутриентами.

Между тем отдельные исследования, проведенные в регионах России, доказали эффективность применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК) для здоровья матери и ребенка. Установлено, что ВМК во время беременности улучшают обеспеченность матери и ребенка микронутриентами и способствуют снижению перинатальных и акушерских осложнений [10–12], улучшению состояния плода, новорожденного и детей раннего возраста [13].

Типичная микроцитарная гипохромная анемия — не единственное проявление дефицита железа. Понимание роли железа в метаболических процессах пробудило интерес к способам надежного раннего выявления и профилактики его дефицита.

Обмен железа

Железо является уникальным элементом как по своей значимости для живых существ, так и по своему расположению между органическим и неорганическим миром. В организме человека его очень мало — 0,0065% от массы тела. У взрослого человека это составляет 4–5 г железа, а для доношенного новорожденного — 300–400 мг. Железо в тканях обеспечивает дыхание, окислительное фосфорилирование, синтез коллагена, работоспособность лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, рост тела и нервов.

Все содержащееся в организме железо можно разделить на используемое и железо запасов. Большая часть используемого железа входит в состав гемоглобина. Запасы железа хранятся в виде ферритина, главным образом в макрофагах и гепатоцитах, небольшое количество в мышечной ткани (Bothwell и соавт., 1979).

Обмен железа примечателен высокой степенью сохранности его запасов. Нормальный мужчина теряет за год всего лишь 10% железа организма, то есть около 1 мг/сут. Две трети этого количества теряются через ЖКТ с желчью, со слущивающимися эпителиальными клетками и с просочившимися эритроцитами, оставшаяся треть — с мочой и со слущивающимся эпидермисом. Женщины дополнительно теряют железо во время менструаций. Средняя потеря железа у женщин детородного возраста составляет 0,5 мг/сут, но у 10% женщин она превышает 2 мг/сут. При беременности потребность в железе возрастает (табл. 1).

Другие пути потери железа — донорство, желудочно-кишечные кровотечения, вызванные использованием НПВС или болезнями ЖКТ.

Суточная потребность железа

Потребность железа определяется физиологическими потерями и расходом в процессе роста. Так, взрослому мужчине ежедневно требуется лишь около 1 мг железа (13 мкг/кг), в то время как женщинам детородного возраста необходимо около 1,4 мг (примерно 21 мкг/кг). В двух последних триместрах беременности потребность в железе возрастает до 5–6 мг/сут (80 мкг/кг); примерно столько же требуется грудному ребенку из-за его быстрого роста (табл. 2).

Дефицит железа

В клинической практике железодефицитное заболевание наиболее частое, причем его наличие наблюдается повсеместно на земном шаре (Шт. Берчану, 1985).

Дефицит железа является серьезной проблемой, поскольку он приводит к изменениям функций различных органов и систем. Страдают, прежде всего, центральная нервная система, эндокринная, сердечно-сосудистая системы. Существенно снижается толерантность к физической нагрузке, что приводит к ухудшению качества жизни больных. ЖДА вызывают ряд осложнений как у матери, так и у плода: хроническую гипоксию плода, синдром задержки развития плода, аномалию родовой деятельности и др. (Н. М. Подзолкова и соавт., 2003).

Ранние симптомы железодефицита, как правило, не вызывают беспокойств. Большинство пациентов считают себя практически здоровыми и не обращаются за медицинской помощью, хотя достоверное нарушение процессов эритропоэза и гемоглобинообразования выявлено уже при латентной стадии железодефицитной анемии (Е. Н. Никитин и соавт., 1999, 2000).

Если в странах Западной Европы и США вопросы, связанные с дефицитом железа, во многом решаются благодаря реализации программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Гемоглобиновое оздоровление населения», то для ряда государств, в том числе и России, дефицит железа остается серьезной медико-социальной проблемой. Возрастные группы, в которых анемия встречается чаще, — это женщины детородного возраста, беременные и дети 12–17 лет [14].

У мужчин физиологические потери железа составляют примерно 1 мг/сут, а запасы железа в виде ферритина — примерно 1000 мг. У женщин потери железа достигают 2 мг/сут (особенно во время менструации), а в виде ферритина запасено 100–400 мг железа, у детей младшего возраста, беременных и женщин с гиперменореей запасы железа ничтожны или отсутствуют вовсе (R. S. Hilman, K. A. Ault, 1995) (табл. 3).

