Биоаналоги в лечении анемии при хронической болезни почек: потенциальная польза или неоправданный риск?

Последствия иммуногенности к биофармацевтическим ЛС

Во многих случаях наличие антител не приводит к каким-либо биологическим или клиническим последствиям. Но и при применении хорошо зарекомендовавших себя инновационных биофармацевтических средств извест­ны случаи биологических и клинических последствий иммуногенности. Наиболее распространен биологический эффект потери эффективности препарата, который описан для ИФНα-2.

Утраченную эффективность можно восстановить, увеличив дозу, что и было сделано в случае лечения фактором VIII больных с гемофилией А. Клинические последствия могут проявляться как общая реакция со стороны иммунной системы — анафилаксия, аллергические реакции или сывороточная болезнь. Раньше такие реакции были достаточно распространены, но со временем стали более редкими по мере появления хорошо очищенных продуктов и внедрения более строгих правил в производстве патентованных биофармацевтических препаратов.

Наиболее серьезные осложнения возникают при нейтрализации природного белка с высокой биологической активностью. Такие последствия были описаны в случае мегакариоцитарного фактора роста (MDGF), когда нейтрализация антителами к биофармацевтическому препарату эндогенного тромбопоэтина вызвала тяжелую форму тромбоцитопении.

Резкое увеличение числа случаев истинной эритроцитарной аплазии (PRCA), вызванной антителами, за пределами США в период с 2000 по 2002 г. указывает на то, что незначительные изменения формы выпуска хорошо зарекомендовавшего себя инновационного препарата, применявшегося в течение многих лет, приводит к значительным клиническим последствиям [5]. Случаи PRCA ассоциировались с нарушением иммунной толерантности к эритропоэтину, что привело к нейтрализации образующимися антителами не только рекомбинантного белка, но и эритропоэтина пациента.

Резкое увеличение заболеваемости наблюдалось в основном при подкожном введении эпоэтина α (торговое название Eprex/Erypo) и совпало с заменой человеческого сывороточного альбумина в качестве стабилизатора на глицин и полисорбат в 1998 г. После отмены его подкожного введения заболеваемость PRCA существенно снизилась.

Для объяснения резкого роста заболеваемости PRCA был предложен ряд механизмов. По-видимому, основную роль в этом сыграла модификация формы препарата. Исследовалось также возможное влияние материала поршня шприца [5], однако полученные результаты оказались противоречивы. Это направление отрабатывалось благодаря наблюдению, что частота случаев заболевания PRCA была ниже среди пациентов, которым ЭПО вводился подкожно из шприцев с порш­нями, имевшими тефлоновое покрытие. Сейчас изучается роль мицелл (полисорбат 80 + ЭПО). Вероятно, усиление иммуногенности данного продукта объясняется условиями его хранения, использования и назначения.

Без сомнения, уменьшение числа случаев PRCA к 2003 г. было связано с несколькими факторами. В ситуации с PRCA важными представляются два аспекта: качество и безопасность биофармацевтических и аналогичных биологических ЛС. Несмотря на то, что инновационный продукт использовался уже в течение многих лет, прошло немало времени, прежде чем удалось установить взаимосвязь между относительно небольшими модификациями его формы выпуска и резким увеличением числа случаев PRCA.

В отношении аналогичных биологических продуктов картина кажется еще более запутанной. Даже в том случае, когда аналогичные биологические ЛС произведены из одного и того же генетического материала, теми же методами, имеют ту же форму и упаковку, что и инновационный продукт, не может быть абсолютной уверенности в том, что они соответствуют референсному продукту. Биологический анализ вариантов ЭPO, произведенных в Индии, странах Азии и Южной Америки, показал их расхождение с исходным препаратом рчЭПО, хотя все производители заявляли о заменяемости и биоэквивалентности препаратов.

