Дисплазии соединительной ткани — вариант наследственной патологии с полиморфной клинической картиной от недифференцированных до синдромных форм, широко распространенный в популяции. Проявления дисплазии соединительной ткани вследствие всеобъемлющего распространения соединительной ткани полиорганны и включают, в частности, сердечно-сосудистые синдромы, которые могут нести непосредственную угрозу жизни и здоровью пациентов вследствие прогрессирующего течения и развития осложнений [1–3]. Представления о формировании кардиоваскулярных изменений при дисплазии соединительной ткани, а также знания о факторах, влияющих на их формирование и прогредиентное течение, представляются недостаточными, направление изучения клинико-патогенетических особенностей структурно-функциональных изменений сердца и сосудов с дифференцированной оценкой влияния внесердечных факторов остается нереализованным. Целью настоящего исследования было изучение частоты регистрации и факторов формирования кардиоваскулярных синдромов дисплазии соединительной ткани у лиц молодого возраста.
Материалы и методы исследования
В соответствии с критериями включения (наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани; возраст 18–45 лет; подписанное информированное согласие) и исключения (употребление наркотических средств, злоупотребление алкоголем на момент включения; наследственные синдромы патологии соединительной ткани у пациента и/или родственников первой линии родства) в исследование было включено 549 человек, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани (330 (60,11%) мужчин; средний возраст 23,51 ± 8,67 (95% ДИ 22,78–24,24)). Проявления дисплазии соединительной ткани включали признаки со стороны костно-мышечной (100,00%), сердечно-сосудистой (74,49%), мочеполовой (15,85%), пищеварительной (14,75%) и дыхательной систем (21,68), проявления со стороны кожи (30,78%) и органа зрения (21,86%). У абсолютного большинства пациентов (88,71%, 95% ДИ 85,69–91,17; n = 487) проявления затрагивали 2–4 системы. Средний диагностический коэффициент составил 28,84 ± 10,76 (95% ДИ 27,94–29,74). Комплексное обследование включало проведение двухмерной и трехмерной эхокардиографии (ЭхоКГ), допплер-ЭхоКГ (аппарат ARTIDA, Toshiba, Япония), велоэргометрии (стресс-тест кардиографическая система X-SCRIBE I, Mortara, США), ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы и интракраниальных артерий мозга (прибор Pioneer TC8080, EME/Nicolet), дуплексного сканирования экстракраниальных артерий (кардиоваскулярный ультразвуковой сканер экспертного класса Vivid-4, General Electric) по общепринятым методикам. Статистическая обработка материалов осуществлялась с использованием пакета программ Statistica 12,0 (StatSoft). Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%.
Результаты и их обсуждение
Традиционно описываемые проявления сосудистого синдрома дисплазии соединительной ткани — диспластикозависимая патология вен и артерий [4] — регистрировались у 388 пациентов (70,67%; 95% ДИ 66,63–74,41). Наиболее частыми проявлениями сосудистого синдрома были венозная патология и патология позвоночных артерий, более редкой — патология аорты (табл. 1).
.gif)
Диспластикозависимая патология позвоночных артерий в части случаев (n = 31; 9,81%; 95% ДИ 6,86–13,77) сочеталась c малыми аномалиями развития (гипоплазия позвоночных артерий), у 1 пациента — с извитостью внутренней сонной артерии, еще в 1 случае — с интракраниальной артериовенозной мальформацией. Патология позвоночных артерий повышала шанс выявления такой аномалии развития, как полностью разомкнутый виллизиев круг, в 2 раза (χ2 = 6,814; р = 0,001; OR 2,19 (95% ДИ 1,20–4,05)). Среди пациентов с патологией артерий (артерии головы и шеи, патология аорты) значимо преобладали мужчины (n = 193; 59,20%; 95% ДИ 53,63–64,55; n = 133; 40,80; 95% ДИ 35,45–46,37; соответственно — мужчины и женщины; р = 0,000). В полном соответствии с данными литературы, в группе пациентов с венозной патологией доминировали женщины (n = 135; 69,59%; 95% ДИ 62,52–75,87) [5]. Женский пол повышал шанс развития венозной патологии в 7 раз (χ2 = 108,44; р = 0,000; OR 7,38 (95% ДИ 4,90–11,14)). Шанс развития венозной патологии повышался также при наличии диагностического коэффициента дисплазии соединительной ткани «≥ 23» в 1,7 раза (χ2 = 6,66; р = 0,011; OR 1,65 (95% ДИ 1,12–2,43)), при наличии диспластикозависимых изменений кожи — в 2 раза (χ2 = 14,125; р = 0,001; OR 2,10 (95% ДИ 1,41–3,12)).
