Популярная в повседневной клинической практике аббревиатура ОРЗ (острые респираторные заболевания) объединяет большую этиологически разнородную группу инфекционных болезней, протекающих с поражением верхних дыхательных путей, а также трахеи, бронхов и имеющих определенное сходство патогенетических механизмов и клинической симптоматики.
Особенностью распространенности ОРЗ является высокая частота данной патологии в детском возрасте. Кроме этого, у детей значительно чаще регистрируются тяжелое и осложненное течение ОРЗ.
В абсолютном большинстве случаев ОРЗ обусловлены вирусной инфекцией. Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОРЗ являются условно-патогенные микробы, отличающиеся тропностью к респираторному эпителию (Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarralis, Str. pyogenes, Staphylococcus aureus) [2].
Наиболее частыми нозологическими формами, ассоциированными с ОРЗ, являются воспалительные изменения в околоносовых пазухах и среднем ухе. Острые риносинуситы регистрируются у 5–10% больных ОРЗ, отличаются склонностью к рецидивам, в 10–15% случаев принимают хроническое течение [2].
Другим заболеванием, доминирующим в структуре современной патологии детского возраста и патогенетически связанным с ОРЗ, является острый средний отит. Среди детей, болеющих острой респираторно-вирусной инфекцией (ОРВИ), средний отит регистрируется в 19–20% случаев [9]. Примерно у 12% больных острым средним отитом, возникшим после ОРВИ, развивается нейросенсорная тугоухость [12].
Типичными возбудителями внебольничного острого синусита и острого среднего отита являются Str. pneumoniae и H. Influenzae (50 и 20–30% соответственно [16, 17, 18]).
Отмечается высокая частота (59%) обнаружения вирусов в носоглотке больных острым воспалением среднего уха [19, 20].
Длительное торпидное течение риносинусита у детей грудного возраста может быть вызвано и атипичной микрофлорой — хламидиями, микоплазмой [21].
Значение внутриклеточных патогенов связано с возрастающей ролью этих возбудителей в этиологии острых фарингитов и тонзиллитов (тонзиллофарингитов), имеющих вирусное происхождение. Микоплазменную и/или хламидийную инфекцию следует предполагать у длительно кашляющих детей с персистирующим аденоидитом, тонзиллофарингитом, продолжительным шейным лимфаденитом. Частота обнаружения Mycoplasma рneumoniae и Clamidia pneumoniae у детей с острым тонзиллофарингитом в 2 раза превышает высеваемость β-гемолитического стрептококка группы А (10% и 4–5% соответственно) [22, 23, 24].
Методы лечения и профилактики ОРЗ — предмет интенсивного изучения и активных дискуссий на протяжении многих лет, особенно это касается антибактериальной терапии. Согласно современным рекомендациям, антибиотикотерапия не показана при ОРЗ, сопровождающихся отчетливыми проявлениями назофарингита, тонзиллита, рентгенологическими симптомами синусита на протяжении первых 10–14 дней заболевания [25]. Обращается внимание на очень высокую вероятность спонтанного выздоровления при остром среднем отите, вызванном M. catarrhalis (50–75% случаев) и H. influenzae (до 50% случаев) [26].
Похожие зависимости отмечаются и в отношении острого синусита у детей, показатель самостоятельного выздоровления при котором на 14-й день заболевания у получавших плацебо (79%) практически не отличался от аналогичного индекса в группе больных, принимавших антибиотики — амоксициллин (79%), амоксициллин/клавуланат (81%) [27].
Однако приведенные данные не позволяют однозначно решить вопрос о целесообразности назначения антибиотиков при этой патологии и свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований. Это, в частности, подтверждается существенно более низкими показателями спонтанного выздоровления при остром среднем отите, вызванном Str. pneumoniae, составляющими около 20% [28]. Кроме того, результаты метаанализа 33 исследований у 5400 детей показали, что без назначения антибиотиков выздоровление наступило в 81% случаев, а при активной антибиотикотерапии этот показатель достиг 95%. Отмечается и меньшая частота персистенции экссудации в среднем ухе у детей после двухнедельного курса антибиотикотерапии (47% случаев) по сравнению с плацебо (63% случаев) [27].
Нельзя не отметить и существенное влияние антибиотикотерапии острого среднего отита на вероятность развития осложнений у детей: в странах с более частым назначением антибиотиков (более 90% больных острым средним отитом) частота возникновения мастоидита составляла 1,2–2,0 на 100 000 больных, при ограниченном использовании антибактериальных препаратов (у 31% больных острым средним отитом) этот показатель достигал 3,8 на 100 000 обследованных [28].