Железодефицитная анемия может быть результатом недостатка железа в пище (алиментарный дефицит), кровопотери или нарушения всасывания. Алиментарный дефицит в развитых странах обычно бывает легким. Умеренный или тяжелый дефицит железа обычно возникает в результате желудочно-кишечных или маточных кровотечений. Наиболее распространенные причины плохого всасывания — резекция желудка или нарушение всасывания в тонкой кишке (табл. 4).

Развитие анемии во время беременности зачастую можно предвидеть и своевременно предпринять соответствующие меры профилактики. Что касается младенцев, то в организме плода в период внутриутробного развития содержание железа невелико: потребность в нем удовлетворяется за счет материнской крови. Незадолго до рождения содержание железа резко увеличивается, и ребенок появляется на свет с определенным запасом железа, которого хватает в среднем на полгода. Среди недоношенных детей, детей от многоплодной беременности или беременности, протекающей с осложнениями, ЖДА диагностируется на первом году жизни у 59–100%. Данные, полученные в результате многочисленных исследований, показали положительную связь между недостаточностью железа и пониженными показателями ряда умственных и физических функций, нарушением роста и пониженной устойчивости к инфекциям у детей различных возрастных групп, особенно у грудных детей [15].

Дефицит железа у детей грудного или младшего возраста может приводить к задержке познавательного, психомоторного и эмоционального развития, развития в целом или нарушения поведения (порой не полностью обратимым) [16]. Дефицит железа чаще встречается у недоношенных и маловесных новорожденных, особенно если они находятся на искусственном вскармливании и не получают смеси, обогащенные железом. В результате многочисленных исследований выявлено, что с 4–6 месяцев первого года жизни нарастает недостаток не только железа, но и витаминов группы В, микроэлементов. Начиная с 2–3 лет потребность в железе падает и остается низкой до подросткового возраста, когда быстрый рост и нерегулярное питание снова повышают риск дефицита железа. Этот риск наиболее высок у девушек в возрасте 11–18 лет, так как у них потребление железа почти всегда уступает потерям (табл. 5, 6).

Железодефицитная анемия и состояние соединительной ткани

Несмотря на известное участие железа в метаболизме коллагена, роли железа в формировании соединительной ткани (СТ) не уделяется достаточного внимания. Очевидно, что анемия будет приводить к недостаточной обеспеченности фибробластов кислородом и нутриентами, что снижает выживаемость клеток СТ.

По данным крупных клинико-эпидемиологических исследований, анемия способствует значительному повышению риска остеопороза и переломов. У мужчин с легкой анемией (гемоглобин менее 130 г/л), риск переломов повышен в 2 раза по сравнению с пациентами с нормальным уровнем гемоглобина [17].

Хронический дефицит железа в эксперименте приводит к задержке созревания коллагена в бедренной кости и к нарушениям фосфорно-кальциевого метаболизма. Изменения в содержании трансферрина, церулоплазмина, железа и меди в сыворотке крови коррелируют со скоростью заживления ран [18].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что структурные и функциональные изменения соединительной ткани на фоне сочетанных иммунных нарушений служат основой формирования хронического воспалительного процесса различных органов и систем у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Установлено, что при любой хронической инфекции, продолжающейся более 1 месяца, наблюдается снижение цифр гемоглобина до 110–90 г/л. Общими патогенетическими аспектами развития анемии хронических заболеваний являются: нарушение процессов перехода железа из ретикулоэндотелиальных клеток в эритробласты костного мозга; увеличение расхода железа на синтез ферросодержащих ферментов со снижением количества железа, идущего на синтез гемоглобина; снижение всасывания железа при лихорадке; нарушение выделения эритропоэтина в ответ на анемию при хроническом воспалении и, следовательно, снижение эритропоэза; активация клеток ретикулогистиоцитарной системы, ведущая к укорочению продолжительности жизни эритроцитов [19–21]. Таким образом, высокую группу риска по развитию анемии составляют дети с ДСТ, перенесшие острое заболевание, обострение хронической патологии, часто болеющие дети, дети с эндокринопатиями.