Аритмический синдром выявлялся у 69,95% пациентов (n = 384) и был представлен чаще нарушениями ритма (n = 368; 95,83%, 95% ДИ 93,18–97,52) и реже — нарушениями проводимости (n = 49; 12,76%; 95% ДИ 9,67–16,61; р = 0,000) (табл. 2).
Аритмический синдром в 52,60% случаев (n = 202; 95% ДИ 47,48–57,67) сочетался с наличием диспластикозависимых клапанных изменений, в 61,98% случаев (n = 238; 95% ДИ 56,90–66,82) — с сосудистым синдромом. Среди пациентов с аритмическим синдромом было достоверно больше мужчин, чем в группе «аритмии–» (n = 253; 65,89% (95% ДИ 60,88–70,58) и n = 77; 46,67% (95% ДИ 38,93–54,57) соответственно; χ2 = 17,27; р = 0,000). Мужчины имели в 2 раза больший шанс развития аритмического синдрома, чем женщины: OR 2,21 (95% ДИ 1,46–3,26), также как и пациенты с более высоким значением диагностического коэффициента: показатель «≥ 26» увеличивал шанс развития аритмического синдрома в 1,7 раза (χ2 = 7,85; р = 0,006; OR 1,73 (95% ДИ 1,17–2,54)). Также шанс развития аритмии увеличивался в 9 раз при значении дисперсии коррегированного интервала QT ≥ 50 мс (OR 8,84 (95% ДИ 4,79–16,59)). Наличие отклонений циркадного индекса повышало шанс возникновения аритмий в 3 раза (OR 3,39 (95% ДИ 2,1–5,45)). У каждого второго пациента с нарушением ритма (55,73%; 95% ДИ 50,60–60,74) определялись неспецифические изменения процессов реполяризации миокарда, что было значимо чаще, чем в группе «аритмии–» (χ2 = 50,49; р = 0,000). Аритмический синдром повышал шанс обнаружения реполяризационных нарушений в 4 раза (OR 4,36 (95% ДИ 2,81–6,76)). Трактовка данного наблюдения, по меньшей мере, неоднозначна. По мнению В. М. Яковлева с соавт. (2011) аберрация реполяризации ST-T при нарушениях восстановления потенциала действия может рассматриваться как следствие реализации эндогенных патологических электрофизиологических и биофизических механизмов, таких как суправентрикулярные и желудочковые очаги гетеротопии, очаговая патология проводящей системы [4]. В этом контексте реполяризационные нарушения — маркер указанных вариантов аритмий. В нашем наблюдении, в частности, желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия по данным Холтер-ЭКГ, действительно, регистрировалась достаточно часто (n = 172 (31,33%; 95% ДИ 27,50–35,42)) и в 51,91% (95% ДИ 45,18–60,51) случаев сочеталась с аберрацией реполяризации. Для выявления зависимостей между формированием аритмического синдрома и рассматриваемыми параметрами была проведена процедура логит-регрессионного анализа. В итоге в корреляционную матрицу (показатели логит-модели: χ2 = 144,983; df = 3; р = 0,000, OR 8,310; perc. correct 77,23%) были включены 3 параметра — циркадный индекс (ЦИ), дисперсия коррегированного интервала QT, индексированный конечно-диастолический размер левого желудочка. В итоге соответствующее уравнение логит-регрессии «аритмии f (z) = 1/ (1 + exp (–((0,133)QTсD + (–1,486)ЦИ + (–0,781)иКДР))» позволило с приемлемым уровнем корректной оценки определять риск развития нарушений ритма. Например, для пациента с параметрами QTcD 61 мс, ЦИ 1,33 и иКДР 2,61 f (z) = 0,961, т. е. вероятность развития нарушений ритма достаточно высока — 96%, пациент находится в группе высокого риска развития аритмии. Для пациента с параметрами QTcD 29 мс, ЦИ 1,30 и иКДР 2,62 расчетное значение f (z) = 0,212, т. е. вероятность развития нарушений ритма низкая — 21%.