Аналогичные зависимости прослеживаются и в отношении острых и хронических риносинуситов, которые в 6,6–12,4% случаев являются причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений. При этом орбитальные осложнения вследствие острого синусита возникают в 2 раза чаще, чем на фоне хронического синусита. Особого внимания заслуживает тот факт, что более чем у трети (38,5%) больных клинические проявления орбитального/внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней после появления первых признаков ОРЗ [29].
Перечисленные обстоятельства создают реальные трудности в определении больных острым риносинуситом, острым средним отитом с высокой вероятностью спонтанного выздоровления. Очевидно, что при принятии решения о назначении антибиотиков и уточнении сроков начала антибактериальной терапии в первую очередь следует учитывать особенности клинических проявлений заболевания. В этом плане важно подчеркнуть актуальность специального оториноларингологического обследования, поскольку компетентная оценка эндоскопических изменений, своевременное проведение необходимых функциональных и рентгенологических исследований позволяет определить тенденции, стадию развития, распространенность, характер патологических изменений в ЛОР-органах, оценить риск развития риносинусогенных, отогенных осложнений.
С учетом ограниченной ценности этиологической диагностики острого синусита, отита при ОРЗ выбор антибиотика осуществляется, как правило, эмпирически. Увеличивающаяся частота встречаемости Str. pneumoniae, устойчивых к пенициллину, и β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae ограничивает эффективность традиционно назначаемых в этих случаях антибиотиков первого ряда. С учетом этих обстоятельств возрастающее внимание при выборе антибактериальных препаратов для лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух и среднего уха в последние годы уделяется современным макролидам, в частности азитромицину, который демонстрирует активность в отношении большинства наиболее вероятных возбудителей инфекций ЛОР-органов (Str. рneumoniae, Str. pyogenes, M. catarrhalis). В отличие от других макролидов, он также проявляет клинически значимую активность в отношении Н. influence — одного из основных возбудителей острого среднего отита и острого бактериального синусита [30].
При этом учитывается высокий профиль безопасности азитромицина, растущая этиологическая роль внутриклеточных возбудителей, а также увеличение случаев непереносимости ингибиторозащищенных пенициллинов. Свойством современных макролидов, в особенности азитромицина, определяющим целесообразность их использования при остром синусите, остром среднем отите, является формирование высоких концентраций препарата в тканях и клетках (фагоцитах), превышающих его содержание в крови. Например, концентрация азитромицина в тканях среднего уха в 1,5–3 раза, а в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи — в 6–7 раз выше, чем в плазме [32]. Кроме этого, макролидам присущ постантибиотический эффект, характеризующийся отсутствием роста бактерий несмотря на выведение антибиотика из организма [33]. Период полувыведения азитромицина из тканей миндалин и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи достигает 3–5 сут.
Клинические наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности азитромицина при остром тонзиллофарингите и обострении хронического тонзиллита, остром отите, риносинусите [31, 32, 33, 34]. Показано, например, что клинический ответ на применение азитромицина при остром среднем отите сопоставим с результативностью амоксициллина (86 и 88%, соответственно) [35]. Подчеркивается тот факт, что макролиды способны накапливаться в лимфаденоидной ткани, в связи с чем их целесообразно применять в случаях одновременного аденоидита или обострения хронического тонзиллита.
Наконец, одним из важных условий, определяющих эффективность антибактериальной терапии, является выполнение пациентом программы лечения, в значительной степени зависящее от кратности и курсовой длительности приема препарата. В этом плане перспективы использования азитромицина определяются возможностью его однократного в течение суток применения на протяжении 3–5 дней.
Обобщая приведенные данные, необходимо подчеркнуть: назначение антибиотиков при остром риносинусите, остром среднем отите, ассоциированными с ОРЗ, положительно сказывается на течении заболевания и снижает вероятность развития осложнений. При решении вопроса о применении антибиотиков у пациентов с клиническими проявлениями риносинусита, отита следует учитывать не только общие проявления заболевания, но и результаты специального оториноларингологического обследования. Что касается выбора антибактериальных препаратов, то необходимо принимать во внимание известные преимущества азитромицина, отличающегося хорошим накоплением и длительным сохранением эффективных концентраций препарата в очаге воспаления, активностью в отношении этиологически значимых, в том числе внутриклеточных, возбудителей наиболее распространенных заболеваний верхних дыхательных путей и возможностью использования коротких курсов лечения.
Одним из наиболее частых и важных симптомов с точки зрения оценки тяжести состояния больного при ОРЗ является лихорадка — защитно-приспособительная реакция, возникающая в ответ на воздействие разнообразных патогенов. В основе патогенеза лихорадки лежат метаболические, иммунные и эндокринные сдвиги, изменения сосудистого тонуса и режимов микроциркуляции и другие механизмы, инициируемые провоспалительными медиаторами, в первую очередь интерлейкином-1, который участвует в активации центра терморегуляции в гипоталамусе [37].