Анализ биоаналогов ЛС

Содержание. Разница в молекулярной массе аналогичных молекул может служить указанием на возможное изменение структуры и, соответственно, изменение активности продукта и другие неизвестные последствия. В то время как полученные химическим синтезом сложные вещества (до 1000 Да) могут быть оценены с точностью до 1/100 Да, молекулярная масса биофармацевтических средств (до 145000 Да) вследствие гетерогенности производственного процесса и полученных продуктов может различаться на 1000 Да. Для оценки таких свойств, как количество, молекулярная масса или распределение биологических молекул применяются такие методы анализа, как ELISAs (иммуносорбентный анализ с ферментной меткой) и хроматография. Однако эти виды анализа являются несколько ограниченными: для их проведения требуется достаточное количество (не всегда доступное) референтного материала высокого качества, а сами методы анализа зачастую не могут обеспечить полной характеристики сложных белков. Кроме того, непросто установить клиническую значимость полученных результатов. Следовательно, все выявленные различия следует интерпретировать как потенциальные факторы риска для безопасности лечения.

Биологическая активность. Даже при совпадении массы и плотности молекул аналогичного и референсного БЛС они могут существенно различаться по действию (активности и эффективности). Проверка 12 партий эпоэтина от пяти производителей показала, что их эффективность, по сравнению с указанной на этикетке, составляла от 80 до 125%. Различной эффективностью обладают даже образцы продукта, полученные от одного производителя. Наиболее надежными для сравнения биологической активности продуктов остаются методы in vivo [9].

Физико-химическая целостность. На действенность биопрепарата могут также влиять степень гликозилирования активной субстанции и возможные примеси — скопления молекул и результаты их деградации. Для установления чистоты продукта применяются разнообразные методы, в частности: SDS-PAGE (электрофорез в полиакриламидном геле), RP-HPLC (высокоэффективная жидкостная хроматография с обратной фазой), масс-спектро­скопия или углеводный анализ (применяется для всех гликопротеинов). Ограниченность этих методов объясняется потребностью в достаточно больших количествах образцов, при этом их обработка и подготовка для анализа требует большого труда. Несмотря на указанные ограничивающие факторы, эти методы сыграли свою роль в установлении различий по физико-химической целостности и степени гликозилирования аналогов БЛС.

Все изложенные факты говорят о том, как трудно создать новый «биоаналог» и поддерживать его производство в соответствии с принятыми нормами.

Стабильность продукта, как правило, в первую очередь зависит от условий его хранения, которые должны быть строго определены в зависимости от характеристик продукта. Кроме того, при недостаточном контроле за процессом производства могут различаться скорость и условия распада (деградации) биофармацевтических средств от одного и того же производителя. Стабильность молекулы и ее распад изучают, помещая молекулу в среду с повышенной температурой. Если после электрофореза в геле в нестабильном продукте обнаруживаются не связанные с основной цепочкой полосы, это указывает на высокую вероятность образования соединений. Сниженная, по сравнению с референсным продуктом, стабильность ЛС может объясняться нестабильностью его формы или активной субстанции.

Форма выпуска биофармацевтического средства не менее важна, чем его активный ингредиент. Как правило, для стабилизации белковых препаратов используются добавки, например человеческий сывороточный альбумин, эфиры полиоксиэтиленовой жирной кислоты (полисорбат), глицин, аминокислоты, хлорид кальция и мочевина. Однако добавки способны влиять на профиль безопасности препарата. Результаты начального анализа активной субстанции аналога БЛС могут указывать на допустимое сходство с референсным БЛС, но в окончательной форме выпуска могут быть установлены факторы риска. По спектрам поглощения различных форм аналогичных БЛС можно выявить различия между ними и идентифицировать химические вещества и примеси, которые могли попасть в окончательную форму. Именно такие посторонние включения или форма включающих эпоэтин мицелл с высоким содержанием полисорбата 80, а также другие обстоятельства послужили причиной увеличения числа случаев истинной эритроцитарной аплазии (PRCA) после изменения формы препарата Eprex [5].

Анализ иммуногенных реакций. Наиболее важным вопросом по безопасности аналогичных биологических продуктов является их иммуногенность. До официальной регистрации должны быть проведены сравнительные исследования различных партий продуктов между собой и с разрешенным референсным БЛС. При этом чувствительность и специфичность анализов, применяемых для проверки иммунного ответа, могут оказаться недостаточными для того, чтобы предсказать редкие случаи иммуногенной реакции. Кроме того, при отсутствии стандартизованных и валидированных методов и способов представления данных задача сравнения титров антител из разных лабораторий становится трудновыполнимой.