Один из наиболее частых проявлений дисплазии соединительной ткани со стороны сердечно-сосудистой системы — клапанный синдром [4, 6] был выявлен у 281 пациента (51,18%; 95% ДИ 46,91–55,43) (табл. 3).
.gif)
Наиболее часто выявляемым клапанным проявлением был пролапс митрального клапана (98,53% всех клапанных пролапсов), который в 47,76% случаев (n = 96; 95% ДИ 40,72–54,89) сочетался с наличием аномально прикрепленных хорд левого желудочка, в 35,32% случаев (n = 71; 95% ДИ 28,81–42,40) — с миксоматозной дегенерацией клапана 1–2 степени. В абсолютном большинстве случаев регистрировался пролапс 1-й степени (n = 181; 90,05%; 95% ДИ 84,84–93,67), значительно реже — 2-й степени (n = 20; 9,95%; 6,33–15,16). При всех вариантах клапанной регургитации (митральная, трикуспидальная, аортальная) ее выраженность не превышала 2-й степени, наиболее часто регистрировалась регургитация 1-й степени. В большинстве случаев (n = 202; 71,89%; 95% ДИ 66,18–76,99) пациенты с клапанным синдромом имели проявления аритмического синдрома, в 63,35% (n = 178; 95% ДИ 57,39–68,94) — сосудистые проявления. Не было выявлено гендерных различий между пациентами с клапанными проявлениями и без таковых (мужской пол: n = 166; 59,07%; 95% ДИ 53,06–64,83 и n = 164; 61,19%; 95% ДИ 55,05–67,01; в соответствующих группах; χ2 = 0,18; р = 0,675). Диагностический коэффициент при учете внеклапанных проявлений дисплазии соединительной ткани не различался между пациентами с клапанным синдромом и без такового (соответственно 25,37 ± 11,97 (95% ДИ 23,97–26,78) и 25,11 ± 7,65 (95% ДИ 24,19–26,03); критерий Беренса–Фишера 0,311; р = 0,756). Среди пациентов с клапанным синдромом при воспроизведении физической нагрузки достоверно чаще регистрировалась низкая толерантность по результатам велоэргометрии. Наличие клапанного синдрома повышало шанс снижения толерантности к физической нагрузке в 2 раза (OR 1,89 (95% ДИ 1,23–2,91)). Также достоверно чаще при наличии клапанного синдрома регистрировалась диастолическая дисфункция левого желудочка — в 41,28% случаев (95% ДИ 35,51–47,30; χ2 = 110,04; р = 0,000). В целом оценка параметров, потенциально способных влиять на диастолическую функцию [5], показала, что именно клапанный синдром оказался наиболее значимым фактором развития диастолической дисфункции левого желудочка (табл. 4).
Рассмотренные факторы реализуют свое действие различными путями: нарушения в поздней фазе диастолического наполнения, как и в фазе диастазиса, могут быть связаны, в частности, с наличием аритмий [5]; наличие аномально прикрепленных хорд может нарушать синхронность сокращения и релаксацию левого желудочка, увеличивать объем митральной регургитации и усугублять ее последствия [8]; рассматривая диагностический коэффициент дисплазии соединительной ткани как количественную характеристику выраженности диспластического процесса, можно полагать и более выраженные дисморфогенетические нарушения на тканевом уровне, что было показано в предшествующих исследованиях [1] (морфологические изменения миокарда, выявляемые при ДСТ в виде белковой и жировой дистрофии, могут являться непосредственным патогенетическим фактором, меняющим жесткость/податливость левого желудочка). Наиболее значимый вклад клапанного синдрома может определяться изменениями внутрипредсердного давления и объема трансмитрального потока, что ведет к изменениям фазы раннего диастолического наполнения [5–7].