Повышение температуры тела в интервале 37–39 °С характерно для большинства эпизодов ОРЗ и, как правило, не сопровождается выраженным нарушением функционального состояния организма у детей старше 3 мес без сопутствующей патологии. Более того, такое лихорадочное состояние сопровождается увеличением экспрессии γ-интерферона, фактора некроза опухоли, стимуляцией образования иммуноглобулина (Jg) G и других компонентов, обеспечивающих антиинфекционную устойчивость [38]. В связи с этим жаропонижающие средства при температуре тела не выше 39,5 °С у ранее здоровых детей применять не рекомендуется [39].
Согласно существующим рекомендациям, антипиретики назначаются детям старше 3 мес с неотягощенным анамнезом при температуре тела выше 39 °С и/или при миалгии, цефалгии. При наличии риска развития осложнений на фоне лихорадочного состояния (фебрильные судороги в анамнезе, заболевания центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, метаболические нарушения и др.), а также у детей первых 3 мес жизни жаропонижающие средства применяются при температуре 38–38,5 °С [39].
Выраженным жаропонижающим действием обладает ибупрофен, эффективность которого выше, чем у парацетамола и ацетилсалициловой кислоты [40]. Результаты сравнительного двойного слепого рандомизированного исследования демонстрируют близкие показатели частоты неблагоприятных эффектов при применении ибупрофена и парацетамола (8–9%) [41]. Было показано, что применение ибупрофена не сопровождается риском провокации бронхоспазма, что свидетельствует об относительной безопасности этого препарата и целесообразности его использования для симптоматической терапии при ОРЗ.
Кроме жаропонижающего действия ибупрофен обладает анальгезирующим и противовоспалительным эффектом, обусловленным блокированием циклооксигеназы не только в очаге воспаления, но и в центральной нервной системе. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о значении ибупрофена в комплексной терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов [37]. Подчеркивается, что рациональное использование антипиретиков/анальгетиков способствует купированию основных симптомов заболевания и более быстрому выздоровлению.
Важно отметить, что температура тела (наряду с болью и другими признаками) является одним из квалификационных признаков при определении тяжести клинического течения ассоциированных с ОРЗ заболеваний, в первую очередь острого среднего отита, острого риносинусита, формирования ото- и риносинусогенных осложнений. В связи с этим необходимо избегать длительного («курсового») применения антипиретиков/анальгетиков, на фоне которого может изменяться интенсивность симптоматики воспалительных изменений в околоносовых пазухах, среднем ухе, возрастает вероятность неадекватной оценки эффективности проводимой антибиотикотерапии.
Учитывая высокую частоту воспалительных заболеваний околоносовых пазух и среднего уха у детей при ОРЗ и высокий риск гнойно-септических осложнений при этих заболеваниях, для уточнения происхождения фебрильной лихорадки необходимо специальное оториноларингологическое обследование таких пациентов.
Перспективным направлением снижения распространенности ОРЗ и связанных с ними заболеваний ЛОР-органов является коррекция иммунного ответа [41]. Актуальность вопросов иммунопрофилактики инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей во многом обусловлена прогрессирующим ростом резистентности важнейших возбудителей патологии ЛОР-органов к широко применяемым и относительно новым антибиотикам, возрастающей этиологической ролью условно-патогенной микрофлоры, увеличением числа детей с аллергическими заболеваниями и высокой вероятностью развития нежелательных реакций на применяемые антибактериальные, жаропонижающие, болеутоляющие и другие препараты.
Одним из способов, повышающих эффективность лечения и профилактики воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, является применение топического иммуностимулирующего препарата бактериального происхождения Имудон, представляющего собой поливалентный антигенный комплекс, содержащий очищенные лизаты важнейших возбудителей заболеваний глотки. Отмечается хорошая переносимость препарата, выраженное положительное влияние Имудона на систему местной специфической и неспецифической защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей, в частности его способность в короткие сроки увеличивать уровень lgA и лизоцима в секрете ротоглотки [43, 44]. Кроме этого, под влиянием Имудона активизируется фагоцитоз, возрастает количество иммунокомпетентных клеток, повышается содержание интерферона в слюне.
Как показали наблюдения, на фоне применения Имудона исчезают клинические проявления дисбиоза ротоглотки у часто болеющих детей. Имудон почти в 3 раза снижает заболеваемость ОРЗ в этой группе обследованных [45]. Поэтому его можно рекомендовать как средство экстренной профилактики в детских коллективах, где отмечается высокая заболеваемость тонзиллофарингитами и другими ОРЗ, когда уровень специфической местной защиты наиболее низок.
В заключение необходимо отметить, что повышение эффективности лечения и профилактики ОРЗ и их осложнений связано с рациональным сочетанием этиотропной, патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии, позволяющей контролировать течение патологического процесса.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. В. Носуля, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва
