В структуре заболеваемости у детей преобладают острые инфекции верхних дыхательных путей [1]. Латентные и персистирующие формы инфекций у детей остаются малоизученными. Возникновение и развитие персистирующих инфекций нередко обусловлено внутриутробным инфицированием при вертикальной передаче от матери [2, 3]. Атипичность клинических проявлений при внутриутробном заражении плода, низкий уровень информированности врача, трудность, иногда недоступность лабораторного диагноза приводят к поздней диагностике внутриутробных инфекций у детей [4]. Среди сложных проблем внутриутробных инфекций наибольшее значение имеют случаи инфицирования с медленным течением и манифестацией не в периоде новорожденности, а в более старшем возрасте. У большинства детей, умерших в детском возрасте (до 14 лет) от различных причин, фоновым заболеванием является внутриутробная инфекция и связанное с ней иммунодефицитное состояние [5].
Персистирующие и латентные инфекции довольно широко распространены, однако до сих пор их последствия для будущего здоровья детей педиатрами явно недооцениваются. Из вирусных инфекций, способных дать персистенцию на длительный срок жизни ребенка, все чаще выявляются герпесвирусы (HV), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус болезни Эпштейна–Барр (ВЭБ) [3].
Длительное нахождение HV в организме человека становится возможным благодаря сложной стратегии противоборства и ускользания от иммунной системы хозяина. В достижении этого состояния можно выделить один из основных путей стратегии возбудителя — «саботаж» — повреждение механизмов иммунной защиты [6]. Вирус простого герпеса является слабым индуктором интерферона, в связи с чем инактивация вирусной ДНК внутри клеток не наступает и он сохраняется внутри клеток длительное время.
ЦМВ поражает клетки центральной нервной системы (ЦНС), железистой ткани (слюнные железы, поджелудочная железа, слизистая оболочка желудка (СОЖ) и кишечника). При ЦМВ-инфекции происходит характерное увеличение клеток с внутриядерными включениями («совиный глаз»). ЦМВ способен вызывать деструкцию макрофагов, резко подавляет активность клеток-киллеров, угнетает продукцию интерферона, способен длительно персистировать в лейкоцитах, фагоцитах, вызывая иммунодефицитное состояние.
Геном ВЭБ заключен в нуклеокапсид, который покрыт гликопротеидным тегументом gp350, являющимся фактором рецепторного взаимодействия [1]. Проникновение вируса в B-лимфоциты осуществляется через рецептор этих клеток. Манифестация ВЭБ-инфекции в виде инфекционного мононуклеоза может осложняться поражением слизистой желудка, кишечника, печени, ткани почек [7]. Способность ВЭБ к персистенции указывает на то, что вирус обеспечивает ускользание от иммунного надзора при острой инфекции и ее реактивации [8]. Иммунодепрессивное действие ВЭБ приводит к активации вторичной флоры, вовлекая в патологический процесс органы пищеварения и ротоносоглотки [8, 9].
Что касается программ лечения персистирующих латентных форм HV-инфекций у пациентов с формировавшимися соматическими заболеваниями, то на сегодня пока отсутствуют единые лечебные и методические рекомендации по ведению подобных больных.
Целью настоящего исследования было определить особенности клинического течения, динамику лабораторных тестов при персистенции HV в ассоциации с хеликобактериозом у детей с гастродуоденальной патологией. Оценить программы лечения больных с гастропатологией, обусловленной бактериально-вирусным инфицированием слизистой оболочки желудка.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 30 больных хроническим гастродуоденитом в возрасте от 6 до 12 лет. В комплекс исследований были включены анализы клинического минимума — анализ крови, мочи, копрограммы, ультразвуковое исследование (УЗИ) мозга, УЗИ внутренних органов, биохимические тесты (по показаниям), бактериологические посевы на патогенные кишечные инфекции, иммуноферментный анализ (ИФА) на HV, ЦМВ, ВЭБ. Определение типа специфических антител классов IgM и IgG в сыворотке крови к HV проводили непрямым твердофазным иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Вектор Бест», г. Новосибирск. Использовался молекулярно-биологический метод определения HV — полимеразная цепная реакция (ПЦР) с помощью набора реагентов производства «Амили-Сенс» (ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ). В качестве биосубстратов использовалась кровь, секрет из зева, моча. Оценивались показатели общей иммунологической реактивности: коэффициент фагоцитарной защиты (КФЗ) и иммунный лимфомоноцитарный потенциал (ИЛМП).
