Клиническая эффективность и фармакоэкономическое обоснование применения эторикоксиба в лечении суставного синдрома у больных гонартрозом

В последние годы наблюдается значительное увеличение частоты ревматических заболеваний как в России, так и за рубежом. За период с 2009 по 2010 годы заболеваемость болезнями костно-суставной системы увеличилась с 13,356 до 13,653 на 100 000 взрослого населения [1, 2]. Несмотря на то, что ревматические заболевания включают более восьмидесяти болезней и синдромов, медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с остеоартрозом (ОА) [3]. Симптомы остеоартроза наблюдаются более чем у 10–20% населения земного шара [4], рентгенологические признаки обнаруживаются значительно чаще, чем клинические, но частота и тех и других нарастает с возрастом [5, 6]. Неутешительная статистика свидетельствует о том, что в России 40% людей старше 70 лет страдают деформирующим остеоартрозом, а 25% из них не могут переносить ежедневные физические нагрузки, 80% из их числа постоянно испытывают сильные боли, существенно ухудшающие качество жизни [7]. У лиц с диагнозом ОА коленного сустава примерно в два раза увеличивается длительность временной нетрудоспособности и примерно на 40–50% выше риск стойкой нетрудоспособности по сравнению с населением в целом [8]. Около 2% всех дней нетрудоспособности связаны с ОА коленного сустава [9].

Широкий выбор нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) предоставляет лечащему врачу прекрасную возможность индивидуального подбора лекарства, исходя из особенностей пациента и клинической ситуации. НПВП, широко применяемые при ревматических заболеваниях, различаются по выраженности противовоспалительной и анальгетической активности, по способу введения препаратов в организм, а также по спектру нежелательных реакций и селективности по отношению к циклооксигеназе (ЦОГ) [10]. Идеальный НПВП должен обладать, наряду с выраженным противовоспалительным и анальгетическим действием, хорошей переносимостью как при краткосрочном, так и при длительном применении [11]. Селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб (Аркоксиа®) имеет высокую противовоспалительную и анальгетическую активность и 100-процентную биодоступность при пероральном приеме, что позволяет значительно сократить количество нежелательных побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и существенно расширяет возможности оказания эффективной медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями.

Целью настоящего исследования было изучить клиническую эффективность Аркоксиа®, его влияние на активность воспалительного процесса, интенсивность болевого синдрома и фармакоэкономическую обоснованность его применения при остеоартрозе по сравнению с другими широко применяемыми НПВП: диклофенаком натрия, мелоксикамом, целекоксибом.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования: открытое рандомизированное проспективное исследование.

Обследовано 100 больных гонартрозом (в соответствии с критериями, рекомендованными национальным руководством [12]) II–III стадии по шкале Келлгрена–Лоуренса с выраженным болевым синдромом, наблюдавшихся амбулаторно в течение 4 недель в ФГБУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Из них 70 женщин и 30 мужчин в возрасте от 18 до 74 лет, средний возраст больных составлял 56,63 ± 8,75 года. Распределение по полу и возрасту представлено на рис 1.

Все пациенты, находившиеся под нашим наблюдением, обследовались как минимум дважды — пpи обращении, а также по окончании курса лечения. Всем больным пpоводили полное клинико-лабораторное обследование, включающее осмотр, сбор анамнеза, физикальное, лабораторное и инструментальное исследование.

Эффективность проводимой терапии оценивалась с помощью объективных и субъективных критериев. В соответствии с рекомендациями [12], у каждого пациента до и после лечения определялся индекс WOMAC, оценивалась выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), учитывалась субъективная оценка выраженности заболевания по 100-бальной шкале, а также качества жизни врачом и пациентом. Комплекс лабораторных тестов включал общий анализ крови и мочи, С-реактивный протеин, «печеночные» пробы (общий билирубин, активность аминотрансфераз, тимоловая пpоба), щелочную фосфатазу.

При осмотре пациента регистрировались любые побочные явления (характер, выраженность, тяжесть). Эффективность и переносимость оценивались по числу и выраженности побочных эффектов, количеству больных, выбывших в связи с ними из исследования, а также по оценке переносимости препарата исследователем и пациентом.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета Statistica 8.0.

Результаты и их обсуждение

Для изучения клинической эффективности НПВП в терапии гонартроза больные были разделены на 4 группы. Пациенты I группы (n = 40) получали эторикоксиб (Аркоксиа®) в дозе 60 мг/сутки. Больные II группы (n = 20) получали диклофенак натрия (Вольтарен®) в дозе 150 мг/сут + Омепразол (Омепразол-Рихтер®) 20 мг/сут, III группы (n = 20) — мелоксикам (Мовалис®) в дозе 15 мг/сут + Омепразол (Омепразол-Рихтер®) 20 мг/сут (n = 20), IV — целекоксиб (Целебрекс®) (n = 20) в дозе 200 мг/сут. Больные наблюдались в течение 4 недель, длительность терапии зависела от индивидуальной клинической ситуации, непрерывный прием препаратов составлял от 10–15 дней до 4 недель. Группы обследованных пациентов достоверно не отличались друг от друга по интенсивности суставного синдрома, характеру течения, степени нарушения функции сустава (ФНС), активности, рентгенологической стадии заболевания (р > 0,05).

В ходе исследования было изучено влияние НПВП на степень выраженности суставного синдрома. Данные приведены в табл. 1. Из таблицы видно, что все назначаемые препараты вызывали достоверное снижение индекса WOMAC, выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), выраженности заболевания, а также статистически значимое повышение качества жизни, как по оценке пациентов, так и по оценке врачей.

При изучении сравнительной эффективности изучаемых препаратов были получены следующие результаты. Во всех четырех группах и врач, и больной чаще оценивали эффект от проводимой терапии как хороший и очень хороший. Наиболее высокую субъективную оценку получил эторикоксиб, однако различия с другими группами были статистически незначимыми (р > 0,05). Однако при применении Аркоксиа® наблюдалось достоверно более быстрое купирование острого суставного синдрома по сравнению с другими препаратами (рис. 2), что определяется его высокой биодоступностью при пероральном приеме (около 100%) и скоростью достижения максимальной концентрации (Сmax) в плазме крови (через 1 ч после приема). Этот показатель у диклофенака натрия — от 2 до 6 ч, мелоксикама от 5 до 6 ч, целекоксиба — от 2 до 3 ч. Кроме того, длительный период полувыведения эторикоксиба обеспечивает его фармакологическое действие в течение 24 ч и позволяет его применять 1 раз в сутки, что определяло высокую комплаентность пациентов в нашем исследовании.

Известно, что эторикоксиб имеет выраженную ЦОГ-2-селективность и не влияет на синтез гастропротектора простагландина E₂, что объясняет его низкую гастротоксичность. Благодаря этому, в отличие от других НПВП, препарат может приниматься вне зависимости от приема пищи. В нашем исследовании при оценке переносимости нестероидных противовоспалительных средств в терапии гонартроза были получены следующие результаты. Нежелательные реакции наблюдались во всех группах, но их выраженность и интенсивность отличались. У 2 из 40 больных (5% случаев), получавших эторикоксиб, имели место умеренные подъемы артериального давления, у одного препарат отменен (2,5%). У 3 пациентов (15%), получавших Мовалис, отмечались головная боль, тошнота, у одного препарат отменен (5%). На фоне приема диклофенака натрия у 3 из 20 пациентов (15% случаев) имели место умеренные диспепсические расстройства, у одного (5%) выраженные боли в животе, тошнота, диспепсия, в связи с чем препарат был отменен. У 3 пациентов (15% случаев) на фоне приема целекоксиба наблюдались периферические отеки, сердцебиение, у двух больных потребовавшие отмены препарата.

В нашем исследовании был проведен фармакоэкономический анализ эффективности применения традиционных НПВП или комбинации НПВП с ингибитором протонной помпы у пациентов с ОА коленных суставов. В качестве метода оценки экономической эффективности проводимой терапии был выбран анализ «затраты/эффективность». Для анализа использовались прямые медицинские затраты, а именно стоимость курсовой терапии. Стоимость лекарственной терапии рассчитывали в рублях по официальным тарифам, действующим в России, и ценам на лекарственные препараты, взятым в аптечной базе данных по г. Волгограду на декабрь 2013 г. Прямые немедицинские и непрямые затраты в расчет не принимались, так как были практически одинаковыми, поскольку каждому из пациентов выполнялись лабораторно-диагностические исследования по одной и той же схеме. По этой причине различия в прямых затратах выражались лишь в размере средств, затраченных на необходимое количество лекарственных препаратов на курс терапии. Расчеты производились по формуле:

CEA = (DC+IC)/Ef,

где СЕА — соотношение «затраты/эффективность» — показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, IC (indirect cost) — непрямые затраты, DC (direct cost) — прямые затраты, Ef (effectivness) — эффективность лечения. В качестве критерия эффективности оценивали количество больных с уменьшением и/или купированием болевого синдрома. Более приемлемой с экономической точки зрения считалась схема терапии, которая характеризовалась меньшими затратами на единицу эффективности. Расчет стоимости схемы лечения проводили за период наблюдения. Данные представлены в табл. 2.

Результаты расчета показали, что все изученные схемы достаточно эффективно уменьшают и/или купируют болевой синдром (эффективность терапии была не менее 80%). Максимальный процент эффективности терапии наблюдался на фоне приема эторикоксиба и целекоксиба (95–90%). Лучшими показателями по фармакоэкономической эффективности по этому критерию оказалась терапия, применявшаяся в первой группе, т. е. с экономической точки зрения назначение эторикоксиба для уменьшения болевого синдрома при ОА наиболее оправдано.

Таким образом, селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб обладает быстрым и выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом, позволяет значительно сократить количество нежелательных побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и существенно расширяет возможности оказания эффективной медицинской помощи больным ОА. Фармакоэкономический анализ разных схем лечения показал, что благодаря снижению частоты явлений со стороны желудочно-кишечного тракта Аркоксиа® обеспечивает уменьшение затрат и является экономически эффективным терапевтическим вариантом лечения ОА коленных суставов.

Выводы

Селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб (Аркоксиа®) является современным оригинальным препаратом на российском фармакологическом рынке из группы НПВП, применяемых для лечения остеоартроза, обладающим высокой антивоспалительной и анальгетической активностью, позитивным влиянием на лабораторные признаки воспаления и 100-процентной биодоступностью при пероральном приеме.

По скорости развития анальгетического эффекта эторикоксиб обладает более быстрым (30 минут) и длительно сохраняющимся (24 ч) действием по сравнению с другими противовоспалительными препаратами.

Частота побочных эффектов при применении Аркоксиа® достоверно не отличается от других НПВП. Нежелательные реакции, развивающиеся на фоне Аркоксиа®, нерезко выражены и в большинстве случаев не требуют отмены препарата.

Однократный прием Аркоксиа® в сутки, высокая эффективность и низкая частота побочных эффектов определяют высокую приверженность лечению пациентов.

Применение эторикоксиба обеспечивает уменьшение затрат, благодаря снижению частоты явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, и является наиболее экономически обоснованным терапевтическим вариантом лечения гонартроза.

Литература

1. Blagojevic M., Jinks C., Jeffery A., Jordan K. P. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis // Osteoarthritis Cartilage. 2010; vol. 18. № 1: 24–33.
2. Бадокин В. В. Остеоартроз: современное состояние проблемы и тактика лечения. Интервью «Ревматология» // Русский медицинский журнал. 2012; № 7: 376.
3. Зайцева Е. М., Алексеева Л. И. Причины боли при остеоартрозе и факторы прогрессирования заболевания. (Обзор литературы) // Научно-практическая ревматология. 2011; № 1: 50–57.
4. Галушко Е. А., Эрдес Ш. Ф. Частота болей в области суставов на территории России // Боль. 2009; № 4 (25): 18–22.
5. Akhverdyan Y. R., Zavodovsky B. V., Seewordova L. E., Polyakova Y. V., Simakova E. S., Zborovskaya I. A., Kononov V. E. Adipokines as new laboratory markers in osteoarthritis // Annals Rheumatic Diseases. 2013; 72 (Suppls 3): 702.
6. Hubertsson J., Petersson I. F., Thorstensson C. A., Englund M. Risk of sick leave and disability pension in working-age women and men with knee osteoarthritis // Annals Rheumatic Diseases. 2013; vol. 72: 401–405.
7. Симакова Е. С., Сивордова Л. Е., Полякова Ю. В., Зборовский А. Б., Заводовский Б. В. Клинико-патогенетическое значение дислипидемии в развитии остеоартроза // Современные проблемы науки и образования. 2013; № 2. URL: http://www.science-education.ru/108-88-51.
8. Ревматология. Национальное руководство под ред. Насонова Е. Л., Насоновой В. А. М.: ГЕОТАР-Медиа. 2008: 737.
9. Насонов Е. Л., Каратеев А. Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Русский медицинский журнал. 2006; т. 14. № 25: 1769–1777.
10. Зборовский А. Б., Мозговая Е. Э. Опыт лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (обзор литературы) // Доктор.Ру. 2011. № 7: 49–52.
11. Алексеева Л. И. Новые направления терапии остеоартроза // Фарматека. 2003; № 5: 20–24.
12. Грехов Р. А., Александров А. В., Алехина И. Ю., Зборовский А. Б. Использование показателей качества жизни при восстановительной терапии воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний // Терапевтический архив. 2009; № 12: 51–54.

Л. Е. Сивордова¹, кандидат медицинских наук
Ю. В. Полякова
Е. С. Симакова, кандидат медицинских наук
Б. В. Заводовский, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИ КиЭР РАМН, Волгоград

¹ Контактная информация: seeword@mail.ru