Выводы
Основными кардиоваскулярными синдромами дисплазии соединительной ткани у лиц молодого возраста являются: сосудистый синдром (70,67%); аритмический синдром (69,95%); клапанный синдром (51,18%). Сосудистый синдром имеет следующие характеристики: а) преобладание по частоте патологии артерий головы и шеи (56,47%), венозной патологии (35,34%), редкое формирование расширения аорты (2,91%); б) патология артерий значимо чаще выявляется среди мужчин (р = 0,000), венозная патология — среди женщин (OR 7,38, р = 0,000); в) частое сочетание с низкой толерантностью к физической нагрузке (р = 0,023); г) факторами, повышающими вероятность развития венозной патологии, являются диагностический коэффициент дисплазии соединительной ткани «≥ 23» (OR 1,50, р = 0,011), патологии кожи (OR 2,10, р = 0,001). Аритмический синдром характеризуется: а) преобладанием нарушений ритма над нарушениями проводимости (р = 0,000); б) сочетанием в 52,60% с клапанным и в 61,98% с сосудистым синдромами ДСТ; в) повышением шанса регистрации реполяризационных аберраций (OR 4,36, р = 0,000) и диастолической дисфункции (OR 2,23, р = 0,003); г) факторами, повышающими вероятность развития аритмий, являются мужской пол (OR 2,21, р = 0,000), диагностический коэффициент дисплазии соединительной ткани «≥ 26» (OR 1,70, р = 0,006), дисперсия коррегированного интервала QT ≥ 50 мс (OR 8,84, р = 0,000), отклонения от нормы циркадного индекса (OR 3,39, р = 0,000). Клапанный синдром характеризуется: а) наличием пролапсов клапанов сердца (37,16%, с преобладанием пролапса митрального клапана 1–2 степени) с функциональной недостаточностью 1–2 степени или без таковой, миксоматозной дегенерацией клапанов (28,60%) изолированной или в сочетании с пролапсом; б) более частым сочетанием с врожденными аномалиями подклапанных структур (50,89%; р = 0,000), частым сочетанием с аритмическим (71,89%) или сосудистым (63,35%) синдромами; в) отсутствием гендерных различий и связи с выраженностью внеклапанных проявлений; г) большей частотой регистрации низкой толерантности к физической нагрузке (р = 0,003) и повышением шанса развития диастолической дисфункции (OR 10,06, р = 0,001).
По результатам проведенного анализа установлено, что состояние сердечно-сосудистой системы пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани характеризуется совокупностью проявлений в структуре сосудистого, аритмического и клапанного синдромов, на клиническую реализацию которых в разной степени оказывают влияние немодифицируемые (пол, степень выраженности и характер проявлений дисплазии соединительной ткани) и модифицируемые (электрофизиологические, морфометрические параметры сердца) факторы.
Литература
- Викторова И. А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти. Дис. … д-ра мед. наук. Омск, 2005. 432 с.
- Шилова М. А., Конев В. П., Царегородцев А. Г. Патология сосудов у лиц с дисплазией соединительной ткани в аспекте внезапной смерти // Казанский мед. журн. 2007. Т. 88, № 5. С. 33–35.
- Яковлев В. М., Карпов Р. С., Белан Ю. Б. Нарушения ритма и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца. Омск: Агентство курьер, 2001. 160 с.
- Яковлев В. М., Нечаева Г. И., Бакулина Е. Г. Основы клинической диагностики дисплазии соединительной ткани: руководство для практического врача. Ставрополь: АРГУС, 2011. 408 с.
- Cronenwett J. L., Johnston K. W. Rutherford’s Vascular Surgery. Seventh Edition, Saunders, 2010. 2448 р.
И. В. Друк1, кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Лялюкова, кандидат медицинских наук
О. В. Дрокина
ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
1 Контактная информация: drukinna@yandex.ru
Купить номер с этой статьей в pdf