Тактика лечения данного типа анемии у пациентов с ДСТ направлена на подавление хронического воспалительного процесса, коррекцию диспластических нарушений с применением рациональной диетотерапии и витаминно-минеральных комплексов, а также назначение мембраностабилизаторов. Железо и медь необходимы для поперечной сшивки волокон коллагена и эластина; марганец необходим для синтеза протеингликановой основы соединительной ткани. Специфическая профилактика направлена на предупреждение развития анемии и включает разработанные схемы курсовой медикаментозной терапии ДСТ 1–2 раза в год с обязательным включением минерально-витаминных комплексов [19–21]. Медь и марганец являются эссенциальными синергистами железа, необходимыми для поддержания гомеостаза железа, физиологического распределения в тканях и осуществления его биологических ролей. Проведенный ранее систематический анализ показал существующий спектр микронутриентов (витамины В2, В6, С, цинк, медь, марганец, молибден), необходимых для полноценного усвоения железа организмом и для проявления биологических эффектов железа [22].

Дефицит меди приводит не только к развитию анемии. У плода дефицит меди проявляется повышением демиелинизации нервных клеток, пороками развития сердечно-сосудистой системы и скелета.

В эксперименте недостаток меди ухудшает формирование сшивок коллагена и приводит к тяжелой патологии костей, легких и сердечно-сосудистой системы [23].

К клиническим симптомам марганцевого дефицита у беременных относятся дерматиты, инсулинорезистентность, жировой гепатоз, остеопения; последствия дефицита марганца для плода включают нарушения образования хрящевой ткани, аномалии развития скелета.

Лечение дефицита железа

Результаты лечения препаратами с содержанием железа зависят от всасываемости и переносимости препаратов, а также от сопутствующих болезней.

Профилактически препараты с содержанием железа назначают не только беременным, женщинам с обильными менструациями и грудным детям. Иногда их назначают и быстро растущим детям, получающим неполноценное питание, взрослым с неизвестным источником кровопотери. При легком алиментарном дефиците железа или с профилактической целью назначают небольшие дозы. Так, во II и III триместрах беременности для восполнения суточной потребности в 3–6 мг будет достаточно назначить препараты железа в дозе 15–30 мг/сут.

В ряде стран для профилактики дефицита железа подросткам, беременным, активным донорам рекомендуются поливитамины, содержащие железо, специальные пищевые добавки (Dietary Supplement Values, Department of Health. HMSO, 1991).

В настоящее время известно множество препаратов, содержащих витамины или микроэлементы. Инновационное направление фармацевтической промышленности позволяет производить многокомпонентные препараты, что важно для приема при различных состояниях и в различных возрастных группах. Одним из таких препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации, является Фероглобин-В12 (табл. 7). Его выпускает фармацевтическая компания, которая производит инновационные препараты уже более сорока лет.

В клинической практике значимым является наличие в составе препарата железа, обязательного компонента гемоглобина. Витамины B₁, В₂, В₆, В₁₂, фолиевая и пантотеновая кислоты, цинк необходимы для формирования эритроцитов и синтеза аминокислот, способствуют нормализации эритропоэза. Витамин С и медь повышают эффективность всасывания железа. Марганец регулирует обмен углеводов. Восполнение дефицита железа, минеральных веществ, витаминов группы В приводит к нормализации биосинтеза гемоглобина и активации всего комплекса окислительно-восстановительных процессов, устраняя сопутствующие анемии симптомы — общую слабость и вялость, повышая физическую и умственную активность.

Фармакологические свойства препарата обусловлены свойствами входящих в его состав компонентов. Более всего представляет интерес входящее в состав Фероглобина-В₁₂ железо. Доза, указанная в составе препарата, позволяет использовать его в период беременности, лактации, у детей с одного года, а также в подростковом периоде. Содержание в комплексе таких микроэлементов, как медь, марганец, цинк, перекрывает их потребности в перечисленных выше группах риска по развитию патологических процессов. Включение в препарат витамина В1 (участвующего в процессах обмена веществ, регуляции деятельности нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, за счет специфических процессов регулирования накопления в тканях пировиноградной и молочных кислот) также благоприятно для периода беременности и лактации; в этом витамине нуждаются спортсмены и люди, занимающиеся физической работой, любые тяжелобольные или перенесшие болезнь [1].