Традиционные экспериментальные модели могут оказаться полезными для изучения иммуногенности различных форм человеческих рекомбинантных белков, тогда как после применения методов генной инженерии, с помощью трансгенных моделей на животных, обладающих иммунной толерантностью к человеческим белкам, можно было бы получать информацию для изучения нарушений иммунной толерантности. Пока стандартизованные «животные» модели недоступны. По этой причине их предсказательная сила относительно иммуногенности продуктов является все еще достаточно ограниченной, а задача сравнения результатов, полученных в разных лабораториях, практически невыполнима. Подобные модели могут применяться во время разработки продукта, с их помощью могут определяться условия хранения и использования аналогичных биологических ЛС.

Радиоиммунопреципитация (RIPA) — это чувствительный способ тестирования, позволяющий определить высокое аффинное число антител. Однако необходимость использования радиоактивных материалов и создания трудоемких протоколов делает этот способ неподходящим для крупномасштабного скрининга. Кроме того, с помощью этого метода невозможно распознать все изотипы антител с равной чувствительностью — в основном выявляются антитела класса иммуноглобулина G.

Мнения о целесообразности применения метода ELISA для тестирования сыворотки на иммуногенность расходятся. Недавно для скрининга новых продуктов был утвержден двойной антигенный метод ELISA. Данный тест является эффективным и чувствительным методом и способен распознавать все изотипы антител. Кроме того, он хорошо коррелирует с RIPA. Поскольку само по себе наличие антител не указывает на отрицательные клинические исходы, необходимо также установить их нейтрализующее действие.

Недавно валидирован метод биопроб ЭПО, показавший его умеренную чувст­вительность. Как и RIPA, при высоких концентрациях ЭПО этот анализ дает ложноотрицательные результаты; по данной причине для его проведения требуется достаточный объем тестируемых образцов сыворотки. Для получения неклинических характеристик аналогов БЛС необходимо пользоваться наиболее совершенными из имеющихся методов. В силу своей ограниченности указанные тесты могут лишь дополнять клинические исследования, но не должны их замещать. При проведении аналитических тестов или клинических исследований до официальной регистрации препарата иногда не удается предсказать редкие случаи тяжелых нежелательных явлений с продолжительным инкубационным периодом. Потому после выдачи такого разрешения должен осуществляться фармконтроль, что поможет снизить риск нежелательных явлений, таких как иммуногенность [9].

Фармконтроль. Фармконтроль предполагает обнаружение, оценку, изучение и предотвращение нежелательных явлений после появления продукта на рынке. Тщательный фармконтроль за препаратом после получения разрешения на его маркетинг является добровольным мероприятием; однако осуществление фармконтроля служит интересам производителя аналогов БЛС, так как обеспечивает долгосрочные гарантии относительно его качества, безопасности и эффективности. Согласно руководству EMEA, разработанный план фармконтроля должен быть представлен в регуляторные органы вместе с пакетом данных во время утверждения биоаналога [11]. Применение фармконтроля, тем не менее, не позволило быстро среагировать на увеличение числа случаев PRCA. Это ставит под сомнение пригодность существующей системы для продолжительной постмаркетинговой оценки аналогичных биологических препаратов. Кроме того, для установления связи между возникновением этого редкого заболевания и применяемым способом лечения должно быть достаточно всего нескольких случаев. Предсказательные модели, которые применяются в подобных ситуациях, весьма различаются по точности. Чтобы в дальнейшем использовать эти модели как критерии для принятия решения, их необходимо усовершен­ствовать.

Основой для официальной регистрации может являться подробный профиль препарата-биоаналога. Данные по безопасности должны дополняться детальными протоколами из баз данных клиник и результатами регулярных тестов. Необходимо разработать целост­ную программу с допуском риска, компонентами которой будут проведение сравнительных исследований биоаналога до и после официальной регистрации и тщательный фармконтроль. Для обеспечения тождественности различных партий продукта должен осуществляться тщательный мониторинг за процессом производства. В случае обнаружения отличий в произведенном биоаналоге могут потребоваться дополнительные исследования, в том числе обеспечивающие клинические доказательства неизменности его профиля безопасности и эффективности. Важно также определить, кто, когда, что и как должен делать. Такая стратегия должна, в частности, применяться в той части программы, где речь идет о возможном риске: необходимы гарантии того, что в случае увеличения числа заболеваний среди пациентов и подозрении на связь ситуации с применением биоаналога реакция регуляторных органов последует незамедлительно [9, 11].

Выводы

Грядущее массовое появление на рынке аналогичных БЛС ведет к изменениям всей индустрии биотехнологии и медицины. Накопленный в отношении патентованных БЛС опыт диктует необходимость усиления контроля над процессами производства рекомбинантных белков. Такие белки имеют значительно более сложные молекулы, чем традиционные препараты, полученные химическим синтезом. Производство рекомбинантных белков предполагает чрезвычайно сложные процессы, в конечном итоге определяющие свойства изготовленного ЛС. Различия в процессах производства неизменно приводят к различиям биопрепаратов, которые могут обладать разным профилем клинической эффективности и безопасности; при этом такие различия не всегда удается охарактеризовать с помощью доступных аналитических методов. Процесс производства аналогов БЛС должен подвергаться все­стороннему контролю.

Для надежного тестирования биоаналогов в будущем необходимы стандартизация и валидация всех видов анализа и способов представления данных. Однако всесторонние данные, свидетельствующие о качестве биоаналога, могут быть получены только в результате пререгистрационных клинических исследований и осуществления плана по фармконтролю после регистрации ЛС.

Таким образом, сегодня назрела насущная необходимость внесения изменений в действующее законодательство. В первоочередном порядке следует ввести понятия «биофармацевтические лекарственные средства (БЛС)» и «биоаналоги» (аналоги БЛС) в Федеральный закон «О лекарственных средствах». Необходимо, чтобы регуляторные и надзорные органы РФ еще до официальной регистрации препарата требовали от производителей представить результаты как минимум двух клинических исследований, подтверждающих эффективность и без­опасность аналогов БЛС. После регистрации биоаналогов, как и любых БЛС, целесообразно осуществлять длительный мониторинг неблагоприятных явлений и проводить экспертную оценку их возможной связи с применяемым ЛС.

Литература

1. Белоусов Д. Ю. Биоаналоги — насколько они подобны? Сайт Российского общества клинических исследователей, г. Москва. Интернет-ссылка: http://cra-club.ru/content/view/414/11/
2. Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах», с изменениями, внесенными: Федеральным законом от 2 января 2000 г. № 5-ФЗ (Российская газета. № 4. 06.01.2000); Федеральным законом от 30 декабря 2001 г. № 196-ФЗ (Российская газета. № 256, 31.12.2001); Федеральным законом от 10 января 2003 г. № 15-ФЗ (Российская газета. № 5, 15.01.2003); Федеральным законом от 30 июня 2003 г. № 86-ФЗ (Российская газета. № 126, 01.07.2003) (вступил в силу с 1 июля 2003 г.); Федеральным законом от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ (Российская газета. № 188, 1.08.2004); Федеральным законом от 16 октября 2006 г. № 160-ФЗ (Российская газета. № 233, 18.10.2006).
3. Пересмотренные Европейские рекомендации по оптимальной практике лечения анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. REBPG for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure (пер. с англ.) // Анемия, 2005. № 3. С. 1–60.
4. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек // Анемия, 2006. № 3. С. 3–19.
5. Boven K., Knight J., Bader F. et al. Epoetin-associated pure red cell aplasia in patients with chronic kidney disease: solving the mystery // Nephrol. Dial. Transplant., 2005; 20(3): 33–40.
6. Jelkmann W. Recombinant EPO production–points the nephrologist should know // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2007; 22(10): 2749–2753.
7. Kessler M., Goldsmith D., Schellekens H. Immunogenicity of biopharmaceuticals // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2006; 21(5): 9–12.
8. Kuhlmann M., Covic A. The protein science of biosimilars // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2006; 21(5): 4–8.
9. Locatelli1 F., Roger S. Comparative testing and pharmacovigilance of biosimilars // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2006; 21(5): 13–16.
10. NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines for anemia of chronic kidney disease: update 2000. New-York, 2001, by the National Kidney Foundation, Inc.
11. Wiecek A., Ashraf M. European regulatory guidelines for biosimilars // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2006; 21(5): 17–20.

Ю. В. Шило, кандидат медицинских наук
Центр диализа при ГКБ № 20, Москва

(Продолжение. Начало см. в № 9)