Результаты
Из специального отбора под наблюдением находилось 30 пациентов, страдающих хроническим гастродуодентом (ХГД), ассоциированным с Н. рylori-инфекцией. Предшествующие 1–2 курса антихеликобактерной терапии не приводили к эрадикации Н. рylori. В анамнезе больных детей формированию гастродуоденального заболевания предшествовали острые респираторные вирусные инфекции (70%), острые энтероколиты (87%), лимфоаденопатии (у 33%), лакунарная ангина (36,6%); неонатальное поражение ЦНС было у 66% детей с ХГД. При первичном обследовании у детей отмечались типичные жалобы, свойственные гастродуодениту: болевой, диспептический и астенический синдромы. В гемограмме у детей с ХГД при поступлении выявлена анемизация (36,6%), лейкопения и нейтропения (60%), лимфомоноцитоз (40%), увеличение скорости оседания эритроцитов (29%), что в совокупности подтверждало наличие воспалительного процесса в организме, протекающего на фоне сниженной иммунореактивности больных детей.
Оценка общей иммунологической реактивности у детей с вирусным инфицированием в ассоциации с хеликобактериозом выявила недостаточную клеточно-фагоцитарную защиту. Коэффициент фагоцитарной защиты оказался у них достоверно сниженным и составил в среднем 0,587 ± 0,04 (при норме 0,946 ± 0,03), р < 0,001. Отклонение величины показателя ИЛМП имело противоположную направленность, она оказалась достоверно повышенной и составила в среднем 1,037 ± 0,075 (при норме 0,827 ± 0,04), p < 0,001. Увеличение показателя ИЛМП у детей с HV-инфекцией еще раз подтверждало лимфотропность вирусных возбудителей. Полученные результаты исследований свидетельствовали о выраженности иммунного дисбаланса как в клеточно-фагоцитарном звене иммунитета, так и в гуморальной защите.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) у детей с ХГД подтвердила диагноз ХГД, поверхностный вариант поражения СОЖ был у 18 детей, эрозивный тип — у 12 больных. Хелпил-тест был положительным (+++ или ++) у всех обследованных детей.
Проведенные ПЦР-исследования у детей с ХГД обнаружили маркеры ДНК ВЭБ в крови у 6 детей, маркеры ДНК вирусов герпеса 1-го типа — у 4 детей. В секрете из зева обнаружение маркеров ДНК вирусов было чаще. Маркеры ДНК ВЭБ были найдены у 15 детей и маркеры ДНК HV — у 12 детей.
При серологическом тестировании методом ИФА у детей наиболее часто обнаруживались положительные титры типоспецифических антител класса IgM и/или IgG к HV. Диагностические титры антител класса IgM и IgG определялись к антигенам ВЭБ (у 7 детей), к антигенам вируса герпеса 1-го типа (у 4 детей). Сочетание положительных титров антител к 2 вирусным антигенам наблюдалось у 19 детей (67%): к антигенам ВЭБ + HV 1-го, 2-го типа — у 11 детей (36,6%), к антигенам HV 1-го, 2-го типа + ЦМВ — у 6 детей (20%) и к антигенам ВЭБ + ЦМВ — у 2 детей (6,6%). Антитела к антигенам ВЭБ обнаруживались у 20 детей (66,6%), из них у 18 детей были антитела класса IgG к раннему антигену ВЭБ и антитела класса IgM к капсидному антигену ВЭБ, что свидетельствовало об активной фазе ВЭБ-инфекции. У 2 пациентов были антитела класса IgG только к нуклеарному (ядерному) антигену ВЭБ, что расценивалось как поздняя стадия инфекции. Определение авидности антител класса IgG к антигенам HV и ЦМВ показало высокую авидность антител класса IgG у пациентов с ЦМВ-инфицированием (87% и более), что свидетельствовало о латентном течении ЦМВ-инфекции, в то время как авидность антител класса IgG к антигенам HV была низкой (30%). Таким образом, серологические пробы позволили подтвердить активную фазу ВЭБ- и HV-инфекции у больных с ХГД. Ассоциация микст-вирусного инфицирования с хеликобактериозом у детей с ХГД обусловила негативные результаты эрадикационной терапии у них. Складывалась необходимость изменения подходов в лечении больных с данной патологией.
Отечественные гастроэнтерологи предлагают проведение противовирусного лечения до назначения эрадикационной терапии [10–12]. У детей с ассоциативными формами поражения СОЖ использовалось две программы лечения.
Первая программа предназначалась для пациентов с поверхностным типом поражения СОЖ, вторая — при эрозивном варианте ХГД (18 и 12 пациентов соответственно). Программы лечения носили этапный характер — на 1-м этапе использовались антивирусные препараты, на 2-м этапе — эрадикационная схема, 3-й этап был восстановительным с назначением пробиотиков, антацидов, иммунокоррекция. На 1-м этапе при активной фазе HV-инфекции назначался Зовиракс (16 детей), при активной фазе ВЭБ-инфекции — валацикловир (Валтрекс).
Зовиракс назначали внутрь при массе тела до 40 кг в дозе 20 мг/кг/сутки на 4 приема, при массе тела > 40 кг — по 200 мг 4–5 раз/сутки, курс 10 дней. Механизм действия препарата основан на том, что он конкурентно взаимодействует с вирусной тимидинкиназой, включается вместо дезоксигуанозина в вирусную ДНК и подавляет репликацию вирусов. Валацикловир применялся в дозе 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10 дней. Валацикловир — это специфический ингибитор ДНК-полимеразы вирусов герпеса. Он блокирует синтез вирусной ДНК и репликацию вирусов. В комплекс к антивирулетикам на 1-м этапе все пациенты получали Кипферон по 1 свече 2 раза в день, курс 10 дней. 15 детей (из 18), леченных Зовираксом, после его отмены получали 5-дневный курс Гепона по 2 мг 2 раза в день. 12 детей, получающих валацикловир, после его отмены лечились Гепоном в той же дозе. Гепон применялся в разведенном виде (на 3 мл физиологического раствора) для орошения зева и приема внутрь. Гепон активирует секреторные иммуноглобулины, уменьшает уровень провоспалительных цитокинов.
2-й этап лечения — назначение эрадикационной терапии Н. рylori. С этой целью применялись две следующие схемы: схема № 1 — омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + амоксициллин (25 мг/кг/сутки) + кларитромицин (15 мг/кг), курс 10 дней. Схема № 2 — Париет (10 мг 1 раз в сутки) + Флемоксин Солютаб (25 мг/кг/сутки) + Макмирор (15 мг/кг/сутки) + Де-Нол (4 мг/кг), курс 10 дней. Схема № 2 предназначалась для пациентов с микст-инфицированием (Н. рylori + HV 1-го, 2-го типа + ВЭБ) и лямблиозной инвазией (8 детей). Все пациенты независимо от применяемой схемы получали пробиотик Аципол по 1 таблетке 2 раза в день, курс 10 дней.
3-й этап восстановительной терапии включал в себя иммунобиокоррекцию и симптоматические средства: пробиотики, антациды и прокинетики (по показаниям). При рецидивах HV-инфекции и ее реактивации к моменту обследования на этапе восстановительной терапии 16 пациентов получили курс Гроприносина (инозин пранобекс). Он обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием. Гроприносин увеличивает продукцию интерлейкинов, стимулирует биохимические процессы в макрофагах, усиливает хемотаксическую активность моноцитов и полиморфно-ядерных клеток. Гроприносин назначался детям внутрь в дозе 50 мг/кг/сутки на 3 приема, прерывистым курсом по 8 дней, 3 цикла с интервалом в приеме 8 дней. Препарат хорошо переносится, так как имеет низкую токсичность.
При активной текущей ВЭБ-инфекции у 14 детей с ХГД на 3-м этапе терапии использовался препарат Реаферон-ЕС-Липинт в дозе 250 тыс. ед. 2 раза в день внутрь в течение 7 дней, затем в половинной дозе от полной терапевтической в течение 3 недель (препарат разводится водой и выпивается через коктейльную трубочку). У 10 детей после курса Реаферона-ЕС-Липинт продолжали выявляться симптомы активности ВЭБ-инфекции, сохранялась умеренная микрополиадения, зернистость слизистой зева, при УЗИ брюшной полости у 4 детей обнаруживались увеличенные лимфоузлы в воротах селезенки, у 6 детей были реактивные изменения в печени. Антивирусная и иммуномодулирующая терапия у них была продолжена Имунориксом. Имунорикс (пидотимод) индуцирует дифференцировку полипотентных клеток в специализированные, обеспечивает так называемый «обучающий» эффект, оказывает антиоксидантное действие. Имунорикс также активирует выработку интерферона гамма. Имунорикс применялся внутрь по 400 мг (1 флакон) 2 раза в сутки в течение 15 дней. У пациентов данной группы этап восстановительного лечения завершался назначением пробиотического комплекса РиоФлора Иммуно по 1 капсуле 1 раз в день в течение 3 недель. Продолжение приема пробиотиков необходимо было для реализации иммуномодулирующего действия и завершения восстановления микробиологического статуса кишечника.
Эффективность лечения больных с ХГД оценивалась при динамическом наблюдении в раннем катамнезе (до 6 месяцев) и позднем катамнезе (1 год). После окончания 1-го и 2-го этапов лечения клиническое состояние детей значительно улучшилось, только у одного больного сохранялась тошнота и непостоянные боли в животе, причиной которых оказался аскаридоз. В копроцитограммах яйца аскарид не обнаруживались, гельминтоз у пациента подтвердился биорезонансным тестированием. Проведенная дегельминтизация привела к исчезновению перечисленных симптомов.
В позднем катамнезе клинические жалобы у детей наблюдались редко и были в основном астенического типа и провоцировались физическими и психическими перегрузками. Алиментарные нарушения диеты не давали диспептических или болевых проявлений.
Контроль эрадикации Н. рylori проводили прибором неинвазивной дыхательной диагностики HelicoSense через 6 недель после окончания эрадикационной терапии. Исследования показали, что максимальной эффективностью (90,9%) обладала схема № 2, минимальной — схема № 1 (80%). Полученные результаты объясняются частой резистентностью к кларитромицину в российской популяции. Следует отметить, что ни у одного больного эрадикационная терапия не была прервана из-за побочных эффектов, но у отдельных детей (16,6%) отмечались тошнота, метеоризм, неустойчивость стула. Проведенные исследования показали, что эффективность эрадикации зависит не только от применяемых препаратов, но и от наличия сопутствующей герпетической инфекции, что приводит к снижению иммунологической реактивности наблюдаемых детей. Показано, что рецидивирующая HV-инфекция является маркером иммунологической несостоятельности и служит показанием для проведения иммунореабилитации [9]. В связи с этим на этапе восстановительной терапии акцент ставился на иммунобиокоррекцию (иммуномодуляторы в сочетании с пробиотическим комплексом средств).
После 3-го этапа терапии проводилось контрольное вирусологическое тестирование. При исследовании методом ПЦР секрета из зева результаты поиска маркеров ДНК вирусов герпеса были негативными. Серологические типоспецифические антитела класса IgM у больных к антигенам HV (HV 1-го, 2-го типа, ВЭБ, ЦМВ) не обнаруживались. Определяемые положительные титры антител класса IgG к антигенам HV 1-го, 2-го типа, ЦМВ были высокоавидные. У 20 детей определялись антитела к нуклеарному антигену ВЭБ (IgG NA < 0,5 ед.), что свидетельствовало о поздней стадии болезни (этот класс антител может сохраняться пожизненно).
Заключение
У больных детей с ХГД при негативных результатах эрадикации Н. рylori необходимо исключить ассоциацию хеликобактериоза с HV. Диагностика ассоциированных форм поражения СОЖ (Н. рylori + HV 1-го, 2-го типа + ВЭБ) должна базироваться на клинических проявлениях болезни, полисиндромности поражения органов и систем, микрополиадении, устойчивости изменений в лейкоцитарной формуле крови и основываться на комплексе лабораторных методов обследования.
У детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта наиболее часто выявляются микст-формы инфекций (Н. рylori + ВЭБ + ЦМВ). Антивирусная и иммунобиокоррекция, назначаемая до использования тройной терапии, повышает эффективность эрадикации Н. рylori. Использование иммуномодулирующих препаратов — Гроприносина, Имунорикса и др. показали высокую эффективность лечения микст-вирусных инфекций, хорошую переносимость, низкую токсичность, отсутствие побочных эффектов. Этапная комплексная терапия больных с ХГД улучшает прогноз течения болезни и качество их жизни.
Литература
- Herrold L. E., Marchini A., Fruehling S., Longnecker R. Glycoprotein 110, the Ebstein-Barr Virus homolog of herpes simplex virus glycoprotein B, is essential for Ebstein-Barr Virus replication in vivo // J. Virol. 1996. Vol. 70. P. 2049–2054.
- Исаков В. А., Архипова Е. И., Исаков Д. В. Герпесвирусные инфекции человека: рук-во для врачей. СПб, 2006. С. 302.
- Иванова В. В., Шилова И. В. с соавт. Новые данные об инфекционном мононуклеозе // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2006. № 6. С. 44–51.
- Рябчук Ф. Н., Александрова В. А. Персистирующие формы герпесвирусной инфекции у детей. СПб, 2012. С. 61.
- Учайкин В. Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии // Педиатрия. 2004. № 4. С. 7–10.
- Лындин А. А. Герпесвирусная инфекция и ее роль в поражении почек // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2010. № 6. С. 69–75.
- Волынец Г. В., Хавкин А. И., Филатов В. П. с соавт. Эпштейн–Барр вирус ассоциированные заболевания верхних отделов органов пищеварения / Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». М., 2004. С. 14–16.
- Cohen Ji. EBV-RARF-1 protein in dispensable for B cell transformation in inhibites LINF Secretion from mononuclear cells // J. Virol. 1999. Vol. 73. P. 7613–7632.
- Бурдина Л. В., Минаева Н. В. Рецидивирующие инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, ее связь с аллергической патологией у дошкольников. СПб, 2007. С. 10, 15.
- Волынец Г. В., Беляев Д. Л., Виноградова Т. В. с соавт. Подходы к лечению аутоиммунного гастрита у детей // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2007. Т. 52. № 6. С. 73–81.
- Гончар Н. В., Думова Н. В. с соавт. Выявление вируса простого герпеса в эпителии слизистой оболочки пищевода у детей с клиническими признаками гастродуоденальной рефлюксной болезни / Сборник научных трудов, посвященных 10-летнему юбилею ГДДЦ. «Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии». СПб, 2001. С. 165–167.
- Новикова В. П. Этиопатогенетические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте. Автореферат дис. … д.м.н. СПб, 2009. С. 33.
Ф. Н. Рябчук, кандидат медицинских наук
В. А. Александрова, доктор медицинских наук, профессор
З. И. Пирогова1, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
1 Контактная информация: zinap2005@list.ru
Abstract. The article presents the results of examination of children with chronic gastroduodenitis with the ineffectiveness they Helicobacter pylori eradication. The search for causes of the negative results of the eradication therapy has allowed to find the answers to these questions. Private antiviral and immunomodulating therapy led to a readjustment of the gastric mucosa from Helicobacter pylori and herpes viruses.
Купить номер с этой статьей в pdf