Рибофлавин, входящий в состав Фероглобина-В₁₂, важен для периода повышенной физической активности, когда расходование его коррелирует с энергозатратами с увеличением потребности в нем. Кроме того, он участвует в метаболизме фолиевой кислоты и витамина В₆, помогает усваивать железо.

Пиридоксин (витамин В₆) необходим для нормального функционирования различных ферментативных систем.

Пантотеновая кислота в комплексе Фероглобина-В₁₂ играет важную роль для растущего организма детей и подростков с учетом участия в процессах окисления углеводов, глюконеогенезе, окислении жирных кислот, а также синтезе стеролов, стероидных гормонов и порфиринов [1].

Роль аскорбиновой кислоты в комплексе препарата Фероглобин-В₁₂ важна с учетом ее основных функций: восстановление негемового трехвалентного железа до двухвалентного, что обеспечивает его всасывание в кишечнике; роль в стероидогенезе надпочечников, участие в синтезе коллагена, протеогликанов и других компонентов межклеточного вещества зубов, костей, эндотелия капилляров [1], в низких дозах значима для грудных детей с недостаточным объемом женского молока, при быстром росте у подростков, с признаками нарушения формирования костной и соединительной ткани.

Витамин В₁₂ и фолиевая кислота — незаменимые компоненты. Нехватка любого из этих витаминов нарушает синтез ДНК во всех делящихся клетках. Ежедневный прием поливитаминов, содержащих до 400–500 мкг фолиевой кислоты, широко назначают беременным и кормящим женщинам [1].

Таким образом, основные показания к применению препарата — профилактика железо- и витамин-В₁₂-дефицитных состояний, обусловленных: несбалансированным и неполноценным питанием; нарушением всасывания из желудочно-кишечного тракта; повышенной потребностью (во время беременности и лактации; в период активного роста у детей и подростков).

Назначать профилактические курсы показано при беременности, кормлении грудью, в климактерическом периоде, при инфекциях.

Здоровые дети и взрослые должны получать достаточное количество питательных веществ из продуктов питания, что не всегда представляется возможным по социально-экономическим причинам.

Нехватка витаминов, вызванная неудовлетворительным питанием, может привести к специфическому синдрому витаминной недостаточности. Гиповитаминоз может наступить вследствие плохой всасываемости питательных веществ или быть вызван повышенной метаболической потребностью, например, во время беременности или грудного вскармливания. При этих обстоятельствах иногда полезно включать препараты витаминов как составную часть терапии.

Благодаря формуле Фероглобина-В12 по содержанию витаминов и минералов, в дозах, не вызывающих риск передозировки, учитывая клинический опыт использования препарата, показано его эффективное использование в предлатентной и латентной стадиях железодефицитного состояния. При этом Фероглобин-В12 может быть препаратом выбора в указанных группах риска. Формула в виде сиропа с приятными вкусовыми качествами предпочтительна в детской возрастной группе. Достаточная приверженность пациентов к лечению, принимающих Фероглобин-В12, обусловлена удобством применения (1, максимум 2 раза в сутки), отсутствием строгих противопоказаний и строгих условий хранения, возможность приема с другими лекарственными средствами (за исключением других витаминных комплексов). Кроме сиропа, Фероглобин-В12 доступен в аптеках в форме капсул медленного высвобождения, рассчитанной на 1 месяц приема. Препарат идеально подходит для женщин во время беременности и в период менструального цикла из-за содержания в одной капсуле железа — 15 мг.

В настоящее время вопросы рациональной профилактической фармакотерапии, оптимального выбора лекарственного средства при различных заболеваниях имеют особую актуальность. Это, с одной стороны, определяется расширением фармацевтического рынка и появлением большого количества все новых препаратов, с другой стороны, увеличением распространенности различных состояний, требующих проведения профилактических мероприятий с использованием лекарственных средств, требующих внимания к контролю эффективности и безопасности.

Литература

1. Гилман А. Г. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: Практика, 2006. С. 1145–1165, 1341–1376.
2. Щеплягина JI. A., Легонькова Т. И., Моисеева Т. Ю. Клиническое значение дефицита цинка для здоровья детей: новые возможности лечения и профилактики // РМЖ. 2002. Т. 10, № 6.
3. Соболева М. К., Кольцов О. В. Острые отравления ферросодержащими препаратами // Педиатрия. 2002. № 5. С. 74–80.
4. Казакова Л. М. Профилактика дефицита железа у детей в группе риска по этой патологии // Педиатрия. 1997. № 2. С. 88–89.
5. Казюкова Т. В., Самсыгина Г. А., Левина А. Л. Проблемы терапии железодефицитиой анемии у детей // Педиатрия. 2002. № 6. С. 4–10.
6. Клименко П. А. Диагностика, профилактика и терапия недостаточности маточно-плацентарного кровообращения беременной. М., 1991. С. 76.
7. Гаенко Е. В. Железодефицитная анемия: распространенность и факторы риска / Человек и социум: Межвузовский сборник научных статей МГСУ. Мурманск, 2003. С. 34–41.
8. Румянцев А. Г., Морщакова Е. Ф., Павлов А. Д. Эритропоэтин. Биологические свойства. Возрастная регуляция эритропоэза. Клиническое применение. М., 2002. С. 44–134.
9. Kaabachi N. J., Abdelmoula O., Marrakchi N. Ben Romdhane, Khrouf M., Mebazaa A. Iron status and pregnancy in Tunisian women // Eurobiologiste. 1991. Vol. 25, № 194. P. 197–202.
10. Коломийчук В. М. Комплексне лжування зал1 зодефщитних анемш у вагггних. Автореф. дис. канд. мед. наук. Одесса, 1998. 17 с.
11. Шилина Е. А., Бреусенко JI. E., Шалина Р. И., Казюкова Т. В. Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. М.: Славянский диалог, 2001. С. 132–139.
12. Яцык Г. В. Современные проблемы неонатологии // Рос. педиатр. журн. 1998. № 3. С. 5–7.
13. Яцык Г. В. Современные проблемы неонатологии // Рос. педиатр. журн. 1998. № 3. С. 5–7.
14. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И., Кочарян А. А. Железодефицитная анемия: актуальная проблема, адекватное лечение. Гинекология. Патология беременности. Т. 8; № 5–6; с. 44–47.
15. Dallman P. R. Iron deficiency and immune response // American Journal of Clinical Nutrition. 1987, 48: 329–334.
16. Pollit et al. Cognitive effects of iron-deficiency anaemia // Lancet. 1985. 1: 158.
17. Jorgensen L, Skjelbakken T., Lochen M. L., Ahmed L., Bjornerem A., Joakimsen R., Jacobsen B. K. Anemia and the risk of non-vertebral fractures: the Tromso Study // Osteoporos Int. 2010; 21 (10): 1761–1768.
18. Mamedov L. A., Kosaganova N. Iu., Rikhireva G. T., Shekhter A. B., Zakharov V. V. Changes in the content of transferrin, ceruloplasmin, iron, and copper in blood serum and granulation tissue in wound healing in an experiment // Patol Fiziol Eksp Ter. 1988; 4: 58–61.
19. Нечаева Г. И., Юдин С. М., Тихонова О. В. Эффективность препаратов магния у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Омский научный вестник. Материалы первой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани». 2005. № 5 32. С. 103–105.
20. Яковлев В. М., Нечаева Г. И. Системные дисплазии соединительной ткани: актуальность проблемы в клинике внутренних болезней // Сибирский медицинский журнал, 2011, т. 26, № 3–2.
21. Нечаева Г. И., Яковлев В. М., Громова О. А., Торшин И. Ю. с соавт. Дисплазии соединительной ткани у детей и подростков. Инновационные стационар-сберегающие технологии диагностики и лечения в педиатрии. М.: Союз Педиатров России, 2009, 96 с.
22. Торшин И. Ю., Громова О. А., Хаджидис А. К. Систематический анализ молекулярных механизмов воздействия железа, меди, марганца в патогенезе железодефицитной анемии // Клин. фармакология. 2010, № 3.
23. O’Dell B. L. Roles for iron and copper in connective tissue biosynthesis // Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1981; 294 (1071): 91–104.

Е. В. Надей
Г. И. Нечаева¹, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: profnechaeva@yandex.ru